唐禮霞 陳 陽 黃逸佳

上海大學(xué)附屬南通醫(yī)院 南通市第六人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科，江蘇南通 226600

危重癥患者常存在意識及吞咽功能障礙、急性應(yīng)激反應(yīng)、激素分泌等導(dǎo)致的身體代謝紊亂，其營養(yǎng)不良發(fā)生率為30%～50%[1]。為此改善重癥患者營養(yǎng)水平十分重要，而重癥監(jiān)護室患者常通過腸內(nèi)營養(yǎng)進行營養(yǎng)輸注，但由于置管操作耐受性問題，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注引起臨床廣泛重視[2]。重癥患者在遭受嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、重大手術(shù)事件時處于急性應(yīng)激狀態(tài)，在急性應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)釋放大量兒茶酚胺、甲狀腺激素、皮質(zhì)醇等相關(guān)應(yīng)激激素，這類激素可加速身體代謝率，細胞及組織需要更多能力應(yīng)對應(yīng)激狀態(tài)，高代謝狀態(tài)導(dǎo)致體內(nèi)能量消耗增加[3]。機體為滿足高能耗需要會加速脂肪、糖原及蛋白質(zhì)的分解過程，以獲取更多能量，出現(xiàn)高分解狀態(tài)[4]。同時機體提供氨基酸用于能量代謝合成的蛋白質(zhì)加速分解白細胞、抗體等蛋白質(zhì)出現(xiàn)負氮平衡狀態(tài)[5]。這些改變可能導(dǎo)致患者出現(xiàn)嚴(yán)重營養(yǎng)不良及免疫功能下降，免疫細胞通過產(chǎn)生促炎性細胞因子、抗炎細胞因子等不同種類的細胞因子調(diào)節(jié)免疫反應(yīng)，營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致促炎性細胞因子的過度激活，抗炎細胞因子產(chǎn)生減少，免疫系統(tǒng)異常激活[6-7]?；颊咴跔I養(yǎng)不良狀態(tài)下，蛋白質(zhì)不足、膠原蛋白合成受損，組織修復(fù)及傷口愈合必需的蛋白質(zhì)供應(yīng)不足，影響傷口結(jié)構(gòu)支持及組織重建，延緩傷口愈合[8]。此外，營養(yǎng)不良可能導(dǎo)致體內(nèi)某些藥物代謝酶的活性降低，藥物代謝率減慢，藥物在體內(nèi)停留時間過長，增加藥物毒性降低藥物療效。本研究旨在觀察強化腸內(nèi)外營養(yǎng)支持對重癥監(jiān)護病房患者改善效果進行評價。

1 對象與方法

1.1 研究對象

以便利抽樣法選取江蘇省南通市第六人民醫(yī)院2020 年1 月至2022 年12 月收治的82 例患者為研究對象，依據(jù)Kendall 原則選取樣本量，公式為，其中概率值P=0.5，誤差值α=0.05，統(tǒng)計量Z=1.96，總量e=103，考慮20%失訪率，確定樣本量n=82[5]。納入標(biāo)準(zhǔn)：①重癥監(jiān)護病房收治患者；②年齡＞18 歲；③行機械通氣；④為首次入住重癥監(jiān)護室（intensive care unit，ICU）；⑤患者知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①處于哺乳期；②合并低磷血癥等危險因素，如血液透析；③已完成高磷血癥的治療；④近3 個月內(nèi)有甲狀旁腺切除術(shù)史；⑤伴有先天性營養(yǎng)不良或營養(yǎng)代謝性疾?。虎奕隝CU 前有接受腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)。剔除資料不完整或中途退出，以隨機數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各41 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)江蘇省南通市第六人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會經(jīng)批準(zhǔn)（NTLyLy2019025）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均接受氮等熱量營養(yǎng)支持，營養(yǎng)液中蛋白質(zhì)、脂肪、糖供給范圍分別為10%～20%、50%～60%、30%～40%，含熱量為125.5 kJ/（kg·d），氮與非蛋白質(zhì)熱量比為1∶150。

1.2.1 對照組 常規(guī)腸外營養(yǎng)支持。通過中心靜脈或外周靜脈中心靜脈置管途徑給予腸外營養(yǎng)，將葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、脂溶性及水溶性維生素、胰島素及電解質(zhì)等按比例配置，加入腸外營養(yǎng)袋。入院24～48 h遵醫(yī)囑給予患者腸外營養(yǎng)支持，營養(yǎng)支持前確定輸入導(dǎo)管位置，24 h 均勻輸注營養(yǎng)液，0～24 h 給予全量的40%，每隔24 h 增加30%，直至全量。準(zhǔn)確記錄患者24 h 出入液量，定時檢測血糖、電解質(zhì)及肝腎功能。導(dǎo)管位置妥善固定，每日以穿刺點為中心碘伏消毒，肝素帽每周更換，三通接頭每日更換。

1.2.2 觀察組 行腸內(nèi)營養(yǎng)支持。通過鼻腸管或鼻胃管途徑給予腸內(nèi)營養(yǎng)，腸內(nèi)營養(yǎng)液為500 ml 瑞素腸內(nèi)營養(yǎng)液（生產(chǎn)廠家：華瑞制藥有限公司；國藥準(zhǔn)字號：J20 140075；規(guī)格：500 ml），該營養(yǎng)液包含蛋白質(zhì)、脂肪、碳水化合物、水、維生素A、維生素D3、維生素E、維生素B1、維生素B6、維生素B12、維生素B2、維生素C、鉬、硒、鈉、鉀、銅、葉酸、膽堿、鋅等。4～6次/d，開始腸內(nèi)營養(yǎng)時胃管輸注速度為40～60 ml/h，腸管輸注速度為20～25 ml/h。往后每日增加25 ml/h，最大速度為125～150 ml/h。腸內(nèi)營養(yǎng)支持前評估腸內(nèi)營養(yǎng)液適合途徑，喂養(yǎng)前檢查患者胃潴留量，腸內(nèi)輸注時取半臥位、坐位或頭高（抬高30°～45°）臥位，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注結(jié)束，維持支持體位30 min。準(zhǔn)確記錄患者出入液量，建立人工氣道的患者，鼻飼時將氣囊充氣，避免食物反流誤吸，加強對患者排出痰液的觀察，觀察有無營養(yǎng)液成分。

1.2.3 質(zhì)量控制①為避免組間沾染，本研究將兩組患者安排在不同病房，且要求患者及其家屬禁止探討研究有關(guān)事項；②護士長全程監(jiān)控護理開展情況，對于未依照相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進行護理的護理人員，予以嚴(yán)重批評。

1.3 觀察指標(biāo)及評價標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 營養(yǎng)指標(biāo) 于住院次日（護理前）、住院15 d 后（護理后），收集患者空腹靜脈血5 ml，使用酶聯(lián)免疫吸附試劑盒（生產(chǎn)廠家：北京鍵平九星生物醫(yī)藥科技有限公司）對前白蛋白（prealbumin，PA）正常值：280～350 mg/L、視黃醇結(jié)合蛋白（retinol-binding protein，RBP）正常值：26.7～57.9 mg/L、轉(zhuǎn)鐵蛋白（transferrin，TRF）正常值：2.2～4.0 μg/L 含量進行檢測。

1.3.2 康復(fù)情況比較 比較住院天數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況和腸內(nèi)營養(yǎng)丟棄等情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護理前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較

護理前，觀察組PA、RBP、TRF 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；護理后，兩組PA、RBP、TRF均高于護理前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組護理前后營養(yǎng)學(xué)指標(biāo)比較（）

注t1、P1 為兩組護理前比較；t2、P2 為兩組護理后比較。PA：前白蛋白；RBP：視黃醇結(jié)合蛋白；TRF：轉(zhuǎn)鐵蛋白。

2.2 兩組住院天數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況和腸內(nèi)營養(yǎng)棄去情況比較

觀察組住院天數(shù)短于對照組（P＜0.05）；兩組腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)丟棄率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組住院天數(shù)、腸內(nèi)營養(yǎng)并發(fā)癥發(fā)生情況和腸內(nèi)營養(yǎng)棄去情況比較

3 討論

因重癥監(jiān)護病房患者病情危急，需要采取急救措施，并采取相應(yīng)的護理措施。近年來，報道顯示在ICU患者中運用循證護理，可以有效地改善患者的營養(yǎng)狀況[9]。但傳統(tǒng)護理干預(yù)并不完全適用于重癥監(jiān)護患者。部分重癥患者術(shù)后仍然存在消化道損傷，胰腺損傷、手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)等危險，均會增加患者腹瀉、腹脹、胃潴留、電解質(zhì)紊亂等風(fēng)險[10]。重癥患者對腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的依賴度較低，一旦出現(xiàn)胃腸反應(yīng)，就需要棄去腸內(nèi)營養(yǎng)制劑[11-13]。本研究結(jié)果顯示，觀察組腸內(nèi)營養(yǎng)丟棄率低于對照組，提示階梯決策輔助性護理可改善重癥患者對腸道營養(yǎng)藥物的依從性[14-16]。部分研究報道顯示，腸內(nèi)營養(yǎng)的使用可縮短腸內(nèi)營養(yǎng)時間，從而降低患者的住院時間，減少住院負擔(dān)[17-19]。本研究顯示，強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持對重癥患者具有促進腸道蠕動，減輕腹部脹氣，使患者盡早通過口腔進食。若是腸道營養(yǎng)制劑引起的腹瀉，可以適當(dāng)?shù)販p少腸道營養(yǎng)制劑的濃度，同時還可通過藥物來減少腹瀉的并發(fā)癥[20-21]。但仍有少數(shù)患者對腹瀉不耐受，是由于外科手術(shù)應(yīng)激等原因放棄了腸道營養(yǎng)，而強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理有助于降低因腹瀉引起的丟棄營養(yǎng)劑行為。

本研究結(jié)果顯示，觀察組PA、RBP、TRF 高于對照組，提示強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持可提高重癥監(jiān)護患者營養(yǎng)水平，與鄭偉等[22]報道相似。這是因為重癥患者接受手術(shù)后生理和代謝上的改變，導(dǎo)致患者術(shù)后出現(xiàn)嚴(yán)重的營養(yǎng)不良，術(shù)后腸道營養(yǎng)會出現(xiàn)腹脹、腹瀉等癥狀，稀釋后可緩解腹瀉。彭凌云等[23]報道顯示，接受外科手術(shù)的重癥患者可能出現(xiàn)腹瀉、腹脹等，可指導(dǎo)患者經(jīng)口服用安素，以耐受性為主，混在食物中，能減輕對胃腸的不耐受。調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)腹瀉、嘔吐、腹脹、血糖增高是導(dǎo)致重癥患者術(shù)后放棄腸內(nèi)營養(yǎng)制劑的主要影響因素[24-25]。而本研究在采取強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持，患者腸道蠕動明顯加快，因腹脹而放棄腸道營養(yǎng)素的狀況有所改善，同時解決了患者的血糖不穩(wěn)定問題，重癥患者術(shù)后的腸道營養(yǎng)支持度明顯增加，患者營養(yǎng)水平得到了有效提高。

綜上所述，強化腸內(nèi)營養(yǎng)支持護理具有改善患者對腸內(nèi)營養(yǎng)丟棄情況，促進其營養(yǎng)水平提高。但本研究樣本受限于樣本量大小、資金、人群地區(qū)分布等因素影響存在數(shù)據(jù)偏差，期望日后加以深入分析。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。