江雪純 范麗花 尹墨青 陳赟虎 洪 程

南京中醫(yī)藥大學(xué)太倉(cāng)附屬醫(yī)院 太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科，江蘇太倉(cāng) 215400

腎損害是高血壓病常見的并發(fā)癥之一，由于血壓長(zhǎng)期控制不良，可累及機(jī)體多個(gè)臟器，高血壓病腎損害是高血壓病患者常見并發(fā)癥之一，臨床以夜尿增多、蛋白尿等為主要表現(xiàn)，隨著病情發(fā)展，逐漸出現(xiàn)肌酐清除率下降，晚期可發(fā)展為尿毒癥等。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)高血壓患病率從2008年至2013年增加近3倍，原發(fā)性高血壓病造成腎功能損害的發(fā)生率高達(dá)45%[1-2]。本課題組前期研究揭示，太倉(cāng)地區(qū)高血壓病中醫(yī)證型與年齡存在相關(guān)性[3]。太倉(cāng)市地處東南，夏季較長(zhǎng)，氣候偏于濕熱，民眾飲食偏食海鮮，特殊的地域氣候、飲食生活習(xí)慣與疾病的發(fā)生發(fā)展具有密切關(guān)聯(lián)。為進(jìn)一步明確太倉(cāng)地區(qū)高血壓病腎損害中醫(yī)證候特點(diǎn)，本研究結(jié)合患者特征，分析高血壓病腎損害中醫(yī)證型分布特征，旨在為太倉(cāng)地區(qū)中醫(yī)藥防治高血壓病腎損害提供科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究采用回歸性分析方法，納入2021年10月至2022年10月太倉(cāng)市中醫(yī)醫(yī)院（本院）診治的高血壓病腎損害患者363例，男168例，女195例，年齡30～85歲，平均（61.29±15.52）歲，高血壓病程8～20年，平均（14.65±4.52）年，腎損害病程1～7年，平均（4.16±1.15）年，合并糖尿病112例，合并高脂血癥157例。將上述患者根據(jù)世界衛(wèi)生組織年齡分段[4]分為青年組（30～45歲），平均年齡（37.56±5.84）歲；中年組（46～60歲），平均年齡（48.39±6.07）歲；老年組（61～85歲），平均年齡（73.36±7.20）歲。其中青年組男30例，女33例，高血壓病程8～16年，平均（14.36±4.28）年，腎損害病程1～6年，平均（4.32±0.98）年；中年組男54例，女62例，高血壓病程10～18年，平均（14.93±5.82）年，腎損害病程1～6年，平均（4.49±1.27）年；老年組男84例，女100例，高血壓病程10～20年，平均（15.59±5.67）年，腎損害病程2～7年，平均（4.55±1.73）年。三組性別、高血壓病程、腎損害病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[太中倫理審（2021）第（006）號(hào)]。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

高血壓診斷參照《國(guó)家基層高血壓防治管理指南2020版》[5]，非同日3次標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量血壓收縮壓≥140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）和/或舒張壓≥90 mmHg。腎損害診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《2020年EAU腎損傷診斷治療指南（附解讀）》[6]，腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常＞3個(gè)月，依據(jù)腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR）分期，1期：GFR≥90 ml/（min·1.73 m2）；2期：GFR輕度降低，60≤GFR＜90 ml/（min·1.73 m2）；3 a期：45≤GFR＜60 ml/（min·1.73 m2）；3 b期：30≤GFR＜45 ml/（min·1.73m2）；4期：15≤GFR＜30 ml/（min·1.73 m2）；5期：GFR＜30 ml/（min·1.73 m2）。中醫(yī)證候診斷參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]，分為脾腎兩虛、痰瘀互結(jié)、肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛4型。痰瘀互結(jié)：頭重如裹，胸悶，嘔吐痰涎，刺痛（痛有定處或拒按），脈絡(luò)瘀血，皮下瘀斑，肢體麻木或偏癱，口淡、食少，舌胖苔膩脈滑；肝陽(yáng)上亢型：眩暈，頭痛，急躁易怒，面紅，目赤，口干、口苦，便秘、溲赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；脾腎兩虛型：少氣懶言，面色無華，納呆食少，胸脅脹滿，大便稀、小便清長(zhǎng)，舌苔淡白，脈弦等；肝腎陰虛：頭暈?zāi)垦＃曃锘杌?，齒搖發(fā)脫，五心煩熱，顴赤盜汗，肢體困倦，脅隱痛，腰膝酸痛，脈沉弦數(shù)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

符合高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)；已確診高血壓病，雖服用降壓藥后血壓在正常范圍內(nèi)；符合高血壓病腎損害判定標(biāo)準(zhǔn)，GFR分期為1～3 b期；符合中醫(yī)證型診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者能配合完成中醫(yī)癥狀、體征及有關(guān)病史資料的完整采集；臨床檢查資料完整。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

GFR分期為4～5期；合并其他器官重大疾?。缓喜盒阅[瘤；合并未控制的精神類疾?。挥欣^發(fā)性高血壓??；妊娠期及哺乳期女性，或半年內(nèi)有妊娠計(jì)劃的女性；拒絕提供相關(guān)資料的患者。

1.5 觀察指標(biāo)

制訂“高血壓病腎損害觀察表”，表格內(nèi)容包括性別、年齡、收縮壓、舒張壓、血肌酐、尿素氮、GFR等，上述指標(biāo)由本課題組人員根據(jù)問詢、患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等填寫。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用WPS Excel軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，數(shù)據(jù)錄入采用不同人員雙錄形式，保證數(shù)據(jù)無誤后鎖定數(shù)據(jù)庫(kù)。所有數(shù)據(jù)采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多組計(jì)量資料比較采用F檢驗(yàn)，兩兩比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用雙變量分析。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組中醫(yī)證型分布比較

青年組以肝陽(yáng)上亢型最多，中年組痰瘀互結(jié)型最少，其余各證型之間幾乎持平，老年組以脾腎兩虛最多，其次為肝腎陰虛。三組脾腎兩虛、肝陽(yáng)上亢占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；三組痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表1。

表1 三組中醫(yī)證型分布比較[n（%）]

2.2 三組血壓分布比較

三組收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；青年組收縮壓高于中年組、老年組，中年組收縮壓高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；青年組、中年組舒張壓均高于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），青年組與中年組舒張壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 三組血壓分布比較（mmHg，）

表2 三組血壓分布比較（mmHg，）

注 與青年組比較，aP ＜ 0.05；與中年組比較，bP ＜ 0.05；1 mmHg=0.133 kPa

組別n收縮壓舒張壓青年組63168.34±37.13101.28±20.52中年組116 154.30±25.62a 98.65±14.24老年組184 145.27±21.58ab 90.52±18.33ab F值18.83412.534 P值＜0.001＜0.001

2.3 三組腎功能指標(biāo)比較

三組肌酐、尿素氮比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；三組GFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)意義（P＞ 0.05）；青年組肌酐低于中年組、老年組，中年組肌酐低于老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；青年組尿素氮低于中年組、老年組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），中年組與老年組尿素氮比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 三組腎功能指標(biāo)比較（）

表3 三組腎功能指標(biāo)比較（）

注 與青年組比較，aP ＜ 0.05；與中年組比較，bP ＜ 0.05；GFR：腎小球?yàn)V過率

GFR[ml/（min·1.73 m2）]青年組6358.70±19.176.22±2.1780.35±16.52中年組11674.82±16.21a8.36±2.23a78.61±15.30老年組18497.24±17.18ab9.19±3.42a76.37±17.52 F值138.29424.8281.551 P值＜0.001＜0.0010.213組別n肌酐（μmol/L）尿素氮（μmol/L）

2.4 不同證型血壓比較

不同證型收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。收縮壓方面，肝腎陰虛高于脾腎兩虛、肝陽(yáng)上亢、痰瘀互結(jié)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；痰瘀互結(jié)高于脾腎兩虛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與肝陽(yáng)上亢比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；肝陽(yáng)上亢高于脾腎兩虛，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）。舒張壓方面，痰瘀互結(jié)高于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），與脾腎兩虛比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；脾腎兩虛高于肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；肝腎陰虛與肝陽(yáng)上亢比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 不同證型血壓比較（mmHg，）

表4 不同證型血壓比較（mmHg，）

注 與肝腎陰虛比較，aP ＜ 0.05；與脾腎兩虛比較，bP ＜ 0.05；與肝陽(yáng)上亢比較，cP ＜ 0.05；1 mmHg=0.133 kPa

證型n收縮壓舒張壓脾腎兩虛125145.21±17.35a115.37±22.35ac肝腎陰虛103165.33±18.64102.18±13.20肝陽(yáng)上亢76151.07±22.32ab 98.56±24.34痰瘀互結(jié)59157.40±24.25ab115.42±18.36ac F值26.30516.947 P值＜0.001＜0.001

2.5 不同證型腎功能指標(biāo)比較

不同證型肌酐、尿微量白蛋白、24 h蛋白尿定量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），見表5。

表5 不同證型腎功能指標(biāo)比較（）

表5 不同證型腎功能指標(biāo)比較（）

證型n肌酐（μmol/L）24 h蛋白尿定量（g）脾腎兩虛12585.31±30.2495.52±38.230.25±0.12肝腎陰虛10379.26±21.2888.12±36.520.23±0.11肝陽(yáng)上亢7680.15±24.3190.73±41.240.23±0.10痰瘀互結(jié)5982.42±27.3592.18±36.220.26±0.07 F值1.1670.7391.561 P值0.3220.5290.198尿微量白蛋白（mg/L）

3 討論

據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，自21世紀(jì)初以來，高血壓病腎損害已經(jīng)成為全球范圍內(nèi)引起終末期腎臟病的第二大因素，在我國(guó)，約10.0%的終末期腎病是由高血壓病腎損害引起的，僅次于原發(fā)性腎小球疾病和糖尿病腎病。高血壓病腎損害不同于其他慢性腎臟疾病，其具有獨(dú)特的發(fā)病機(jī)制、臨床病理特點(diǎn)，當(dāng)前對(duì)于其發(fā)病機(jī)制研究主要集中在血流動(dòng)力學(xué)、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、氧化應(yīng)激、炎癥反應(yīng)、遺傳及代謝因素方面[8]。由于患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)不足，高血壓病腎損害臨床診斷與治療還相對(duì)滯后，患者一旦出現(xiàn)蛋白尿，病情可迅速進(jìn)展，進(jìn)入終末期腎病，增加治療難度，預(yù)后一般較差[9]。目前，西醫(yī)治療高血壓病腎損害以降壓、改善血流動(dòng)力學(xué)異常為核心，但由于血壓與腎損害密切相關(guān)，強(qiáng)化降壓并無明顯獲益，而更應(yīng)關(guān)注血壓平穩(wěn)，延緩病情進(jìn)展[10]。

中醫(yī)并無“高血壓病腎損害”的病名記載，根據(jù)高血壓病腎損害頭暈、頭痛、耳鳴、小便渾濁、夜尿頻數(shù)、全身乏力、腰膝酸軟等臨床表現(xiàn)，多將其歸屬于“尿濁”“膏淋”“虛勞”等范疇論治，如《諸病源候論》記載：膏淋是由于“腎虛不能制于肥液，故與小便俱出也”?！督饏T要略》中首次提出“虛勞”病名。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，本病的發(fā)病與先天稟賦不足、情志失調(diào)、飲食不節(jié)、勞欲過度、腎氣不固、瘀血內(nèi)阻、年老體衰等多種因素有關(guān)，其病位主要在肝、腎，肝腎陰虛、瘀血內(nèi)阻為基本病機(jī)，“虛”是發(fā)病根本，多以虛實(shí)夾雜為發(fā)病特點(diǎn)，主要病機(jī)可歸納為脾腎兩虛、痰瘀阻絡(luò)，而肝陽(yáng)上亢、肝腎陰虛則為始動(dòng)因素[11-12]?，F(xiàn)代中醫(yī)各家對(duì)高血壓病腎損害的病因病機(jī)提出了新的見解。張南龍等[13]發(fā)現(xiàn)，不同年齡患者在血壓、腎損害程度、中醫(yī)證候積分等方面均存在明顯差異（P＜ 0.05）。張軍平教授認(rèn)為，高血壓病腎損害為腎體虧虛，濁邪傷脈所致，腎脈失養(yǎng)是關(guān)鍵[14]。馬麗[15]認(rèn)為本病中醫(yī)辨證主要分為4型，其中又以脾腎陽(yáng)虛證多見。

有研究提示，高血壓病腎損害各證型、證素在年齡和GFR指標(biāo)分布上具有顯著差異，其中與尿微量白蛋白具有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[16]。另一項(xiàng)研究[17]表明高血壓病腎損害痰瘀互結(jié)型與血尿素氮、血清胱抑素C、血β2微球蛋白具有明顯相關(guān)關(guān)系，高血壓病腎損害腎氣虧虛型血肌酐、血尿素氮、血清胱抑素C、血β2微球蛋白、尿白蛋白與肌酐的比值指標(biāo)水平均顯著高于其他四型，高血壓病腎損害腎氣虧虛型患者多數(shù)腎損害相關(guān)指標(biāo)水平較其他中醫(yī)證型更高，慢性腎臟病分期亦更高，說明腎氣虧虛型患者腎損害程度更嚴(yán)重，其腎功能更差。鄧蕊[18]研究揭示慢性腎臟病1期以肝腎陰虛、肝陽(yáng)證為主，慢性腎臟病2期以肝腎陰虛、肝陽(yáng)證、痰濕證為主，慢性腎臟病3期本虛以肝腎陰虛和肝陽(yáng)證為主，其余各證型各占有一定比例，慢性腎臟病4、5期以脾腎氣虛、濕濁證為主。脾腎氣虛濕濁證的尿微量白蛋白高于肝腎陰虛肝陽(yáng)證和脾腎氣虛水濕證。脾腎氣虛證、氣陰兩虛證、脾腎陽(yáng)虛證的血肌酐值、尿素氮值高于肝腎陰虛證，GFR值低于肝腎陰虛證；濕濁證的血肌酐值、尿素氮值顯著高于其他四組，且GFR值顯著低于其他證型。

本研究結(jié)果顯示，太倉(cāng)地區(qū)高血壓病腎損害中醫(yī)證型從高到低依次為脾腎兩虛、肝腎陰虛、肝陽(yáng)上亢、痰瘀互結(jié)，其中青年組以肝陽(yáng)上亢型最多，中年組痰瘀互結(jié)型最少，其余各證型之間幾乎持平，老年患者以脾腎兩虛最多。三組脾腎兩虛、肝陽(yáng)上亢占比比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05）；三組痰瘀互結(jié)、肝腎陰虛占比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），這與年齡特點(diǎn)具有一定吻合性。三組血壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），提示隨年齡增長(zhǎng)，血壓呈現(xiàn)增高趨勢(shì)。不同年齡段的肌酐、尿素氮比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但GFR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示隨年齡增長(zhǎng)，患者腎功能損害呈進(jìn)行性發(fā)展。不同證型收縮壓、舒張壓比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），但肌酐、尿微量白蛋白、24 h蛋白尿定量比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05），提示中醫(yī)證型與血壓具有相關(guān)性，但與腎功能并無明顯關(guān)聯(lián)。

結(jié)合本研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，高血壓目前尚無根治之法，患者即便在常規(guī)使用降壓藥，隨著病情的進(jìn)展，仍有較大概率出現(xiàn)腎損害，且高血壓病腎損害呈進(jìn)行性發(fā)展，臨床應(yīng)該做到早診斷、早干預(yù)，結(jié)合患者年齡、中醫(yī)證型實(shí)施針對(duì)性干預(yù)，有助于有效延緩疾病進(jìn)展。

綜上所述，太倉(cāng)地區(qū)高血壓病腎損害以老年患者為主，證型以脾腎兩虛最多，不同年齡、證型在血壓、腎功能等方面均存在一定差異，臨床應(yīng)做到因人而異，中青年人早診斷、早干預(yù)，防治疾病進(jìn)展，老年人應(yīng)更加關(guān)注血壓、腎功能損害程度。此外，由于本研究為單中心研究，納入病例較少，且觀察周期較短，結(jié)果可能存在一定偏倚性，未來仍需進(jìn)一步完善。