張迎春 吳旭旭 曹魯梅 李 東

江蘇省中醫(yī)院骨傷科，江蘇南京 210029

骨質(zhì)疏松癥是一種全身性骨病，屬于慢性疾病范疇[1]。我國65 歲以上老年人骨質(zhì)疏松癥患病率為32%，骨折發(fā)生率高達(dá)39%[2-3]。骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）是骨質(zhì)疏松癥常見并發(fā)癥之一，發(fā)病隱匿為診療帶來一定困難[4-5]；一旦發(fā)病會增加其他并發(fā)癥的發(fā)生，導(dǎo)致更高的死亡率。目前關(guān)于OVCF 管理的研究甚少，為了充分發(fā)揮中西醫(yī)結(jié)合的特色，本研究選取江蘇省中醫(yī)院OVCF 患者為干預(yù)對象，評價中西醫(yī)結(jié)合骨質(zhì)疏松管理模式在OVCF 患者中的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月至2022 年3 月江蘇省中醫(yī)院骨傷科診治的OVCF 患者。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折診療與管理專家共識》[6]中OVCF 診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病史、臨床癥狀、體征及影像學(xué)檢查結(jié)果進(jìn)行診斷。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則：試行》[7]中骨質(zhì)疏松癥中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合主證，次證≥2 項(xiàng)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合西醫(yī)及中醫(yī)證候診斷標(biāo)準(zhǔn)；②具有骨水泥微創(chuàng)術(shù)手術(shù)適應(yīng)證；③年齡50～80 歲；④骨折前生活可以自理；⑤認(rèn)知及溝通能力正常；⑥患者及家屬能熟練使用智能手機(jī)；⑦接受隨訪。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有陳舊性骨折、骨腫瘤、骨結(jié)核病史或腰椎手術(shù)史；②合并有神經(jīng)、脊髓損傷癥狀；③有精神疾病史；④凝血功能異常；⑤不適宜運(yùn)動；⑥有高危心腦血管疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①依從性差；②自行更改診療方案；③進(jìn)入研究但不符合篩選標(biāo)準(zhǔn)。中止標(biāo)準(zhǔn)：①研究期間出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥；②出現(xiàn)新發(fā)椎體骨折。脫落標(biāo)準(zhǔn)：①自行退出研究；②失訪或不能繼續(xù)評價療效。

將符合入組標(biāo)準(zhǔn)的156 例患者按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，每組78 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。所有入選者知情并自愿加入研究，本研究經(jīng)江蘇省中醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（2019NL02）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

所有患者行骨水泥微創(chuàng)術(shù)治療，圍手術(shù)期給予常規(guī)護(hù)理措施，在此基礎(chǔ)上對照組發(fā)放健康教育資料，指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練，出院后定期復(fù)診，電話隨訪每周1 次，出現(xiàn)不適及時就診。用藥指導(dǎo)方案：參照《骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折診治專家共識（2021 版）》[8]中推薦劑量每日補(bǔ)充鈣劑500～600 mg，維生素D 800～1 200 U，同時予以中藥方劑（淫羊藿10 g、杜仲12 g、熟地黃15 g、當(dāng)歸12 g、茯苓15 g、川芎12 g），輔以阿倫磷酸鈉、鮭魚降鈣素抗骨質(zhì)疏松治療。

觀察組接受中西醫(yī)結(jié)合骨質(zhì)疏松管理模式，由科室3 名醫(yī)師，6 名護(hù)士組成管理團(tuán)隊(duì)，其中骨傷科主任擔(dān)任顧問，護(hù)士長為監(jiān)督員。所有成員均為本科及以上學(xué)歷，骨傷科工作年限≥5 年。具體管理模式：①體質(zhì)辨識。使用中醫(yī)四診儀進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)辨識，重點(diǎn)防治血瘀質(zhì)、陽虛質(zhì)及氣虛質(zhì)人群[9-11]。依照《亞健康中醫(yī)體質(zhì)辨識與調(diào)理》[12]中非藥物調(diào)理措施進(jìn)行中醫(yī)體質(zhì)調(diào)理。②基礎(chǔ)措施指導(dǎo)。指導(dǎo)患者改善不良飲食習(xí)慣，遵循骨質(zhì)疏松癥膳食原則調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)，提倡膳食多樣化[13-15]；每天谷薯類攝入量在250～400 g，新鮮蔬菜300～500 g，水果200～350 g，雞蛋每天1 顆，新鮮牛奶300 ml，每周魚類或禽類優(yōu)質(zhì)蛋白攝入量500～1 000 g，飲食以清淡為主，少油少鹽，盡量不食用油炸、煙熏及腌制食物。日照是預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的有效方法，每周2 次使皮膚暴露于陽光下15～30 min[16]；戒煙酒，避免飲用咖啡和碳酸飲料。③用藥指導(dǎo)。與對照組方案相同。老年人普遍存在依從性差的特點(diǎn)，每日與患者溝通，督促其按時、規(guī)范服用藥物[17]。④運(yùn)動治療。鼓勵患者進(jìn)行多元化運(yùn)動[18]。向患者宣教運(yùn)動療法和中醫(yī)功法對骨質(zhì)疏松的改善作用[19]。依據(jù)個人興趣及活動能力選擇適宜的運(yùn)動方式，如步行、慢跑、太極拳、五禽戲、騎行、家務(wù)勞動等，讓更多肌肉群參與到運(yùn)動中，增加肌力和耐力，防止肌肉萎縮。建議每天運(yùn)動30～40 min，以中等強(qiáng)度為宜，即運(yùn)動中可說話但無法唱歌。⑤預(yù)防跌倒。填寫跌倒自評量表，提高患者對跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知，同時為患者提供明亮、地面平整、有扶手的生活環(huán)境，行動不便者使用助行器或拐杖等，避免二次骨折[20]。⑥出院指導(dǎo)。定期上傳文字稿、視頻、音頻等健康宣教內(nèi)容，與患者進(jìn)行線上互動，疑問時由專業(yè)人員進(jìn)行針對性解答。定期對患者疼痛情況、自我效能、生活自理能力進(jìn)行評估，患者在出院后1、3、6 個月復(fù)診。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 自我效能 入院時、出院6 個月時使用中文版骨質(zhì)疏松癥自我效能量表（osteoporsis self efficacy scale，OSES）進(jìn)行評估，該量表由胡蓉芳翻譯成中文版，共2個維度20 個條目，每個條目計(jì)1～5 分，總分越高表示自我效能越強(qiáng)[21-22]。

1.3.2 生活自理能力 入院時、出院6 個月時使用改良Barthel 指數(shù)評定量表從衣食住行等10 個方面評價患者日常生活活動能力，總分為100 分，分值越高表示日常生活活動能力越高[23]。

1.3.3 疼痛程度 入院時，出院1、3、6 個月時使用視覺模擬評法（visual analogue scale，VAS）進(jìn)行評估，畫一條長10 cm 的線段，0 代表無痛，10 表示疼痛難忍[24]。

1.3.4 骨密度 入院時、出院6 個月時進(jìn)行骨密度檢查。

1.3.5 跌倒及再骨折 記錄患者出院6 個月內(nèi)跌倒及再骨折發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，多個時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析；兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組脫落9 例，完成69 例；觀察組脫落7 例，完成71 例。

2.1 兩組入院時、出院6 個月時骨密度、OSES 評分及改良Barthel 指數(shù)比較

出院6 個月時，觀察組骨密度高于入院時及對照組（P＜0.05）；兩組OSES 評分、改良Barthel 指數(shù)高于入院時，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組入院時、出院6 個月時骨密度、OSES 評分及改良Barthel 指數(shù)比較（）

表2 兩組入院時、出院6 個月時骨密度、OSES 評分及改良Barthel 指數(shù)比較（）

注OSES：骨質(zhì)疏松癥自我效能量表。

2.2 兩組入院時，出院1、3、6 個月時VAS 評分比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組VAS 評分時間、組間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組組內(nèi)各時間點(diǎn)VAS 評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：出院3、6 個月，觀察組VAS 評分低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組入院時，出院1、3、6 個月時VAS 評分比較（分，）

表3 兩組入院時，出院1、3、6 個月時VAS 評分比較（分，）

注 與本組入院時比較，aP＜0.05；與本組出院1 個月時比較，bP＜0.05；與本組出院3 個月時比較，cP＜0.05；與對照組同期比較，dP＜0.05。VAS：視覺模擬評分法。

2.3 兩組出院6 個月內(nèi)跌倒率及再骨折發(fā)生率比較

觀察組跌倒率低于對照組（P＜0.05）；兩組再骨折發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組出院6 個月內(nèi)跌倒率及再骨折發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是一種需要長期管理的慢性疾病，需要向患者提供延續(xù)性一體化服務(wù)，本研究采用中西醫(yī)結(jié)合骨質(zhì)疏松管理模式為患者提供延續(xù)服務(wù)。本研究結(jié)果顯示，中西醫(yī)結(jié)合骨質(zhì)疏松管理模式可以提高OVCF 患者骨密度，改善骨質(zhì)疏松程度，減輕疼痛，提高生活自理能力。該管理模式將體質(zhì)辨識、基礎(chǔ)措施指導(dǎo)、用藥指導(dǎo)、運(yùn)動治療相結(jié)合，提高患者對骨質(zhì)疏松的認(rèn)識，從而提高治療依從性?；颊哂盟幰缽男蕴岣?，改善不良生活習(xí)慣，輔以適當(dāng)運(yùn)動療法，對于骨密度提升起到了重要的作用。黃杏[25]研究指出，虛性體質(zhì)人群是骨質(zhì)疏松癥的易患體質(zhì)，而且出現(xiàn)椎體壓縮性骨折的可能性更大，應(yīng)特別關(guān)注該類人群的骨質(zhì)狀況?！爸挝床　笔侵嗅t(yī)傳統(tǒng)的學(xué)術(shù)思想，通過辨別患者中醫(yī)體質(zhì)類型，對偏頗體質(zhì)進(jìn)行針對性調(diào)理和干預(yù)，調(diào)整人體氣血陰陽，改善病理體質(zhì)，從而改善骨質(zhì)疏松癥狀；健康宣教可提高患者對該疾病的認(rèn)知，讓患者能夠重視疾病并愿意配合治療，因此OSES 評分均得到提升。

中西醫(yī)結(jié)合骨質(zhì)疏松管理模式提升了患者對骨質(zhì)疏松危害性的認(rèn)知，讓患者認(rèn)識到補(bǔ)鈣及運(yùn)動鍛煉的重要性，同時調(diào)動患者參與慢性疾病管理的積極性，增加患者居家期間的自我效能及疾病管理行為，促進(jìn)疾病恢復(fù)；指導(dǎo)患者進(jìn)行正確的鍛煉，鼓勵患者做力所能及的事，以便更好地回歸生活。骨質(zhì)疏松癥是終身性疾病，隨著疾病的進(jìn)展，造成患者繼發(fā)性疼痛。疼痛是患者最典型且最易察覺的一種感受，通過中西醫(yī)結(jié)合骨質(zhì)疏松管理模式進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)，患者嚴(yán)格規(guī)律用藥，對于疼痛的控制取得了理想的效果。跌倒預(yù)防健康教育是防治二次骨折的重要部分，中西醫(yī)結(jié)合骨質(zhì)疏松管理模式有專門針對預(yù)防跌倒的宣教內(nèi)容，提高了患者及家屬對于跌倒的風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知程度，起到了提前干預(yù)的作用，故而有效降低了患者跌倒的發(fā)生率。本研究不足之處為干預(yù)時間短，樣本量較小，有一定局限性。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。