毛郁琪 常 劍 邱 峰

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院普通外科，江蘇蘇州 215000

直腸癌是一種常見(jiàn)的腸道惡性腫瘤，源于直腸黏膜上皮組織，其發(fā)病率逐年上升，直腸癌早期癥狀不明顯，隨著病情發(fā)展，患者可能出現(xiàn)腹痛、排便習(xí)慣改變、乏力等癥狀，已嚴(yán)重影響患者日常生活和生命安全[1]。通過(guò)開(kāi)腹手術(shù)徹底切除病灶是治愈大部分早中期患者的主要方法，但因該術(shù)式創(chuàng)傷較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)，且并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)較高，臨床應(yīng)用時(shí)局限性較高[2]。近年來(lái)，隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)成為越來(lái)越多患者的關(guān)注重點(diǎn)，直腸癌根治術(shù)通過(guò)腹腔鏡操作，創(chuàng)傷較小，術(shù)后疼痛輕，患者舒適度較高，越來(lái)越受到臨床重視，盡管直腸癌根治術(shù)在直腸癌治療中的地位逐漸得到認(rèn)可，但術(shù)中是否需要保留左結(jié)腸動(dòng)脈（left colic artery，LCA）尚無(wú)明確定論[3]。楊曉曄等[4]研究指出，保留LCA 可降低術(shù)后吻合口瘺的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)有利于維持結(jié)腸組織的解剖學(xué)完整性；另余濤等[5]研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論是否去除LCA，術(shù)中淋巴結(jié)清掃效果無(wú)明顯改變。故本研究將對(duì)102 例直腸癌患者進(jìn)行深入研究，探討保留LCA 對(duì)行腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者的治療價(jià)值，及其對(duì)患者短期預(yù)后的影響，以期為臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年5 月至2022 年5 月于上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院進(jìn)行治療的102 例直腸癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為觀察組和對(duì)照組，各51 例。觀察組男27 例，女24 例；年齡28～72 歲，平均（50.43±6.75）歲；腫瘤距肛緣距離4～10 cm，平均（7.43±1.65）cm；腫瘤直徑2～6 cm，平均（4.11±1.21）cm；臨床分期：Ⅰ期23 例，Ⅱ期17例，Ⅲ期11 例。對(duì)照組男25 例，女26 例；年齡26～73 歲，平均（51.12±6.83）歲；腫瘤距肛緣距離5～13 cm，平均（8.02±1.54）cm；腫瘤直徑2～5 cm，平均（3.68±1.04）cm；臨床分期：Ⅰ期25 例，Ⅱ期13例，Ⅲ期13 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院蘇州九龍醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批通過(guò)（九龍倫審YS-2020-005）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)腸鏡檢查，以及病理活檢明確診斷為直腸癌；②為首次手術(shù)治療；③研究對(duì)象知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心、肺、腎功能不全；②合并精神障礙無(wú)法配合治療；③術(shù)前曾接受放、化療或其他對(duì)研究結(jié)果有影響的治療；④既往腹部手術(shù)史；⑤存在淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；⑥合并其他惡性腫瘤。

1.3 研究方法

觀察組采用“四步法”在保留LCA 基礎(chǔ)上進(jìn)行手術(shù)，常規(guī)建立二氧化碳（carbon dioxide，CO2）氣腹，探查腹腔明確腫瘤位置、直徑、可活動(dòng)度等生長(zhǎng)情況后，取足高頭低體位，按照以下步驟完成手術(shù)：①向上牽拉乙狀結(jié)腸系膜，于骶岬水平處做切口分離，以由上至下、由左至右的順序逐步擴(kuò)展至腸系膜下動(dòng)脈根部和Toldt’s 間隙，隨后沿Toldt’s 間隙擴(kuò)展至胰腺下緣，將紗布條置入間隙內(nèi)進(jìn)行引導(dǎo)。②由上至下逐步掃描清除腸系膜下動(dòng)脈和其周?chē)牧馨徒M織及脂肪，使腸系膜下動(dòng)脈主干充分暴露，分離腸系膜下動(dòng)脈主干，并找到LCA 分叉處，繼而游離直腸上動(dòng)脈及乙狀結(jié)腸動(dòng)脈。③沿腸系膜下動(dòng)脈直至腸系膜下靜脈，向左側(cè)完整清掃NO.253 處淋巴結(jié)，另沿Toldt’s 間隙向下至腸系膜下靜脈與LCA 交界處，完全分離淋巴組織。④向上牽引NO.253 處淋巴組織，沿LCA 向左側(cè)清掃并游離腸系膜下靜脈，將直腸上動(dòng)脈和乙狀結(jié)腸動(dòng)脈使用Hemlock 夾進(jìn)行夾閉并離斷，完整清掃NO.253 淋巴結(jié)，繼續(xù)向下分離直腸筋膜，直至直腸全系膜切除術(shù)完成，于腫塊下方2 cm 處離斷腸管。于腹部正中做4 cm 切口，取出離斷后腸管，將其裁剪為乙狀結(jié)腸系膜，距離腫塊約15 cm 處對(duì)乙狀結(jié)腸進(jìn)行離斷，在保證無(wú)張力的狀態(tài)下置入吻合器頭部進(jìn)行固定，完成端端吻合，常規(guī)重建消化道，放置引流管后縫合切口。

對(duì)照組不保留LCA，手術(shù)步驟嚴(yán)格按照直腸癌根治術(shù)操作要求進(jìn)行[6]。取結(jié)石位，全麻，臍部為第1 穿刺點(diǎn)，建立氣腹，第2 穿刺點(diǎn)選擇臍與左側(cè)髂前上棘連線中外2/3 處并將其作為主操作孔，第3 操作孔選擇臍與右側(cè)髂前上棘連線中外2/3 處并做右上腹2個(gè)輔助孔，置入Trocar，腹腔鏡入腹探查，定位腫瘤，高位斷離腸系膜動(dòng)靜脈，清掃脂肪及淋巴結(jié)，超聲刀分離直腸系膜后使用直線閉合器離斷直腸，將乙狀結(jié)腸韌帶與降結(jié)腸左側(cè)腹膜使用超聲刀分離，將其置入切口保護(hù)器，于腫瘤上方10 cm 切斷結(jié)腸，取出腫瘤標(biāo)本后縫合、還納、重建氣腹，吻合殘余腸，清理腹腔、引流、切口縫合。

1.4 觀察指標(biāo)

①比較兩組手術(shù)和淋巴結(jié)清掃情況，手術(shù)指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間和住院時(shí)間。淋巴結(jié)清掃情況需記錄淋巴結(jié)清掃總數(shù)和NO.253 淋巴結(jié)清掃數(shù)目。②比較兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平，手術(shù)前及手術(shù)2 周后采集患者外周靜脈血5 ml，常規(guī)離心保存，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)檢測(cè)癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125），試劑盒購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司（貨號(hào)：EU2591），操作步驟嚴(yán)格按照試劑盒說(shuō)明書(shū)進(jìn)行操作。③比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。④對(duì)所有患者進(jìn)行1 年隨訪，隨訪截止時(shí)間為2023 年5 月，記錄癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)和淋巴結(jié)清掃情況比較

兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間、淋巴結(jié)清掃總數(shù)、NO.253 淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)和淋巴結(jié)清掃情況比較（）

表1 兩組手術(shù)和淋巴結(jié)清掃情況比較（）

2.2 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較

術(shù)前，兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后，兩組腫瘤標(biāo)志物水平較手術(shù)前降低（P＜0.05），兩組腫瘤標(biāo)志物水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

表2 兩組手術(shù)前后腫瘤標(biāo)志物水平比較（）

注CEA：癌胚抗原；CA125：糖類抗原125。

2.3 兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

2.4 兩組1 年隨訪結(jié)果比較

102 例患者隨訪截至2023 年5 月，其中觀察組失訪3 例，對(duì)照組失訪2 例。經(jīng)復(fù)查腹部CT，觀察組3 例（6.25%）發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移；對(duì)照組7 例（14.29%）發(fā)生癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移。兩組術(shù)后1 年癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.936，P=0.333）。

3 討論

近年來(lái)飲食結(jié)構(gòu)、飲食習(xí)慣改變，我國(guó)居民消化道疾病發(fā)生率持續(xù)上升，長(zhǎng)期攝入高脂肪、高熱量、低纖維的飲食食物，導(dǎo)致腸道內(nèi)膽汁酸與中性脂肪含量增加，促使腸道黏膜發(fā)生癌變，目前直腸癌逐漸年輕化，對(duì)患者生命健康造成巨大威脅[7-9]。目前治療直腸癌的主要方法為手術(shù)、藥物和化療等，其中手術(shù)效果相較于其他方法起效更快，且治療效果更為顯著[10]。既往研究證實(shí)，隨著直腸癌根治術(shù)日漸規(guī)范化，直腸癌根治術(shù)可在切除病灶的同時(shí)避免結(jié)腸造口，因此越來(lái)越多學(xué)者關(guān)注到保留LCA 的重要性[11-12]。但保留LCA是否會(huì)影響淋巴結(jié)完整清掃率和手術(shù)情況仍存較大爭(zhēng)議[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組手術(shù)指標(biāo)，淋巴結(jié)清掃總數(shù)及術(shù)后兩組CEA、CA125 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示保留LCA 對(duì)手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量，以及術(shù)中淋巴清掃效率無(wú)明顯影響，均可有效降低腫瘤標(biāo)志物水平，與張峻嶺等[14]研究結(jié)果一致。腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)具有視野清晰，操作步驟精細(xì)等優(yōu)點(diǎn)，可顯著減少手術(shù)對(duì)盆腔自主神經(jīng)叢造成的損傷[15]。而因保留LCA 這一需求，既往手術(shù)多采取中間入路，導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，但“四步法”通過(guò)牽拉血管鞘及部分纖維組織，進(jìn)一步優(yōu)化腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的手術(shù)流程，在未明顯增加手術(shù)時(shí)間的同時(shí)，保障手術(shù)清除淋巴結(jié)的效率[16-17]。吻合口瘺是腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)的主要并發(fā)癥，亦是影響患者術(shù)后生存情況的關(guān)鍵因素，受術(shù)中失血量、吻合口張力及血供等因素影響，維持吻合口張力和血供穩(wěn)定對(duì)于降低吻合口瘺風(fēng)險(xiǎn)十分重要[18-19]。若不保留LCA，吻合口血供由結(jié)腸中動(dòng)脈的邊緣支提供，若保留LCA，吻合口血供則由近端結(jié)腸殘端提供，血供與前者相比更為豐富，更利于患者恢復(fù)[20-21]。鐘鳴等[22]研究證實(shí)，保留LCA 可最大程度避免術(shù)中解剖變異導(dǎo)致的吻合口瘺，與本研究觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組這一結(jié)果相互印證。保留LCA 將提高手術(shù)部位和其周?chē)M織的血液流速，增加吻合口周?chē)难鞴?yīng)，加快營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)代謝進(jìn)程，促進(jìn)術(shù)后胃腸道功能及膀胱功能恢復(fù)[23-26]。最后本研究對(duì)所有患者進(jìn)行1 年隨訪發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后1 年癌細(xì)胞轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示保留LCA 對(duì)淋巴結(jié)清掃程度無(wú)明顯影響，與袁紅等[27]研究結(jié)果相符。

綜上所述，將四步法保留LCA 用于腹腔鏡下直腸癌根治術(shù)患者對(duì)其手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、淋巴結(jié)清除率，以及腫瘤標(biāo)志物水平無(wú)明顯影響，但保留LCA 可降低并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。但本研究仍有不足之處，納入樣本量較小，結(jié)果可能存在一定偏差，后續(xù)將擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步完善本研究。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。