葉麗云 董志芳 呂清媛 鄭聰霞 王珊珊

1.浙江省麗水市婦幼保健院急診科，浙江麗水 323000；2.浙江省麗水市婦幼保健院產(chǎn)科，浙江麗水 323000；3.浙江省麗水市婦幼保健院婦科病區(qū)，浙江麗水 323000；4.浙江省麗水市婦幼保健院護理部，浙江麗水 323000

子宮腺肌?。╝denomyosis，AM）是以子宮內(nèi)膜腺體及間質(zhì)存在于子宮肌層內(nèi)為主要特征的子宮良性病變，臨床以月經(jīng)失調(diào)及加重性痛經(jīng)等表現(xiàn)為主，嚴重影響了患者心理及生理健康[1-2]。現(xiàn)階段全子宮切除術是臨床治療AM 的重要方法，能有效清除病灶，治療效果徹底[3]。但子宮作為女性特有的生殖器官，全子宮切除術后患者性別特征喪失，易發(fā)生創(chuàng)傷后應激障礙，出現(xiàn)明顯的心理應激反應，引起心理彈性降低，導致應對行為方式轉變[4-6]。因此，予以AM 患者有效的干預措施對緩解創(chuàng)傷后應激障礙、提高心理彈性具有重要的價值。應激系統(tǒng)理論認為，社會支持、應對方式及外界刺激等與心理應激存在聯(lián)系，結合上述因素制訂干預措施有利于緩解創(chuàng)傷后應激障礙[7-8]?，F(xiàn)階段尚未見AM 患者接受應激系統(tǒng)理論干預的報道?；诖耍狙芯刻接懟趹は到y(tǒng)理論的護理模式在AM全子宮切除術患者中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

根據(jù)樣本量公式n=2[（tα/2+tβ）S/δ]2，其中α 取0.05，β取0.10，查表知tα/2=1.96，tβ=1.28，S 為兩總體標準差的估計值，δ 為兩均數(shù)的差值，本研究以創(chuàng)傷后應激障礙評價量表[9]（post-traumatic stress disorder checklist-civilian version，PCL-C）評分為主要觀察指標，預實驗顯示，干預前PCL-C 評分為（38.34±6.07）分，干預后PCL-C 評分為（33.97±4.84）分，計算得S=5.455，δ=4.37，代入公式得n≈33，即每組至少33例，納入樣本量≥66 例。

選取2019 年1 月至2023年2 月浙江省麗水市婦幼保健院接受全子宮切除術的73 例AM 患者。納入標準：①滿足AM 標準，影像學檢查確診；②患者簽署知情同意書；③年齡≥18 歲；④思維正常，生命體征穩(wěn)定；⑤具備表達及溝通能力，能完成量表調(diào)查。排除標準：①子宮肌瘤、生殖道感染、盆腔炎及惡性腫瘤；②精神疾病，凝血、認知及視聽功能損傷；③腦、腎及心等臟器損傷；④心智障礙；⑤缺乏完整的臨床資料。根據(jù)隨機數(shù)字表法將其分為對照組36 例及觀察組37 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經(jīng)浙江省麗水市婦幼保健院倫理委員會批準（KY1452）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 護理方法

1.2.1 對照組予以常規(guī)護理術前講解AM 相關知識，告知患者手術方式，并進行心理疏導，緩解患者恐懼心理；同時，保持病房環(huán)境整潔、安靜；術后告知患者相關注意事項，在護理過程中，需要注意動作輕柔；術后詢問患者疼痛感受，根據(jù)疼痛情況通過聊天、播放音樂、電視等途徑轉移疼痛；指導日常飲食和術后功能康復訓練。

1.2.2 觀察組在對照組的基礎上聯(lián)合基于應激系統(tǒng)理論的護理模式1.2.2.1 應激源干預（1）健康宣教?；颊呷朐汉? d 實施干預，干預持續(xù)時間40 min，干預內(nèi)容為：①護理人員通過分發(fā)宣傳圖冊、播放視頻等途徑講解AM 的臨床表現(xiàn)及治療方法，告知全子宮切除術的手術流程、注意事項、術后并發(fā)癥，并強調(diào)術后并發(fā)癥可能導致的不良后果。②飲食上指導患者食用高熱量、高蛋白、高維生素易消化的食物。（2）應激源強度感知干預?；颊呷朐汉?～4 d 實施干預，30 min/次，1 次/d，干預內(nèi)容為：①護理人員通過面對面引導式交流了解患者心理狀態(tài)，并對患者心理壓力進行分類，如擔心生活能力、工作能力、性功能及經(jīng)濟壓力等，并通過家庭情感支持、同伴教育等緩解患者應激壓力。②引導患者正確面對子宮切除現(xiàn)實，鼓勵患者積極主動面對治療和術后功能康復，采取個體化交流，了解患者對疾病相關知識的了解程度，并糾正錯誤觀念，及時給予鼓勵與支持，同時幫助患者明白逃避并不能解決問題，積極面對治療。

1.2.2.2 放松療法 患者入院后5～10 d 實施干預，55 min/次，1 次/d。①肌肉放松：護理人員指導患者進行深長、緩慢呼吸，告知其呼氣時放松肌肉，吸氣時緊張肌肉，20 min/次，1 次/d。②音樂放松：護理人員指導患者平躺于床上，根據(jù)患者喜好，選擇優(yōu)美、舒緩的輕音樂，叮囑患者輕閉雙眼，摒棄雜念，聆聽音樂，15 min/次，1 次/d；③冥想：護理人員在安靜環(huán)境下指導患者保持舒適體位放松全身進行冥想，并感受呼吸時的空氣流動，20 min/次，1 次/d。

1.2.2.3 社會支持①同伴支持：患者入院后2 d 實施干預，干預持續(xù)時間25 min，干預內(nèi)容為護理人員邀請行全子宮切除術的AM 患者分享經(jīng)驗，包括術前心理狀態(tài)調(diào)整、術后護理注意事項及自我管理經(jīng)驗等，提高患者的治療信心，促進患者改變不良行為，養(yǎng)成健康行為習慣。②家屬參與：患者入院后1～4 d 實施干預，干預持續(xù)時間25 min，干預內(nèi)容為護理人員邀請患者及家屬共同參與健康座談會，通過視頻幫助患者及家屬掌握全子宮切除術后護理、功能康復訓練等內(nèi)容；護理人員對功能康復訓練進行詳細講解，指導家屬如何幫助患者進行康復訓練，并對相關健康行為進行演示，糾正患者及家屬的錯誤觀念。

1.2.3 質(zhì)量控制

本研究護理人員均接受專業(yè)知識及應激系統(tǒng)理論護理的培訓及考核；組長及科室護士長指導及監(jiān)督護理質(zhì)量；數(shù)據(jù)管理由經(jīng)培訓及考核的相關人員執(zhí)行；為避免組間沾染，在研究過程中需保證兩組處于不同病房。

1.3 觀察指標

①創(chuàng)傷后應激障礙：以PCL-C 為標準，評估創(chuàng)傷后應激障礙，量表滿分為85 分，分值越高，創(chuàng)傷后應激障礙越嚴重，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.875[9]。②心理彈性：以心理彈性量表（Connor-Davidson resilience scale，CD-RISC）為標準，評估心理彈性，量表由自強性（8 個項目）、堅韌性（13 個項目）及樂觀性（4個項目）等3 個維度25 個項目組成，每個項目0～4 分，分值越高，心理彈性越好，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.905[10]。③病恥感：以社會影響量表（social impact scale，SIS）為標準，評估病恥感，量表由社會排斥（9 個項目）、經(jīng)濟歧視（3 個項目）、社會隔離（7 個項目）、內(nèi)在羞恥感（5 個項目）等4 個維度共24 個項目組成，每個項目0～4 分，分值越高，病恥感越嚴重，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.803[11]。④應對方式：以醫(yī)學應對問卷（medical coping modes questionnaire，MCMQ）為標準，評估應對方式，問卷由回避（7 個項目）、屈服（5 個項目）、面對（8 個項目）等3 個維度共20 個項目組成，每個項目1～4 分，分值高則傾向此方式應對，量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.921[12]。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后PCL-C 評分比較

干預前，兩組PCL-C 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組PCL-C 評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后PCL-C 評分比較（分，）

表2 兩組干預前后PCL-C 評分比較（分，）

注PCL-C：創(chuàng)傷后應激障礙評價量表。

2.2 兩組干預前后CD-RISC 評分比較

干預前，兩組CD-RISC 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組CD-RISC 評分均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后CD-RISC 比較（分，）

表3 兩組干預前后CD-RISC 比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。CD-RISC：心理彈性量表。

2.3 兩組干預前后SIS 評分比較

干預前，兩組SIS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組SIS 評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后SIS 評分比較（分，）

表4 兩組干預前后SIS 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。SIS：社會影響量表。

2.4 兩組干預前后MCMQ 評分比較

干預前，兩組回避、屈服、面對維度評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。干預后，兩組回避、屈服維度評分均低于干預前，且觀察組低于對照組（P＜0.05）。干預后，兩組面對維度評分均高于干預前，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表5。

表5 兩組干預前后MCMQ 評分比較（分，）

表5 兩組干預前后MCMQ 評分比較（分，）

注t1、P1 為兩組干預前比較；t2、P2 為兩組干預后比較。MCMQ：醫(yī)學應對問卷。

3 討論

創(chuàng)傷后應激障礙屬于心理應激反應，通常發(fā)生于個體遭遇軀體完整性受到威脅后[13-15]。AM 患者在術后存在不同程度的創(chuàng)傷后應激障礙，會導致受創(chuàng)情景反復重現(xiàn)，不利于患者術后康復[16-17]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，部分子宮切除術患者由于術后生育功能及女性性征喪失，易出現(xiàn)較多負性情緒，導致心理彈性水平降低[18-20]。常規(guī)護理多為護理人員單一知識灌輸，患者缺乏主動參與感，僅能被動接受，護患的溝通較少，忽略了對患者心理狀態(tài)的關注。本研究中干預后觀察組PCL-C 評分低于對照組，CD-RISC 評分高于對照組，提示AM患者接受基于應激系統(tǒng)理論的護理模式能減輕創(chuàng)傷后應激障礙，提高心理彈性。究其原因：基于應激系統(tǒng)理論的護理模式通過應激源干預及應激源強度感知干預，緩解患者心理應激，有利于提高心理彈性，消除消極情緒，使患者積極面對創(chuàng)傷后應激障礙[21]。

有報道顯示，病恥感是子宮切除術后患者較為常見的心理應激反應，其發(fā)生與性別特征喪失、生育功能損傷等因素有關，對生理及心理造成影響[22-23]。本研究比較SIS 評分發(fā)現(xiàn)，干預后觀察組低于對照組，提示AM 患者接受基于應激系統(tǒng)理論的護理模式能降低病恥感。這可能是因為：基于應激系統(tǒng)理論的護理模式為患者提供了社會支持，通過同伴支持幫助患者明確引起病恥感的內(nèi)部及外部因素，并通過提高患者自我效能，使患者積極配合治療；通過家屬參與，讓患者感受到家庭支持，從而以積極心態(tài)面對全子宮切除術，最終減少病恥感。有研究認為，應對方式是患者對疾病引起的不平衡狀態(tài)所持有的行為方式，積極的應對方式有利于促進患者恢復[24-25]。本研究結果顯示，干預后觀察組MCMQ 評分優(yōu)于對照組，提示AM 患者接受基于應激系統(tǒng)理論的護理模式能改善應對方式。這主要是因為：基于應激系統(tǒng)理論的護理模式能降低患者心理應激及創(chuàng)傷水平，幫助患者走出心理創(chuàng)傷，有利于患者心理康復，以積極方式面對治療[26]。

綜上所述，基于應激系統(tǒng)理論的護理模式能緩解AM 全子宮切除術患者創(chuàng)傷后應激障礙，調(diào)節(jié)患者心理彈性，降低病恥感，改善應對方式。本研究仍存在不足：病例來自同一中心，且未進行長期追蹤隨訪，無法完全避免數(shù)據(jù)偏倚風險。未來需進行多中心研究，并延長調(diào)查時間，進一步探尋基于應激系統(tǒng)理論的護理模式對AM 全子宮切除術患者的影響。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。