楊 柳 徐東江 姚晉囡 楊勇昆

1.首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院骨腫瘤科，北京 100035；2.首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院檢驗科，北京 100035

骨肉瘤是一種來源于間葉組織的原發(fā)性惡性骨腫瘤，具有惡性程度高、早期轉(zhuǎn)移率高等特點。研究發(fā)現(xiàn)，青少年尤其是10～18 歲年齡段人群是骨肉瘤的高發(fā)期，多發(fā)于四肢長管狀骨的干骺端，如股骨、脛骨和肱骨等部位[1]。目前，“術前新輔助化療+手術切除+術后化療”的綜合治療模式是骨肉瘤當前的首選治療方案，5 年生存率由單一手術治療的20%左右升高至60%～80%，且保肢率可高達90%[2]。研究發(fā)現(xiàn)，化療貫穿骨肉瘤患者的治療過程，患者容易出現(xiàn)生理癥狀、不良反應等[3]。近年研究發(fā)現(xiàn)，癌癥化療患者的各種癥狀間往往存在相伴或誘導發(fā)生的情況，積極進行癥狀管理引起重視[4]。目前臨床有關癌癥患者癥狀群的研究多集中于成人患者，本研究以85 例青少年骨肉瘤患者為例，探討患者化療期間的癥狀群，及對生活質(zhì)量的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2023 年1 月至6 月于首都醫(yī)科大學附屬北京積水潭醫(yī)院接受化療的青少年骨肉瘤病例85 例，其中男45 例，女40 例；年齡10～18歲，平均（14.45±2.61）歲；腫瘤部位：上肢30 例、下肢55例；Ennecking 分期：Ⅰ期5 例、Ⅱ期60 例、Ⅲ期20例；化療次數(shù)4～10 次，平均（21.38±6.64）次；化療用藥：阿霉素11 例、順鉑29 例、甲氨蝶呤30 例、異環(huán)磷酰胺15例；卡氏功能狀態(tài)評分70～90 分，平均（81.23±3.84）分。本研究獲得首都醫(yī)科大學附屬積水潭醫(yī)院倫理委員會批準（積倫[K2023]第[243]號）。

診斷標準：參考《骨肉瘤臨床循證診療指南》[5]，夜間存在持續(xù)疼痛，關節(jié)活動情況受限，經(jīng)X 線檢查出現(xiàn)Codman 三角或呈“日光射線”形態(tài)，且能排除其他惡性腫瘤情況，即可診斷為骨肉瘤。

納入標準：①經(jīng)病理診斷為骨肉瘤；②年齡≤18歲；③均經(jīng)外周中心靜脈置管進行化療；④具備基本溝通與理解能力；⑤臨床資料完整。

排除標準：①同步放療；②合并臟器功能障礙。

1.2 研究方法

1.2.1 癥狀群評估、提取及生活質(zhì)量評估 化療2 個周期時進行癥狀群評估、提取、生活質(zhì)量評估。參照安德森癥狀評估量表（the M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）評估患者癥狀，包括常見癥狀發(fā)生率和嚴重程度（包括疼痛、疲乏等13 項癥狀），嚴重程度用0～10 分表示，評分越高癥狀越嚴重[6]。

癥狀群采用探索性因子分析法提取，根據(jù)主成分法，將特征根值≥1 的因子提取出來。若癥狀在癥狀群上的載荷＞0.4 可將癥狀歸于該癥狀群，同時歸屬于至少2 個癥狀群時根據(jù)最大載荷決定。采用兒童少年生活質(zhì)量量表（quality of life scale for children and adolescents，QLSCA）評估生活質(zhì)量，包括生活環(huán)境、社會心理、生理心理健康、生活滿意度4 個維度共13 個條目，每個條目1～4 分，總分13～52 分，評分越高，生活質(zhì)量越高[7]。

1.2.2 干預策略 完成評估后對患者予以心理健康教育、繪畫療法、放松療法、認知干預、社會支持等干預措施。①心理健康教育：采取個體與團體結合、治療與教育統(tǒng)一的原則疏導患者不良情緒，多與患者溝通、交流，鼓勵患者表達自身想法，通過傾訴的方式減輕患者心理壓力，對患者主訴的癥狀群、心理障礙等表示理解和信任，減輕癥狀群給患者造成的身心痛苦。②繪畫療法：組織患者進行主題繪畫，包括宣泄性繪畫、自我實現(xiàn)性繪畫、娛樂性繪畫等，幫助患者發(fā)現(xiàn)繪畫的娛樂性，通過繪畫內(nèi)容中人、動物等的投射使患者在繪畫過程中進行情緒宣泄與自我實現(xiàn)，實現(xiàn)心理的自我調(diào)節(jié)。③放松療法：白天可通過聽舒緩音樂、看電視、瑜伽等方式幫助患者放松全身肌肉，夜間可監(jiān)督患者通過熱水泡腳、背部按摩等方式幫助患者放松減壓，轉(zhuǎn)移注意力。④認知干預：普及骨肉瘤化療的常見癥狀群，強調(diào)心理狀態(tài)對癥狀群的影響，進而幫助患者提高對骨肉瘤化療患者相關癥狀群的認知，通過認知的改變促進行為和心理狀態(tài)的改變。⑤社會支持：增加患者社交活動，提高社會支持，進而轉(zhuǎn)移患者注意力，減輕負面情緒。⑥藥物干預：化療前30 min靜脈予以止吐藥物（托烷司瓊等），必要時可在化療第2～4 天口服地塞米松和奧氮平，以預防消化道癥狀。疼痛癥狀患者若通過認知干預和轉(zhuǎn)移注意力等干預仍劇痛難忍，可根據(jù)實際情況選擇物理止痛、藥物止痛等進行處理。干預時間為4 周，4 周后再次采用QLSCA 評估生活質(zhì)量。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 85 例患者化療期間癥狀分析

85 例患者化療期間至少出現(xiàn)2 種癥狀，最多的出現(xiàn)10 種癥狀，平均經(jīng)歷（6.12±2.14）個癥狀。其中食欲缺乏、惡心、疲乏是最常見癥狀，發(fā)生率均＞80%，嚴重程度評分均＞3 分。見表1。

表1 85 例骨肉瘤患者化療期間的癥狀分析

2.2 癥狀群提取結果

13 個癥狀共提取出4 個癥狀群，包括消化道癥狀群、疼痛癥狀群、呼吸道癥狀群和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群。各癥狀群方差貢獻率依次為20.41%、18.60%、16.77%、13.83%，解釋總變異的69.61%。見表2。

表2 癥狀群提取結果

2.3 癥狀群與生活質(zhì)量的相關性分析

85 例患者的QLSCA 評分為21～44 分，平均（34.27±5.89）分。各癥狀群與QLSCA 評分均呈負相關（P＜0.05）。見表3。

表3 各癥狀群與生活質(zhì)量的相關性分析

2.4 患者干預前后生活質(zhì)量比較

患者干預后QLSCA 評分為（42.41±6.93）分，高于干預前的（34.27±5.89）分，差異有統(tǒng)計學意義（t=11.708，P＜0.001）。

3 討論

本研究結果顯示，青少年骨肉瘤患者化療期間的癥狀以食欲缺乏、惡心、疲乏最常見，發(fā)生率均在80%以上，癥狀程度評分在3 分以上，高于以往報道的惡性腫瘤患者化療相關癥狀發(fā)生率。分析原因，骨肉瘤與其他腫瘤比較，惡性程度更高，化療周期長，加之青少年身體功能較弱，使得耐受力也隨之減弱，化療癥狀負擔增大，使化療癥狀發(fā)生率高于其他腫瘤[8]。

13 個癥狀共提取出消化道、疼痛、呼吸道和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群。研究表明，消化道癥狀群多與化療藥物對胃腸道造成刺激、破壞胃腸道嗜鉻細胞等有關[9-12]。疼痛相關癥狀群的發(fā)生多與炎癥/免疫反應、激素、遺傳、生物學機制等有關[13-14]。也有研究表明，疼痛癥狀群則多因化療藥物細胞毒性加重炎癥反應和增加了介素及炎癥細胞因子釋放，進而影響下丘腦特定神經(jīng)元群活動而使機體出現(xiàn)疼痛癥狀。呼吸與神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群則主要因化療藥物的心臟毒性、神經(jīng)損害引起[15-18]。

經(jīng)相關性分析顯示，疼痛、消化道、神經(jīng)系統(tǒng)和呼吸道癥狀群與QLSCA 評分均呈負相關（P＜0.05），提示，青少年骨肉瘤患者化療期間癥狀群的出現(xiàn)會造成生活質(zhì)量下降。研究發(fā)現(xiàn)，化療期間癥狀群不僅影響腫瘤患者生活質(zhì)量，嚴重時甚至會造成化療中斷。本研究在患者化療期間予以心理健康教育、繪畫療法、放松療法、認知干預、社會支持等針對性干預措施，干預后QLSCA 評分較干預前升高，提示有效的干預策略能減輕癥狀群對患者生活質(zhì)量的影響[19-20]。心理健康教育、繪畫療法等有利于宣泄患者情感，轉(zhuǎn)移其注意力，進而減輕消化道癥狀群的困擾，提高生活質(zhì)量[21-22]。認知干預、放松減壓等被證實可改善患者疼痛癥狀[23]。研究發(fā)現(xiàn)，青少年正處于青春期，面對化療引起的自我形象改變往往容易產(chǎn)生悲傷感，應予以針對性疏導，并增加其社交活動，提高社會支持，進而減輕悲傷感[24-25]。神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群的管理和干預目前尚無有效手段，通常囑患者多飲水利尿，增加排泄，必要時可使用營養(yǎng)神經(jīng)藥物。另外可引導患者參與到癥狀管理過程中，如記錄每日尿量等，從而轉(zhuǎn)移患者注意力。隨著信息化時代的發(fā)展，網(wǎng)絡或電子科技逐漸應用于患者的癥狀管理策略，可打破時間和地域等限制，還可增加患者對癥狀的控制感，強化青少年骨肉瘤患者的癥狀管理效果。

綜上所述，青少年骨肉瘤患者化療期間容易出現(xiàn)疼痛、消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀群，造成生活質(zhì)量下降，有效的干預策略能減輕癥狀群對患者生活質(zhì)量的影響。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。