李佳靖 黃 帥

上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院普外科，上海 200092

外科手術(shù)是原發(fā)性肝癌患者獲得長期生存的重要手段，以肝切除術(shù)應用最廣[1]。罹患肝癌的患者心理壓力巨大，加之肝切除術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率高，患者圍手術(shù)期生活質(zhì)量普遍較低[2]。多維模式干預是從心理、認知等多個維度開展護理工作，在皮膚癌患者中應用良好，可有效改善患者術(shù)后心理狀態(tài)[3-4]。根本原因分析法是一種用來回溯失誤的工具，通過分析既往護理工作中存在的不足，找出根本原因并進行糾正，從而優(yōu)化護理工作[5]。既往研究發(fā)現(xiàn)，基于根本原因分析法為指導的護理模式能減少胃癌患者術(shù)后并發(fā)癥，并提高其希望水平和生活質(zhì)量[6]。結(jié)合上述，本研究考慮將基于根本原因分析法與多維模式干預聯(lián)合應用于原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期中，以獲得理想效果?；诖耍狙芯吭谠l(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期實施基于根本原因分析法的多維模式干預并觀察其應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院2021 年9 月至2023 年9 月擬行肝切除術(shù)治療的原發(fā)性肝癌患者，按隨機數(shù)字表法分組。根據(jù)樣本量公式n=（Z1-α/2+Z1-β）2×（σ12+σ22）/δ2計算樣本量，n 代表每組樣本量，Z1-α/2和Z1-β為統(tǒng)計量Z 值，α 取0.05，β 取0.1，檢驗方式為雙側(cè)檢驗，σ1和σ2分別代表觀察組和對照組的標準差，δ 代表兩組平均值的差值，σ1預計為5.4，σ2預計為5.1，δ 預計為3.42，將數(shù)值代入公式得出n=50，即每組樣本量為50 例。對照組男35 例，女15例；年齡38～72 歲，中位年齡52.50（47.00，56.25）歲；文化程度：初中及以下20 例，高中或中專21 例，大專及以上9 例；月收入：＜2 000 元13 例，2 000～3 000元25例，＞3 000 元12 例。研究組男37 例，女13 例；年齡36～71 歲，中位年齡51.00（47.00，56.00）歲；文化程度：初中及以下22 例，高中或中專20 例，大專及以上8 例；月收入：＜2 000 元12 例，2 000～3 000 元25 例，＞3 000 元13 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學醫(yī)學院附屬新華醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（XHEC-D-2021-195）。

1.2 納入及排除標準

納入標準：①符合診斷標準[7]；②擬行腹腔鏡肝切除術(shù)；③肝功能Child-Pugh 分級A 或B 級[8]；④中國肝癌分期方案Ⅰa～Ⅱa 期[7]；⑤簽訂研究知情同意書。排除標準：①妊娠或哺乳期女性；②合并重要臟器器質(zhì)性病變；③合并其他原發(fā)性腫瘤；④合并血液系統(tǒng)疾病或凝血功能障礙；⑤合并全身感染性疾??；⑥合并精神疾病或認知障礙。

1.3 護理方法

1.3.1 對照組 實施多維模式干預。從心理維度、認知維度、生活維度、飲食維度進行干預。①心理維度：尊重、同情、理解患者悲痛，鼓勵其宣泄心中不安、恐懼，認真傾聽并予以疏導。鼓勵家屬與患者多溝通交流，共同面對疾病。②認知維度：發(fā)放健康教育手冊，通過口頭宣講輔以視頻的方式詳細講解疾病知識，耐心說明手術(shù)重要性和必要性，幫助患者正確認識疾病，消除思想顧慮。③生活維度：保持病房安靜、整潔，定時消毒；隨時評估并滿足患者生理需求，包括皮膚護理、口腔護理、鎮(zhèn)痛護理等。④飲食維度：術(shù)前叮囑患者多吃高熱量、高纖維、易消化的食物，合并肝硬化者限制蛋白攝入；術(shù)后早期禁食，給予營養(yǎng)支持，待腸蠕動恢復后逐步給予流質(zhì)-半流質(zhì)-常規(guī)飲食，食物以清淡、易消化為宜。

1.3.2 研究組 實施基于根本原因分析法的多維模式干預。（1）成立護理小組。以科室為單位，組員包括1名護士長、1 名主管護師及3 名責任護士，由護士長任組長。（2）分析根本原因。組內(nèi)開會，通過“頭腦風暴法”追溯既往護理工作中存在不足的事件原因，判斷其屬于近端原因還是根本原因。經(jīng)組內(nèi)分析、總結(jié)，護理人員業(yè)務(wù)能力不足、健康宣傳不到位、安全意識不強、人文關(guān)懷缺失是護理工作存在不足的根本原因。據(jù)此，組內(nèi)探討整改措施，評估可行性后實施基于根本原因分析法的多維模式干預，包括護理人員維度、認知維度、心理維度。（3）干預措施。①護理人員維度：通過講座、情景案例等方式對責任護士進行培訓，培訓內(nèi)容包括肝癌圍手術(shù)期一般護理操作、心理干預措施、常見并發(fā)癥預防及處理等，培訓結(jié)束后進行理論和實操考核，提高其綜合能力。②認知維度：針對文化程度較低、年齡較大患者，以通俗易懂的語言進行健康宣教，適當增加宣教次數(shù)。在科室健康宣傳欄增加肝癌專欄，展示肝癌治療手段、術(shù)后并發(fā)癥預防要點、日常生活管理等內(nèi)容。在休息大廳的電子顯示屏上播放肝癌相關(guān)知識，提高患者閱讀興趣。在病房床頭顯眼位置，張貼關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的海報，包括常見并發(fā)癥原因及表現(xiàn)、如何預防并發(fā)癥等內(nèi)容，起警示作用。③心理維度：盡量滿足患者提出的合理要求，讓患者感受到被重視。根據(jù)患者愛好，指導其通過讀書、看報、看電視等方式排除雜念，放松心情。適當增加親友探視時間與次數(shù)，囑親友多多寬慰、開導患者。邀請既往肝切除術(shù)后預后良好的肝癌患者分享經(jīng)驗，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。兩組均干預至患者出院。

1.3.3 質(zhì)量控制研究開始前對參與研究的護理人員進行統(tǒng)一培訓，確保其理解和掌握干預措施；由護士長負責質(zhì)量管理，不定期抽查護理措施執(zhí)行情況，糾正服務(wù)偏差；為避免組間沾染，確保兩組在空間上分隔開。

1.4 觀察指標

1.4.1 希望水平 分別于干預前后，采用Herth 希望量表（Herth hope index，HHI）評估，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.971。該量表包括3 個維度共12 個條目，每條目為1～4 分，總分48 分，評分越高提示希望水平越高[9]。

1.4.2 心理狀態(tài) 分別于干預前后，采用焦慮自評量表（selfrating anxiety scale，SAS）和抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）評估，Cronbach’s α 系數(shù)分別為0.931、0.920。兩個量表均包括20 個條目，每條目為1～4 分，總分80 分，評分越高提示心理狀態(tài)越差[10]。

1.4.3 并發(fā)癥 統(tǒng)計術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4.4 生活質(zhì)量 分別于干預前后，采用癌癥患者生活質(zhì)量測定量表-30（quality of life questionnaire-core 30，QLQ-C30）評估，其Cronbach’s α 系數(shù)為0.814。該量表包括15 個維度共30 個條目，其中1～28 條目每條目為1～4 分，29、30 條目為1～7 分，總分126 分，評分越高提示生活質(zhì)量越好[11]。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；偏態(tài)分布數(shù)據(jù)以中位數(shù)（四分位數(shù)）[M（P25，P75）]表示，比較采用非參數(shù)Mann-Whitney U檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預前后希望水平比較

干預后，兩組HHI 評分均高于干預前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預前后希望水平比較（分，）

表1 兩組干預前后希望水平比較（分，）

2.2 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較

干預后，兩組SAS、SDS 評分均低于干預前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后SAS、SDS 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。SAS：焦慮自評量表；SDS：抑郁自評量表。

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較

干預后，兩組生活質(zhì)量評分均高于干預前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

表4 兩組干預前后生活質(zhì)量評分比較（分，）

3 討論

由于原發(fā)性肝癌患者對放療、化療均不敏感，外科手術(shù)仍是治療肝癌首選和最有效的方法，通過切除肝臟的局部病變有助于延長患者生存期[12]。護理工作是治療的重要補充，圍手術(shù)期優(yōu)質(zhì)的護理干預是保障治療效果的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[13]。

肝癌的診斷，對患者來說是一種巨大打擊，患者圍手術(shù)期常存在著對癌癥及死亡的恐懼、對醫(yī)療費用的焦慮、對腫瘤復發(fā)的擔憂等心理問題[14-15]。希望是個體調(diào)節(jié)情緒的一種心理機制，可激發(fā)患者潛能，促使其以積極的心態(tài)應對疾病[16]。本研究中，干預后研究組HHI 評分高于對照組，SAS、SDS 評分低于對照組。分析原因在于，基于根本原因分析法的多維模式干預在追溯護理工作存在不足的根本原因后，制訂了相應整改措施，通過加強對責任護士一般護理操作、心理干預措施等方面的培訓，提高了責任護士的綜合素養(yǎng)，有助于其深入領(lǐng)會護理中的人文關(guān)懷內(nèi)涵[17]。在臨床實踐中，通過滿足患者合理要求、增加親友探視、邀請預后良好患者分享經(jīng)驗等多種措施，給予患者充分的精神支持，可以幫助患者排除雜念、放松心情，消除悲觀情緒，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，從而顯著改善其希望水平和心理狀態(tài)[18-20]。

本研究中，研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組。分析原因在于，基于根本原因分析法的多維模式干預通過增加口頭健康宣教次數(shù)、于科室健康宣傳欄增設(shè)肝癌專欄、于休息大廳的電子顯示屏上播放肝癌相關(guān)知識等信息，有效加深了患者及家屬關(guān)于術(shù)后并發(fā)癥的認識[21-22]。此外，通過在患者病房內(nèi)床頭顯眼位置增加警示性標語，提高責任護士、患者及家屬的重視，有利于事前防范并發(fā)癥，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生[23]。

相關(guān)研究表明，肝癌患者存在明顯的生活質(zhì)量降低，提高其生活質(zhì)量是治療的最終目標[24-25]。本研究中，干預后研究組QLQ-C30 評分高于對照組。一方面，基于根本原因分析法的多維模式干預通過提升患者希望感、改善心理狀態(tài)，幫助接納自身功能狀況，適應患病后的角色改變，使患者積極面對生活；另一方面，并發(fā)癥的減少也使患者不適感減少，軀體功能改善。心理、生理兩方面的改善，使得患者生活質(zhì)量得以明顯提高。本研究存在一定局限，研究人群單一，可能存在選擇性偏倚，還需在日后擴大樣本量、開展多中心研究，進一步驗證本研究。

綜上所述，將基于根本原因分析法的多維模式干預應用于原發(fā)性肝癌患者圍手術(shù)期，可改善患者希望水平和心理狀態(tài)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。