高麗萍 王 霞 徐小琴

江蘇省南通市第三人民醫(yī)院 南通大學(xué)附屬南通第三醫(yī)院骨科，江蘇南通 226000

在骨科中踝骨骨折、脛骨骨折、髕骨骨折等被統(tǒng)稱為下肢骨折，臨床上多采用手術(shù)的方式進(jìn)行治療，術(shù)后短期內(nèi)患者肢體活動功能處于受限狀態(tài)下[1-2]。此外，下肢骨折患者術(shù)后還常伴隨患肢腫脹等臨床癥狀，臨床上常通過抬高患肢、熱敷、按摩的方式進(jìn)行干預(yù)[3-5]。為提升下肢骨折患者的康復(fù)效果，臨床上多建議實施早期健康鍛煉干預(yù)[6]。目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)是以管理為主的干預(yù)模式，在管理中首先設(shè)置管理目標(biāo)，然后通過一系列干預(yù)操作達(dá)到設(shè)置的管理目標(biāo)[7]。為提升健康鍛煉的干預(yù)效果，本研究結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)共同實施，并獲得了一定的干預(yù)效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年3 月至2022 年9 月江蘇省南通市第三人民醫(yī)院收治的下肢骨折患者110 例，根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組和研究組，各55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②年齡18～75 歲；③簽署知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肌力異?；蛴绊懠×Φ募膊?；②具有下肢骨科相關(guān)手術(shù)史；③合并2處以上骨折。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)南通市第三人民醫(yī)院倫理委員會審核通過（EL2020011）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 對照組實施常規(guī)護(hù)理，護(hù)理工作由護(hù)士長帶領(lǐng)具有護(hù)師資格證及5 年以上臨床工作經(jīng)驗的護(hù)理人員共同完成，操作過程為：①協(xié)助患者完成術(shù)前準(zhǔn)備工作，術(shù)后指導(dǎo)患者及其家屬完成各項臨床檢查，予以患者定時翻身、留置導(dǎo)尿管、清潔手術(shù)切口附近皮膚、用藥指導(dǎo)等干預(yù)操作；②由責(zé)任護(hù)士每周三、五上午10:30 時對患者及其家屬進(jìn)行健康宣教，為其講解圍手術(shù)期及術(shù)后飲食等注意事項，對患者機體恢復(fù)情況進(jìn)行觀察，適當(dāng)輔助其進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

1.2.2 研究組 研究組在對照組的基礎(chǔ)上結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向的健康鍛煉。（1）成立目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)小組，包括骨科副主任醫(yī)師、骨科住院部護(hù)士長各1 名，還包括護(hù)士6 名。（2）個體化評估分類方案。根據(jù)骨折運動康復(fù)測評量表將患者身心狀態(tài)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ類[9]。（3）健康鍛煉目標(biāo)及計劃。首先為患者發(fā)放本研究自行編制、印刷的健康教育指導(dǎo)手冊。然后，每周三、五上午10:30 時邀請骨科醫(yī)師或護(hù)士長等進(jìn)行健康指導(dǎo)講座，30 min/次。最后，根據(jù)患者的骨折運動康復(fù)測評結(jié)果進(jìn)行健康鍛煉指導(dǎo)：①Ⅰ類。術(shù)后1～2 d，以被動鍛煉為主。護(hù)理人員對非踝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)、屈伸鍛煉，對非膝關(guān)節(jié)骨折患者進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，同時指導(dǎo)患者進(jìn)行仰臥位腹式呼吸鍛煉。15～30 min/次，2～3 次/d。術(shù)后3～4 d，在上述鍛煉的同時，根據(jù)患者的情況，輔助其以坐位或半坐位的方式進(jìn)行股四頭肌鍛煉收縮、放松鍛煉，15～30 min/次，2～3 次/d。術(shù)后5～9 d，引導(dǎo)患者在自身耐受的情況下進(jìn)行踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)主動屈伸、外展等鍛煉，15～30 min/次，2～3 次/d。術(shù)后10～14 d 開始輔助患者下床活動，從下床站立開始到雙手拄拐行走，每次運動時間≥15 min，2～3 次/d。②Ⅱ類。術(shù)后前4 d，為患者穿丁字鞋進(jìn)行固定，同時進(jìn)行股四頭肌收縮鍛煉，鍛煉時間及頻率以患者耐受為主。從術(shù)后第5 天開始重復(fù)Ⅰ類患者鍛煉模式。③Ⅲ類。術(shù)后1～2 d，要求患者家屬對患者下肢進(jìn)行按摩、熱敷，至少30 min/次，1 次/d，從術(shù)后第3 天開始，重復(fù)Ⅱ類患者運動模式。所有運動均以患者耐受為主，告知患者不可因著急恢復(fù)便隨意增加鍛煉次數(shù)及鍛煉時間。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后下肢腫脹情況 術(shù)后12 h，術(shù)后1、3 個月，測量小腿及大腿周徑。對患者下肢腫脹程度進(jìn)行評分：無腫脹記0 分，切口周圍輕度腫脹記1 分，下肢存在明顯腫脹但無皮紋記2 分，下肢腫脹較為嚴(yán)重甚至存在不適感及張力性水泡記3 分，評分越高患者下肢腫脹越嚴(yán)重[10]。

1.3.2 膝關(guān)節(jié)功能 干預(yù)前及干預(yù)后3 個月，進(jìn)行Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分，總分為100 分[11]。

1.3.3 不良心理狀態(tài) 干預(yù)前及術(shù)后3 個月，采用抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡版（Chinese-21 of depression anxiety and stress scale，DASS-C21）進(jìn)行評估，該量表共21 個條目（評分0～3 分）[12-13]。

1.4 質(zhì)量控制

1.4.1 護(hù)理質(zhì)量控制 在研究開展前，分別根據(jù)護(hù)理計劃對兩組護(hù)理干預(yù)者進(jìn)行培訓(xùn)及考核，考核成功后方可實施護(hù)理干預(yù)。同時在護(hù)理干預(yù)期間，研究者聯(lián)合副主任護(hù)師1 名對護(hù)理工作的落實情況進(jìn)行監(jiān)督。

1.4.2 避免組間沾染 本研究采取隨機數(shù)字表法進(jìn)行分組，病床安排在不同病區(qū)，以保證同一病房內(nèi)患者能夠獲得相同的干預(yù)方式，不同小組患者間避免形成相互干擾。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；重復(fù)測量資料采用重復(fù)測量方差分析；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后不同時間點下肢腫脹情況比較

整體分析發(fā)現(xiàn)：兩組各時間點小腿周徑、大腿周徑、腫脹程度評分的組間、時間點比較及交互作用，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組各時間點小腿周徑、大腿周徑、腫脹程度評分比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：研究組術(shù)后1、3 個月小腿周徑、大腿周徑、腫脹程度評分低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后不同時間點下肢腫脹情況比較（）

表2 兩組術(shù)后不同時間點下肢腫脹情況比較（）

注 與本組術(shù)后12 h 比較，aP＜0.05；與本組術(shù)后1 個月比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。

2.2 兩組干預(yù)前、術(shù)后3 個月Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較

術(shù)后3 個月，兩組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分均高于干預(yù)前，且研究組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前、術(shù)后3 個月Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較（）

表3 兩組干預(yù)前、術(shù)后3 個月Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分比較（）

2.3 兩組干預(yù)前、術(shù)后3 個月DASS-C21 評分比較

術(shù)后3 個月，兩組DASS-C21 評分低于干預(yù)前，且研究組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前、術(shù)后3 個月DASS-C21 評分比較（）

表4 兩組干預(yù)前、術(shù)后3 個月DASS-C21 評分比較（）

注DASS-C21：抑郁-焦慮-壓力量表中文精簡版。

3 討論

外力打擊下骨折的發(fā)生常伴隨周圍軟組織、血管、肌肉的損傷，骨折后骨質(zhì)往往會因為缺少血供而恢復(fù)緩慢并喪失部分活動功能[14]。因此，下肢骨折患者術(shù)后需長期臥床休養(yǎng)，易出現(xiàn)下肢深靜脈血栓、關(guān)節(jié)僵硬、下肢腫脹等多種并發(fā)癥，若處理不當(dāng)不僅會延長患者的住院時間，還會增加其生理、心理及家庭經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，而術(shù)后早期活動是降低下肢骨折患者并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險的常用手段[15-16]。在下肢骨折患者術(shù)后的康復(fù)進(jìn)程中，實施健康鍛煉至關(guān)重要，早期運動療法有助于在骨折斷端形成應(yīng)力刺激效應(yīng)、促進(jìn)骨痂形成[17-18]。

目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)是一種基于科學(xué)管理的管理方式，在實施過程中注重以人為中心，在明確個人目標(biāo)的同時構(gòu)建護(hù)理干預(yù)計劃，這種護(hù)理干預(yù)模式有助于糾正患者的不良行為，解決其自我護(hù)理過程中的常見問題，提高患者的自我效能[19-22]。

患肢腫脹是下肢骨折患者術(shù)后最為常見的術(shù)后并發(fā)癥，不僅會帶來疼痛感，還會造成下肢血液循環(huán)障礙，腫脹嚴(yán)重者甚至?xí)斐苫贾毖⑷毖?，?dǎo)致骨折預(yù)后時間延長，生存質(zhì)量降低[23-26]。本研究結(jié)果顯示，研究組小腿及大腿周徑、腫脹程度評分均更低，提示雖然下肢骨折患者患肢腫脹需較長時間恢復(fù)，但結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向的康復(fù)鍛煉可有效提升患肢腫脹改善速度。同時，本研究中，研究組Lysholm 膝關(guān)節(jié)評分更高，提示該護(hù)理模式在恢復(fù)患者膝關(guān)節(jié)功能方面也具有積極意義，通過將骨折患者運動康復(fù)情況進(jìn)行分類后再實施康復(fù)鍛煉，可使鍛煉方式更符合患者的機體情況。此外，本研究中，術(shù)后研究組DASS-C21 評分更低，這主要與患肢腫脹及患肢膝關(guān)節(jié)活動度得到顯著改善有關(guān)，患者在明確感受到自身狀態(tài)改善后，心理方面焦慮、壓力情緒得到緩解。

綜上所述，結(jié)合目標(biāo)導(dǎo)向的康復(fù)鍛煉可提升下肢骨折患者的恢復(fù)速度，使患者患肢消腫速度提升、膝關(guān)節(jié)活動功能進(jìn)一步改善，同時也可改善患者的術(shù)后心理狀態(tài)。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。