朱蓓蓓 徐偉偉 殷丹丹 劉曉艷

1.安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院頭頸腫瘤頜面外科，安徽阜陽 236000；2.安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院放療科，安徽阜陽 236000；3.安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院護理部，安徽阜陽 236000；4.安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院眼耳鼻咽喉科，安徽阜陽 236000

臨床以手術(shù)治療甲狀腺癌的效果最佳，30 年生存率＞70%，但25%～57%的患者術(shù)后存在肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)活動受限等頸肩部功能障礙[1-2]。良好的護理干預(yù)可使患者在圍手術(shù)期保持良好狀態(tài)，現(xiàn)行圍手術(shù)期護理模式一定程度上提高了甲狀腺癌患者的舒適度和手術(shù)安全性，但護理配合、知識掌握度、康復(fù)效果等可能影響患者術(shù)后肩頸部功能恢復(fù)的眾多因素問題仍然未被解決，導(dǎo)致患者康復(fù)進展受阻，增加頸肩部功能障礙的發(fā)生[3]。循證護理是一種全新的、科學(xué)的護理觀念，它以有價值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實證，用實證對患者實施最佳的護理[4]。目前，ACE-Star 循證護理模型已在胃癌、乳腺癌等惡性腫瘤的臨床護理中得到應(yīng)用，但尚無有關(guān)該模式在甲狀腺癌中應(yīng)用的研究，因此，本研究采用ACE-Star 循證護理模型對甲狀腺癌患者進行護理干預(yù)，并探討該模型對患者頸部運動度和肩功能的影響[5-6]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

1.1.1 樣本量估計 以定量變量為主要療效結(jié)局指標的臨床試驗研究，應(yīng)用公式計算樣本量，通過文獻查閱，發(fā)現(xiàn)以生存質(zhì)量為療效結(jié)局的類似研究中，采用常規(guī)護理模式的患者干預(yù)后生存質(zhì)量平均分μ1=97.80，采用ACE-Star 循證護理模型的患者干預(yù)后生存質(zhì)量評分μ2=124.88，總體標準差σ=48.36，假設(shè)本研究Ⅰ類錯誤臨界值Zα/2=1.96，Ⅱ類誤差臨界值Zβ=0.84，將各參數(shù)代入公式，計算得出對照組樣本量n1和觀察組n2樣本量為45[7-8]。另外考慮到研究過程中可能出現(xiàn)的樣本流失，增加納入10%，因此，兩組需各納入50 例，共100 例。

1.1.2 一般資料 采用簡單隨機抽樣法選擇2021 年1月至2023 年4 月安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院收治100例甲狀腺癌患者作為研究對象，本研究納入患者均進行甲狀腺根治術(shù)+功能性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。納入標準：①符合《甲狀腺癌診療規(guī)范（2018年版）》[9]中甲狀腺癌相關(guān)診斷標準；②腫塊直徑＞4 cm，已發(fā)生遠處轉(zhuǎn)移，甲狀腺外侵犯，頸部有放射史，滿足以上任意一條即可；③首次接受甲狀腺癌手術(shù)。排除標準：①合并肩頸部器質(zhì)性病變；②合并其他部位原發(fā)性惡性腫瘤；③合并風(fēng)濕性疾病或其他免疫系統(tǒng)疾?。虎芎喜⒕裥睦砑膊?；⑤合并其他因素引起的肢體功能障礙；⑥術(shù)前長期使用鎮(zhèn)痛藥物，或有酒精濫用史。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和觀察組，各50 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究所有患者及家屬均簽署知情同意書，且符合世界醫(yī)學(xué)大會《赫爾辛基宣言》[10]。本研究通過安徽省阜陽市腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準（FYSZLYY-RWB-倫審第3 號）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

對照組實施常規(guī)護理，內(nèi)容包括術(shù)前的健康教育和醫(yī)院環(huán)境介紹，術(shù)中的手術(shù)室環(huán)境調(diào)節(jié)、情緒安撫、體溫管理及體位管理，以及術(shù)后的病情監(jiān)控、并發(fā)癥預(yù)防、飲食管理及康復(fù)鍛煉。

觀察組實施ACE-Star 循證護理模型。（1）組建小組。成立ACE-Star 循證護理小組，護士長任組長，1名主治醫(yī)師和5 名?？谱o士任組員，小組成立后由護士長組織小組全員學(xué)習(xí)ACE-Star 相關(guān)知識，要求小組全員熟悉掌握。（2）問題確立。甲狀腺癌術(shù)后康復(fù)效果與圍手術(shù)期護理質(zhì)量密切相關(guān)，結(jié)合既往甲狀腺癌病歷資料，圍手術(shù)期患者護理配合度、健康知識掌握度、康復(fù)訓(xùn)練效果、并發(fā)癥均為影響患者術(shù)后康復(fù)效果的影響因素。具體問題如下：①受病灶位置疼痛、術(shù)后恢復(fù)等因素影響，患者情緒狀態(tài)不穩(wěn)定，配合度降低，應(yīng)如何改善？②受患者自身文化素養(yǎng)等因素影響，部分患者健康知識掌握度較低，導(dǎo)致其自護能力下降，應(yīng)如何改善？③受康復(fù)訓(xùn)練計劃、疼痛感引起的訓(xùn)練恐懼感等因素影響，部分患者康復(fù)訓(xùn)練效果不佳，應(yīng)如何改善？④受飲食不良、居家自我管理效果差等因素影響，部分可能出現(xiàn)多種并發(fā)癥，從而阻礙康復(fù)進展，應(yīng)如何改善？根據(jù)PICO 模型確定循證護理問題。P 是甲狀腺癌患者，I 是圍手術(shù)期綜合護理，C 是圍手術(shù)期常規(guī)護理，O 是通過提高患者圍術(shù)期護理配合度、健康知識掌握度、康復(fù)訓(xùn)練效果和預(yù)防并發(fā)癥，加快患者術(shù)后頸肩部功能恢復(fù)，提高患者生存質(zhì)量。（3）證據(jù)綜合。根據(jù)本研究提出問題，擬定檢索關(guān)鍵詞，中文檢索詞為“甲狀腺癌”“圍手術(shù)期”“依從性”“健康指導(dǎo)”“康復(fù)訓(xùn)練”“并發(fā)癥預(yù)防”，英文檢索詞為“thyroid cancer”“perioperative period”“compliance”“health guidance”“rehabilitation training”“prevention of complications”，檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、Pub-Med 等原始文獻數(shù)據(jù)庫，檢索時間：2000年1 月至2020 年12 月。本研究共檢索出59 篇證據(jù)，經(jīng)小組篩查后，最終保留8 篇證據(jù)。（4）轉(zhuǎn)譯評鑒。①文獻質(zhì)量評價與證據(jù)級別評定：根據(jù)牛津大學(xué)循證護理中心提出證據(jù)分級及推薦強度標準[11]，檢索證據(jù)中，李雋男等[12]、劉志超等[13]、Kim 等[14]、唐媛等[15]、周瑛[16]的5 篇文章，為良好的隨機對照試驗，為A 類證據(jù)，推薦等級Ⅰb；徐小群等[17]、趙莉等[18]、王軼鶴等[19]的3 篇文章，隨機設(shè)計嚴謹性差，證據(jù)有效，為B 類證據(jù)，推薦等級為Ⅱb。②形成建議：根據(jù)證據(jù)級別做出總結(jié)，基于證據(jù)推薦強度，結(jié)合患者需求及醫(yī)護臨床經(jīng)驗，形成最終建議，見表2。（5）整合實踐。綜合以上建議，更新圍手術(shù)期綜合護理，據(jù)此開展甲狀腺癌患者圍手術(shù)期護理干預(yù)，護士長全程監(jiān)督護理執(zhí)行情況。（6）效果評價。見結(jié)果。（7）質(zhì)量控制。護士長全程監(jiān)督護理質(zhì)量，且為避免組間沾染，將兩組患者分別安排到不同病區(qū)。

表2 證據(jù)總結(jié)

1.3 觀察指標

分別于術(shù)后次日和術(shù)后12 周，采用平面照相法測量患者頸部運動度，測量時用數(shù)碼相機對患者進行不同角度的拍照，獲得照片輸入計算機，運用圖像分析軟件對照片進行分析測量，測量患者頸部向患側(cè)屈、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸的運動度。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

術(shù)后次日，兩組向患側(cè)屈、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸運動度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12 周，兩組向患側(cè)屈、向患側(cè)旋轉(zhuǎn)、前屈、后伸運動度高于術(shù)后次日，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組頸部運動度比較（°，）

表3 兩組頸部運動度比較（°，）

注t1、P1 為兩組術(shù)后次日比較；t2、P2 為兩組術(shù)后12 周比較。

3 討論

本研究采用ACE-Star 循證護理模型對甲狀腺癌患者進行護理干預(yù)，該模型以運用現(xiàn)有最新最好的科學(xué)證據(jù)為患者提供護理服務(wù)為核心思想，通過尋找現(xiàn)行護理模式中存在的問題，將其特定化、結(jié)構(gòu)化，再根據(jù)提出問題檢索文獻，搜集護理研究領(lǐng)域內(nèi)可解決問題的實證，經(jīng)實用性、有效性驗證后，結(jié)合既往臨床護理經(jīng)驗，改進現(xiàn)行護理措施或設(shè)計新的護理策略，以提高護理質(zhì)量與實踐效果[20-22]。本研究結(jié)果顯示，觀察組頸部運動度顯著高于對照組，提示ACE-Star 循證護理模型能夠加快患者頸部運動度的改善速度，縮短康復(fù)周期，與王曉杰等[23]研究觀點類似。相比傳統(tǒng)護理模式，ACE-Star 循證護理模型解決了常規(guī)循證護理較為抽象的問題，更加簡潔地詮釋了循證護理的整個過程，便于護士從既往臨床研究中快速找到解決問題的方式與方法，本研究利用ACE-Star 循證護理模型一定程度解決了甲狀腺癌圍手術(shù)期護理中存在的問題，例如，結(jié)合既往研究成果，構(gòu)建多元化康復(fù)訓(xùn)練體系，借助流媒體技術(shù)手段，豐富了康復(fù)訓(xùn)練教學(xué)的途徑與方法，此外，根據(jù)患者訓(xùn)練耐受程度確定訓(xùn)練強度與頻率，大幅度提高了康復(fù)訓(xùn)練的安全性，提高患者康復(fù)訓(xùn)練主動性的同時，也可在保證安全訓(xùn)練和精準訓(xùn)練的基礎(chǔ)上提高康復(fù)訓(xùn)練效果[24]。劉美鳳等[25]研究中利用該模式同樣提高了患者的上肢功能水平，與本研究結(jié)果相似。

綜上所述，ACE-Star 循證護理模型可加快患者術(shù)后康復(fù)進程，促進頸肩部功能恢復(fù)，提高生存質(zhì)量。由于地域限制，本研究納入樣本量較小，研究結(jié)果可能存在偏倚，此外，當(dāng)?shù)鼗颊呱盍?xí)慣等地域性因素也有可能影響研究結(jié)果，因此，今后還需擴大樣本量，開展多中心臨床研究，以進一步明確ACE-Star 循證護理模型在甲狀腺癌患者中的應(yīng)用價值。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。