賈本濤 董天菊▲ 劉 穎 黎張雙子 喬國瑾 羅尚榮 董 燕 龍 瑤 余麗紅

1.貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學科，貴州貴陽 550004；2.貴州醫(yī)科大學護理學院，貴州貴陽 550004

重癥肺炎臨床常見多發(fā)，咳嗽、呼吸困難、循環(huán)障礙是其常見臨床表現(xiàn)[1]。據(jù)報道[2]，重癥肺炎患者在機械通氣后往往會發(fā)生肺不張，其占比高達87%，而在伴有肺不張、肺實變后，患者肺部通氣量會逐漸減少，從而影響機體通氣血流量比，導(dǎo)致氧合減少，并延長機械通氣時間。也有研究顯示[3]，快速篩查呼吸困難原因并制訂合理且有效的醫(yī)療護理干預(yù)措施將有助于患者臨床結(jié)果的改善。重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）是救治重癥肺炎患者的重要場所，能夠為患者提供全方位的監(jiān)護和生命支持技術(shù)，密切監(jiān)測患者生命體征和病情變化是護士首要職責。就重癥肺炎患者而言，既往臨床護士多通過痰液特征、聽診、胸部X線等對患者肺部狀況進行監(jiān)測，但上述方式在診斷胸腔積液、肺實變等肺部疾病方面存在敏感性較低的現(xiàn)象，無法準確反映患者肺部狀況[4]。超聲是一種無創(chuàng)、可重復(fù)的床邊檢查技術(shù)，可在床邊使用，為操作員和患者提供實時反饋，對肺部疾病如肺氣腫、肺間質(zhì)綜合征、肺不張等診斷價值較高，且該技術(shù)是一種可靠且易于學習的成像工具，通過短期課程培訓，即使是缺乏超聲相關(guān)經(jīng)驗的護理人員也可以應(yīng)用肺部超聲對重癥肺炎病情進行準確評估，這也意味著護理人員可以在干預(yù)期間進行實時監(jiān)測，并根據(jù)其結(jié)果采取適當?shù)淖o理干預(yù)措施[5]。近年來，超聲技術(shù)雖然發(fā)展迅速，在護理領(lǐng)域的應(yīng)用也并不少見，但其在呼吸系統(tǒng)和肺部疾病的評估診斷中的應(yīng)用卻較為罕見，也較少有研究報道ICU護士在肺部超聲評估中的檢出準確性。如果將肺部超聲技術(shù)與ICU護理相結(jié)合，或許能夠更加準確地評估既往肉眼無法觀察到的病理指標，能夠根據(jù)超聲結(jié)果對重癥肺炎進行早期預(yù)警，并對患者實施更加具有針對性的護理及治療，以改善患者預(yù)后。鑒于此，本研究探討ICU護士應(yīng)用超聲技術(shù)對重癥肺炎患者進行肺部評估的可行性和價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年9月至2023年3月貴州醫(yī)科大學附屬醫(yī)院（本院）的20名 ICU護士為研究對象，按照重癥肺炎肺部超聲技術(shù)培訓的實施時間為節(jié)點，分為培訓前和培訓后。其中男2名，女18名；年齡30～51歲，平均（40.24±3.45）歲；從事ICU護理工作年限5～12年，平均（9.42±1.13）年；學歷：大專1名，本科19名；職稱：護師8名，主管護師12名；體重指數(shù)（body mass index，BMI）19～22 kg/m2，平均（20.67±1.21）kg/m2。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①臨床ICU護士，且工作年限≥3年；②具備一定的護理超聲知識；③護師及以上職稱；④知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①因病假、產(chǎn)假等不在崗者；②非本單位護士；③妊娠期女性。

1.2 方法

培訓前采用集中理論授課方式。由護士長及接受肺部超聲專業(yè)學習的護士共同列出教學計劃，系統(tǒng)性講解理論培訓各知識點，并詳細說明超聲知識重難點和疑點，每周1次，每次40 min，現(xiàn)場問答5 min，共10周。

培訓后進行專業(yè)肺部超聲培訓，為期10周。（1）培訓班。①成員：1名護士長成員1名專門培訓過ICU超聲知識并擔任全國超聲培訓師的資深老師及2名重癥主治醫(yī)師。②分工：護士長負責護士選拔及培訓考核落實；資深老師負責對護理人員進行嚴格的肺部超聲知識培訓；重癥主治醫(yī)師選擇已完成CT檢查的患者作為模型病例，構(gòu)建肺部三維立體虛擬解剖模型，并負責建模病例肺部超聲圖像獲取及培訓。③由護士長創(chuàng)建學習群，并擔任群主，其他成員擔任管理員，邀請20名護士加入；之后采用隨機數(shù)表法將20名護士分為2組，每組各10名，組長采用輪換制（每課時完成后測評，成績較好者擔任小組組長），每組可自由建立微信群，自行討論學習。（2）培訓內(nèi)容。①理論課程：共10學時（每周六，1學時為45 min），包括超聲基礎(chǔ)知識（超聲物理原理、常用掃描模式、設(shè)備調(diào)整）、肺部超聲基礎(chǔ)知識（肺部超聲篩查、超聲評估方案、肺部超聲征象、臨床案例分享）以及肺部超聲指導(dǎo)臨床護理實踐。②操作技能課程：共設(shè)10學時（每周日），主管講解2學時，護士操作實習8學時，包括超聲相關(guān)操作按鈕功能介紹、肺部超聲圖像采集方法、圖像解釋、超聲圖像優(yōu)化存儲及設(shè)備消毒。（3）培訓方式及要求。由培訓老師提前2 d將自身所整理的科內(nèi)重癥肺炎患者超聲PPT幻燈片及視頻發(fā)布到群內(nèi)，讓護士對其超聲理論知識進行預(yù)習，并查閱相關(guān)文獻分別進行小組討論；之后在課程開始前小組組長組織組員根據(jù)其學習成果進行匯報，再由培訓老師進行內(nèi)容講解，護士可在此期間進行查漏補缺，以便更加深入地了解其相關(guān)內(nèi)容，強化理論知識；每次理論知識完成后進行一次測評，直至所有理論課程完成后再進行一次總測評，然后再進行操作技能課程的開展，在課程開展期間若涉及理論課程內(nèi)容可進行小組提問討論，以加深知識印象；操作技能課程采用工作坊形式，即先由培訓老師講解演示，之后選取典型案例，分配任務(wù)，由小組自由討論練習，完畢后依次匯報學習成果，其他成員聽取匯報，培訓老師在旁指導(dǎo)，最后小組成員參考他人結(jié)果改進答案，并向群內(nèi)匯報。（4）效果評價。拍攝護士學習過程，結(jié)束后將其發(fā)放至群內(nèi)，囑護士回放視頻，觀察缺陷，自我反思，并在下次練習時將所觀察到的問題向培訓教師反饋匯報；培訓教師每隔2次課時對護士進行評估，引導(dǎo)護士相互評價，識別自身問題。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 肺部超聲知識掌握度 培訓前后，由醫(yī)院護理部從試題庫中抽取試題對護士進行理論考核，包括肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識和肺炎征象圖形識別，總分均為100分，成績＞80分為合格。

1.3.2 肺部征象檢出情況 培訓前后，抽取本院120例重癥肺炎患者的病理征象超聲圖片[胸腔積液征象（四邊形征75例）、肺實變征象（組織樣征40例、碎片征31例、支氣管充氣征45例）、肺間質(zhì)綜合征（肺火箭征27例）]，比較兩組ICU護士檢出準確率。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)處理，計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 培訓前后肺部超聲知識掌握度比較

培訓后，ICU護士肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識、肺炎征象圖形識別得分均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表1。

表1 培訓前后肺部超聲知識掌握度比較（分，）

表1 培訓前后肺部超聲知識掌握度比較（分，）

時間n肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識肺炎征象圖形識別培訓前2063.21±7.3557.84±8.71培訓后2090.35±5.2490.12±7.67 t值9.5088.796 P值＜0.001＜0.001

2.2 培訓前后肺部征象檢出情況比較

ICU護士對于各類肺部征象的識別準確率均高于培訓前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 培訓前后肺部征象檢出情況比較[n（%）]

3 討論

近年來，ICU重癥肺炎患者數(shù)量逐漸增加，由于其病情嚴重，需長時間臥床休息，更是加重其肺部疾病的發(fā)展，誘使病情惡化，甚至對其生命安全造成嚴重威脅[6]。ICU擁有全院最先進的搶救設(shè)備和儀器，隨著重癥醫(yī)學水平的不斷提高，重癥肺炎患者的治療理念不斷變化，各種指南不斷更新，各種新技術(shù)也在ICU中得到不斷推廣應(yīng)用，這也從側(cè)面要求ICU護理人員需不斷學習醫(yī)學新知識、新技術(shù)，以跟上ICU的發(fā)展步伐[7]。床邊肺部超聲作為ICU中的“視覺聽診器”，能夠在不需診斷報告的情況下對患者進行及時動態(tài)的肺部評估，目前在醫(yī)療和護理領(lǐng)域中應(yīng)用廣泛[8-9]。有研究表明，經(jīng)過系統(tǒng)性肺部超聲培訓的護士能夠正確評估胸腔積液、肺實變等超聲體征，有效避免在肺部評估中憑經(jīng)驗聽診所造成的偏差，使得患者能夠更加快速地接受精細化肺部治療，加速病情康復(fù)[10]。然而，由于ICU護士的服務(wù)年限、教育背景和職稱的差異，其對ICU肺部超聲知識水平也各有不同，因此，對ICU護士進行超聲培訓，使其能夠更為準確地應(yīng)用超聲進行肺部評估可作為目前研究重點。

張雅卿等[11]研究回顧性分析50例肺炎患者數(shù)據(jù)并進行床邊肺部超聲檢查顯示，ICU床旁肺部超聲檢查可發(fā)現(xiàn)不同程度的超聲病理征象（肺實變、胸腔積液），且在ICU治療期間存活的患者肺部超聲評分為（12.8±4.4）分，而非存活者則有持續(xù)性肺水腫和肺實超聲表現(xiàn)，肺部超聲評分（21.0±3.5）分明顯增高。提示肺部超聲在重癥患者中具有良好的應(yīng)用效果。同時，根據(jù)Nicola等[12]的研究，使用肺部超聲來評估急性呼吸困難患者具有較高準確性，其中護理人員對患者的陽性預(yù)測值為87.9%，在相同條件下，醫(yī)生敏感度為95.3%，陽性預(yù)測值為90.9%。李欣等[13]的研究顯示，ICU護理人員接受16 h的肺部超聲培訓對急性呼吸衰竭患者進行床邊肺部超聲檢查，能夠準確評估患者肺部狀況，ICU護理人員對超聲征象的解讀準確率達92.53%，其中胸腔積液準確率90.2%，肺不張/實變92.2%。經(jīng)由上述研究可知，護士進行肺部超聲檢查具有可實施性，這也與Bekgoz等[14]的研究一致。對此，本研究對護士進行肺部超聲培訓，進行肺部超聲評估顯示，培訓后，ICU護士肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識、肺炎征象圖形識別得分均高于培訓前，且對于各類肺部征象的識別準確率均高于培訓前（P＜ 0.05），提示對ICU護士進行超聲培訓能夠加強其對肺部超聲知識的理解和圖像的識別，并應(yīng)用肺部超聲為重癥患者提供目標導(dǎo)向性肺部護理。主要在于在方案中借助培訓老師掌握節(jié)奏，通過超聲理論、肺部超聲病例圖像實踐等課程的設(shè)置，提高護士對超聲相關(guān)知識的理解能力，以確保超聲圖像的準確性，之后以工作坊的形式，對護士進行分組，引導(dǎo)其相互討論、密切溝通，以便能夠更好地在實踐教學中主動發(fā)現(xiàn)問題，尋找不足，進一步完善知識薄弱環(huán)節(jié)，提高對異常肺部超聲圖像的解讀能力。此外，石永珍等[15]在其研究中對ICU護士進行系統(tǒng)性超聲培訓，對重癥肺炎患者進行床旁肺部超聲檢查及肺部情況評估，結(jié)果顯示，ICU護士培訓后胸部超聲知識掌握度明顯高于培訓前，病理征象檢出與專業(yè)超聲醫(yī)生比較無差異，但其超聲知識相關(guān)評分在80～90分，且患者數(shù)量選取較少（68例）。而本研究結(jié)果中護士在培訓后肺部超聲專業(yè)基礎(chǔ)知識和肺炎征象圖形識別評分都在90分以上，與之相比本研究得分相對較高?？紤]原因在于本院注重ICU護士的超聲知識培養(yǎng)，通過超聲培訓班的成立、專業(yè)肺部建模病例講授以及培訓流程的規(guī)范，可一定程度增加護士的學習興趣，增強知識掌握度。但本研究患者樣本量少，納入對象均為生命體征穩(wěn)定患者，其肺部超聲征象表現(xiàn)多較穩(wěn)定，在后續(xù)的研究中可酌情納入肺部有嚴重征象表現(xiàn)的患者，進一步分析ICU護士的超聲知識掌握情況。

綜上所述，經(jīng)過培訓的ICU護士具有一定的肺部超聲專業(yè)知識，能夠較為準確地應(yīng)用超聲進行肺部評估，可實時監(jiān)測肺部情況，并及時通過專業(yè)有資質(zhì)報告醫(yī)師進行復(fù)核報告，從而指導(dǎo)重癥肺炎患者的臨床護理，在疾病早期預(yù)警干預(yù)等方面具有較高的臨床應(yīng)用價值。超聲學習是一個連續(xù)而又長期的過程，而本研究培訓課時較短，加上患者和ICU護士數(shù)量選取較少，可能導(dǎo)致結(jié)果存在一定偏倚，今后還需擴大病例和護士數(shù)量、延長培訓時間進一步研究。