李海濤 張曉明 郭婷婷 鄢雪輝

浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院，浙江金華 321017

舌診屬于中醫(yī)望診，歷來受到醫(yī)家的重視，在辨證過程中舌象對(duì)于證候性質(zhì)的把控，特別是寒、熱、虛、實(shí)的定性，具有重要的指導(dǎo)意義，另外通過五臟六腑在舌的不同反射區(qū)，舌診對(duì)于疾病的定位也具有重要作用?！秲?nèi)經(jīng)》云“脾足太陰之脈，上膈，挾咽，連舌本，散舌下”，舌是脾的外候，是“胃之鏡”，舌苔是胃氣蒸化谷氣生成，因此舌象診斷在脾胃病領(lǐng)域更具意義，應(yīng)用最為廣泛，舌象的變化在臨床處方用藥中具有很好的指導(dǎo)作用[1]。胡斌主任在脾胃病領(lǐng)域有較深造詣，特別是對(duì)慢性胃炎與慢性腹瀉的治療有顯著效果，其辨舌用藥治療脾胃病較有特色。本文通過現(xiàn)代數(shù)據(jù)挖掘的方法，收集整理胡斌主任治療脾胃病，特別是慢性胃炎及慢性腹瀉的醫(yī)案處方及舌象特點(diǎn)，錄入中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)，建立舌象與用藥數(shù)據(jù)庫，分析舌象與用藥之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則、處方規(guī)律、用藥特點(diǎn)，探討胡斌主任舌診脾胃病的臨床用藥思路，以便對(duì)其辨舌用藥的經(jīng)驗(yàn)更好地繼承與創(chuàng)新。

1 資料與方法

1.1 資料來源

從浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬金華中醫(yī)院（本院）2020年1月至2022年12月的“醫(yī)院信息管理系統(tǒng)”中檢索胡斌治療脾胃病的處方醫(yī)案，得到符合中醫(yī)脾胃病診斷的醫(yī)案200例，處方721首。輸入“中醫(yī)傳承計(jì)算平臺(tái)”，利用其自帶的數(shù)據(jù)管理分析功能，建立數(shù)據(jù)庫。

1.2 數(shù)據(jù)分析

①對(duì)200例醫(yī)案進(jìn)行舌象及脈象分析；②提取數(shù)據(jù)：在系統(tǒng)平臺(tái)中查詢治療慢性胃炎及慢性腹瀉的全部方劑；③頻次統(tǒng)計(jì)分析：將慢性胃炎、慢性腹瀉方劑中的所用藥物統(tǒng)計(jì)頻次；④組方規(guī)律分析：在“支持度個(gè)數(shù)”為200，“置信度”為0.9的設(shè)置下，挖掘藥物組合頻次；⑤通過熵聚類分析挖掘新處方。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)案舌苔及脈象記錄

淡白舌85例、淡紅舌76例、暗紫舌39例；苔薄白70例、苔薄黃42例、苔厚膩88例、有齒痕83例、有裂紋62例；脈浮21例、脈弦65例、脈緊20例、脈滑60例、脈數(shù)15例、脈沉11例、脈緩8例。

2.2 脾胃病用藥頻次

對(duì)數(shù)據(jù)庫中慢性腹瀉醫(yī)案藥物頻次統(tǒng)計(jì)，頻次高于20的共有24味，使用頻次前5位分別是姜厚樸、炒黃連、烏賊骨、甘草、黨參，見表1。分析此24味藥物的四氣五味與歸經(jīng)，探討與常見舌象之間的關(guān)系。

表1 脾胃病用藥頻次

排名前5位的藥物，姜厚樸性溫，歸肺、脾、胃、大腸經(jīng)，味苦、辛，舌淡，苔白厚膩者多用。黃連性寒，歸心、脾、胃、肝、膽、大腸經(jīng)，味苦，舌紅，苔黃者加用，炒制后寒性減弱，亦可少量用于舌淡苔白的患者。烏賊骨性溫，歸脾、腎經(jīng)，味咸、澀，對(duì)于胃炎、腹瀉療效較好，舌淡、舌紅、苔白、苔黃均可應(yīng)用。甘草性平，入心、肺、脾、胃經(jīng)，味甘，苔厚膩者少用。黨參味甘，性平，歸脾、肺經(jīng)。舌淡苔薄白的患者多用。

2.3 依據(jù)數(shù)據(jù)平臺(tái)中的關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，獲取藥對(duì)舌象之間的關(guān)系

根據(jù)所出現(xiàn)的頻次對(duì)藥物的關(guān)聯(lián)度排名，藥對(duì)的藥物屬性與作用，分析對(duì)應(yīng)的舌象。常見藥對(duì)有“厚樸、烏賊骨”，舌象多為淡白舌，厚膩苔；“厚樸、炒黃連”，舌象多為淡紅舌，厚膩苔；“炒黃連、烏賊骨”，舌象多為淡紅舌，薄白苔?！案什?、炒黃連”，舌象多為淡紅舌，苔少。“干姜、炒黃連”，舌象多表現(xiàn)為淡白舌或淡紅舌，苔薄白或薄黃；“姜半夏、炒黃連”，舌象多為淡紅舌，苔黃厚膩；“厚樸、炒黃連”，舌象多有淡紅舌，苔白膩。

2.4 核心組合挖掘

從數(shù)據(jù)挖掘系統(tǒng)平臺(tái)中的系統(tǒng)熵聚類對(duì)藥物進(jìn)行核心組合分析出主要的核心組合如下：厚樸、烏賊骨、海螵蛸；代赭石、仙鶴草、旋復(fù)花；徐長(zhǎng)卿、姜黃、羌活、石菖蒲；金銀花、浙貝母、炙枇杷葉、制紫菀；鱉甲、青蒿、忍冬藤；沉香曲、葛根、白僵蠶；小茴香；鹽炒黃柏、益母草、玉米須；鹽車前子；藁本、蔓荊子、天麻、生石決明；牛蒡子、紫蘇梗、射干、桔梗；炒扁豆、炒稻芽、炒麥芽、焦山楂；藿香、草果；紫草、白鮮皮；厚樸、代赭石、煅瓦楞、旋復(fù)花、烏賊骨；肉豆蔻、炮姜、仙鶴草；白僵蠶、海螵蛸、白豆蔻、浙貝母；鹽炒黃柏、益母草、萆薢；威靈仙、天麻、雞血藤；太子參、炒稻芽、黨參；烏賊骨、生米仁、白豆蔻；炒白術(shù)、防風(fēng)、陳皮、杭白芍；生米仁、砂仁、白豆蔻、杏仁。

2.5 新處方挖掘

慢性胃炎新處方：煅瓦楞子、三葉青、香茶菜、雞血藤、太子參、姜半夏、炒黃連、八月札。

慢性腹瀉新處方：烏梅、仙鶴草、酒黃芩、馬鞭草、炒白術(shù)、干姜、石榴皮、蠶沙、黨參。

3 討論

通過以上數(shù)據(jù)挖掘分析，胡斌主任治療慢性胃炎核心處方為：太子參、仙鶴草、甘草、干姜、姜半夏、砂仁、炒黃連、黨參、烏賊骨、姜厚樸、木芙蓉葉、丹參、酒黃芩、八月札。慢性腹瀉核心處方：炒白術(shù)、酒白芍、肉豆蔻、炮姜、防風(fēng)、茯苓、廣藿香、陳皮、馬齒莧、砂仁、太子參、木香、炒黃連、姜厚樸、海螵蛸。核心處方下的藥物加減與舌象變化，舌體胖大伴有齒痕深大，多為脾胃虛弱有濕，基本方加補(bǔ)氣健脾利濕之品，如八珍散；舌質(zhì)淡苔薄白，多為脾胃虛寒偏氣虛，基本方加用溫中健脾之品，如附子理中丸、歸脾丸；舌淡白胖嫩，苔水滑舌邊齒痕多，常屬脾胃虛寒、水濕上泛，基本法加健脾散寒除濕，如五苓散，車前子，白茅根等；舌質(zhì)青紫而暗，瘀斑，舌下紫黑，多屬瘀血導(dǎo)致，基本法加溫胃散寒、活血化瘀，如元胡，丹參、三七之類；舌質(zhì)紅，舌苔黃膩厚，多屬脾胃濕熱、痰熱內(nèi)擾，基本方加清熱化濕之品，如三仁湯，炒黃芩等；舌嫩紅伴齒痕，多屬脾虛伴內(nèi)熱，基本法加健脾清熱之品，如四君子湯合蒿芩清膽湯；舌質(zhì)淡白苔厚膩，多屬虛實(shí)、寒熱錯(cuò)雜，基本法合瀉心湯類；舌淡腐膩苔，多為食積，基本方加焦三仙；舌質(zhì)紫暗有瘀點(diǎn)瘀斑，苔白膩厚者，多為痰瘀互結(jié)，基本方加丹參飲等化瘀之品；屬氣陰兩虛者基本方加沙參麥冬湯；陰虛火旺者，基本方合一貫煎。

脾胃后天之本，決定了舌苔的生成。脾胃虛弱，運(yùn)化乏力，導(dǎo)致濕邪泛濫，郁久化熱上蒸導(dǎo)致舌苔增厚，熱盛則苔黃，濕盛則苔膩，寒盛則苔白，燥盛則苔松。根據(jù)舌苔的表現(xiàn)，判斷寒熱濕燥的變化，從而指導(dǎo)胃炎的用藥。

慢性腸炎的舌象加減藥物，舌淡白加用黨參、高良姜等溫?zé)崴幬镆詼刂薪∑?；舌淡紅重用黃芩、黃連、馬齒莧等清涼藥物以清熱；舌紫加用丹參、失笑散以活血化瘀；苔厚膩多用白術(shù)、廣藿香、肉豆蔻、陳皮、草果、佩蘭、三仁湯等以健脾利濕。臨床用藥根據(jù)寒熱陰陽變化，表現(xiàn)在舌質(zhì)舌苔上的變化，用藥宜辛開苦降，寒溫并調(diào)。代表藥對(duì)有干姜與黃連、半夏與黃連、吳茱萸與黃連、木香與黃連。方中黃連清心瀉胃，涼肝膽，并能燥濕。干姜散寒通脈，溫肺化痰。半夏味辛、性溫，能溫燥脾濕，祛痰降逆。吳茱萸溫胃暖肝，并能引熱下行。干姜、黃連辛開苦降，能溫能清，有止嘔吐，制反酸，和胃瀉痞開結(jié)甚妙。半夏、黃連寒熱互用，辛開苦降，開太陽，降陽明。黃連、吳茱萸清肝和胃，出自左金丸。胡斌治療脾胃病時(shí)，黃連和吳茱萸，隨證加減，偏熱者黃連多用，吳茱萸少用或不用；偏寒者吳茱萸多用，黃連少用或不用。木香與黃連伍用，名曰香連丸，具有健胃消食，行氣消脹，行氣止痛，厚腸止瀉之效。

近年來學(xué)者們研究舌象和脾胃病相關(guān)理論，并應(yīng)用臨床，很多名老中醫(yī)都認(rèn)為舌診不但能夠輔助診斷，還能指導(dǎo)用藥，同時(shí)是臨床療效評(píng)價(jià)的重要指標(biāo)[2-3]，特別是舌診儀的出現(xiàn)，對(duì)舌診有了客觀依據(jù)，在中醫(yī)藥臨床療效評(píng)價(jià)、中醫(yī)健康管理等領(lǐng)域得到廣泛應(yīng)用。翁維良等[4]運(yùn)用計(jì)算機(jī)圖像處理技術(shù)，對(duì)舌質(zhì)、舌苔定量分析，對(duì)927例患者觀察，探討舌診定量變化規(guī)律。黃景斌等[5]通過觀察“日節(jié)律”相關(guān)因素對(duì)舌象圖像特征的影響，發(fā)現(xiàn)舌象圖像特征呈現(xiàn)出“日節(jié)律”變化趨勢(shì)。任芳華等[6]通過對(duì)不同營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)胃腸腫瘤患者中醫(yī)客觀化舌象特征探究，發(fā)現(xiàn)腫瘤患者的舌象與營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)密切相關(guān)。吳喜慶等[7]應(yīng)用舌脈象儀和量表，總結(jié)“冠心病”“乙肝”等疾病臨床狀態(tài)及療效。國(guó)醫(yī)大師葛琳儀在治療脾胃病方面，謹(jǐn)守仲景“保胃氣，存津液”之法，又強(qiáng)調(diào)中焦氣機(jī)升降合宜，同時(shí)靈活運(yùn)用“清”法[8]。連建偉教授臨床上高度重視脈證合參，對(duì)于脾胃病的診治，多從關(guān)脈辨治入手，以關(guān)脈辨證為主，抓住重點(diǎn)，或補(bǔ)或?yàn)a，或攻補(bǔ)兼施，將古方變通加減運(yùn)用于臨床中[9]。姜樹民治療脾胃病強(qiáng)調(diào)寒熱并用，強(qiáng)調(diào)恢復(fù)脾胃功能為根本[10]。曹越等[11]總結(jié)心下痞、滿而不痛舌色稍淡 ，苔白或微黃，是半夏瀉心湯應(yīng)用要點(diǎn)。郭元怡等[12]通過多中心臨床研究探討慢性胃炎在癌前病變不同階段的舌象特點(diǎn)，認(rèn)為其變化規(guī)律呈現(xiàn)出由實(shí)至虛、再由虛至實(shí)的過程。

胡斌主任對(duì)《脾胃論》有深入研究，臨床重舌診，認(rèn)為舌為脾之外候，主要體現(xiàn)脾開竅于口，脾的經(jīng)脈循口挾舌，故脾氣通于口，達(dá)于舌，使舌能主味覺，故《靈樞·脈度》認(rèn)為“脾和則口知五谷”。若脾失健運(yùn)，則食欲不振，舌淡乏味；濕熱困脾，?？谀伾嗵?。此外，脾主肌肉，《靈樞·經(jīng)脈》中言“唇舌者，肌肉之本也”，若脾虛生化無源，氣血不足，舌體失于氣血充養(yǎng)，則舌萎軟無力，舌色淡嫩。胡斌在傳統(tǒng)觀察舌象脈象的基礎(chǔ)上，結(jié)合現(xiàn)代的舌象儀、脈象儀等先進(jìn)儀器，能夠更加精準(zhǔn)地對(duì)脾胃病進(jìn)行辨證用藥，并通過中醫(yī)輔助傳承平臺(tái)等工具對(duì)名老中醫(yī)的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)挖掘[13-15]。認(rèn)為舌象診斷脾胃病的特異性高，臨床往往根據(jù)舌診辨證用藥，舌象的動(dòng)態(tài)變化更能反映脾胃功能的強(qiáng)弱，有助于脾胃病的精準(zhǔn)辨證。因而胡斌治療慢性胃炎病案中舌象的描述尤其詳細(xì)，逐漸形成了以四診合參，注重舌診，辨舌用藥的臨床特色，并認(rèn)為傳統(tǒng)中醫(yī)的四診結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)舌象儀、脈象儀等客觀依據(jù)，特別是結(jié)合人工智能技術(shù)的應(yīng)用，符合未來中醫(yī)發(fā)展的趨勢(shì)。

4 驗(yàn)案舉隅

患者曹某，男，53歲，農(nóng)民，2021年12月29日初診。訴胃脘脹滿不適半年余，口干，口苦，納可，大便正常。胃鏡報(bào)告非萎縮性胃炎伴糜爛，病理結(jié)果慢性淺表活動(dòng)性胃炎伴中度腸化?；颊呖诜W美拉唑、莫沙必利等西藥治療效果不佳。舌質(zhì)淡，苔薄白稍膩，邊有齒痕尚淺，脈象弦滑。辨證為胃痞病，脾虛濕盛證，治以健脾和胃，疏肝理氣。處方：姜半夏9 g、炒黃連6 g、炒枳殼12 g、甘松10 g、白豆蔻6 g、太子參10 g、木蝴蝶6 g、金銀花10 g、干姜4 g、酒黃芩10 g、香櫞10 g、姜厚樸10 g、梅花6 g、柿蒂10 g、薏苡仁30 g、升麻12 g、煅瓦楞子30 g、醋延胡索10 g、木芙蓉葉15 g、海螵蛸30 g。7貼，水煎服，日1劑。2022年1月5日二診，訴服藥后腹脹有緩解，舌苔厚減輕，口干口苦癥狀減少。舌淡苔稍厚，齒痕較前變淡，脈弦。處方：姜半夏9 g、炒黃連5 g、梅花6 g、太子參10 g、木蝴蝶6 g、豆蔻6 g、金銀花10 g、煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、麥冬10 g、制吳茱萸2 g、炒枳殼15 g、醋元胡索10 g、木芙蓉葉15 g、柿蒂10 g、薏苡仁30 g、香櫞10 g、姜厚樸10 g、炒柯子6 g、西青果10 g。7貼。2022年1月12日三診，服藥后腹脹基本消失，口干苦癥狀緩解。舌淡苔薄白，齒痕輕微，脈弦。處方：姜半夏9 g、炒黃連5 g、梅花6 g、木芙蓉葉15 g、柿蒂10 g、炒薏苡仁50 g、香櫞10 g、姜厚樸10 g、煨肉豆蔻10 g、白花蛇舌草15 g、制吳茱萸2 g、炒枳殼15 g、太子參10 g、木蝴蝶6 g、豆蔻6 g、金銀花10 g、煅瓦楞子30 g、海螵蛸30 g、西青果10 g、土茯苓20 g。14貼。

按：本患者非萎縮性胃炎伴糜爛、腸化診斷明確，西藥治療效果不佳。癥狀以腹脹為主，兼有口干口苦癥狀。中醫(yī)辨病與辨證相結(jié)合，健脾和胃，疏肝理氣的基礎(chǔ)上，結(jié)合舌象的變化，加用清熱解毒等藥物治療腸化。腸上皮化生作為胃癌的癌前病變已被證實(shí)，患者對(duì)于此類疾病有較深的恐懼感，形成焦慮狀態(tài)，往往導(dǎo)致肝郁脾虛癥狀出現(xiàn)，一般的抑酸護(hù)胃藥物治療不能改善癥狀，患者又拒絕抗焦慮抗抑郁的藥物，寄希望于中醫(yī)藥治療。該患者口服中草藥治療3個(gè)月，后復(fù)查胃鏡及病理，胃糜爛、腸化已消失。