張瀚文 吳俊嶺 趙志壯 陳 怡 欒 哲 孫 剛

1.解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心消化內(nèi)科，北京 100080；2.解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院老年醫(yī)學(xué)科，海南三亞 572013

結(jié)直腸癌是發(fā)病率排名第三，死亡率排名第二的癌癥[1-2]。腺瘤是結(jié)直腸癌最常見的前體病變，約85%的結(jié)直腸癌來源于腺瘤[3]。腺瘤根據(jù)大小、數(shù)量和病理特征分為高危腺瘤和低危腺瘤。與低危腺瘤比較，高危腺瘤患者的結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)增加2.35 倍[4-5]。內(nèi)鏡下檢出的高危腺瘤55%直徑＜10 mm，易漏診[6-7]。此外，考慮到成本效益，小息肉切除后常不經(jīng)病理評(píng)估就被丟棄，“切除和丟棄策略”增加了高危腺瘤的漏診風(fēng)險(xiǎn)[4，8]。因此，通過風(fēng)險(xiǎn)因素識(shí)別高危個(gè)體，提高高危腺瘤檢出率尤為重要?；诖?，本研究針對(duì)＜10 mm 的結(jié)直腸息肉開展橫斷面調(diào)查研究，探討與高危腺瘤發(fā)生相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素及臨床特征。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年10 月至2021 年3 月解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學(xué)中心和解放軍總醫(yī)院海南醫(yī)院接受結(jié)腸鏡檢查的患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡18～＜75 歲；②結(jié)腸鏡診斷為息肉且最大息肉直徑＜10 mm；③波士頓腸道準(zhǔn)備評(píng)分≥7 分[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有結(jié)腸或直腸外科切除史；②凝血功能障礙；③調(diào)查問卷信息缺失或缺乏結(jié)腸鏡報(bào)告或其他重要信息。本研究遵守《赫爾辛基宣言》原則，經(jīng)解放軍總醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（倫審第S2022-110-01號(hào)）。所有入組患者均簽署知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照參考文獻(xiàn)[10-11]定義，高危腺瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)為：①腺瘤直徑≥10 mm；②病理診斷為絨毛狀或管狀絨毛狀腺瘤；③腺瘤病理提示高度不典型增生；④腺瘤數(shù)量≥3 個(gè)。滿足上述任意一條則被定義為高危腺瘤，否則為非高危腺瘤。

1.3 數(shù)據(jù)收集整理

收集入組患者的臨床資料、病理報(bào)告、內(nèi)鏡報(bào)告和調(diào)查問卷資料。采用自行編制的《危險(xiǎn)因素調(diào)查問卷》對(duì)入組患者進(jìn)行調(diào)查，問卷變量參照相關(guān)文獻(xiàn)和指南[12-16]。問卷包括：①人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息（性別、年齡、身高、體重、飲酒史、吸煙史）；②飲食習(xí)慣（喜食肉類、喜食蔬菜、喜食紅肉、頻繁食用腌制食品（≥4 次/周）、高鹽飲食（每日食鹽攝入量＞5 g）；③家族史（高血壓、糖尿?。?；④既往病史[結(jié)直腸息肉史、慢性病史（包括高血壓、糖尿病、冠心病史）]；⑤臨床癥狀（偶發(fā)腹痛、偶發(fā)肛門墜脹、慢性腹瀉、慢性便秘、近6 個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)排便習(xí)慣改變）。由經(jīng)過培訓(xùn)的研究者以面對(duì)面詢問的方式完成問卷，過程中通過協(xié)助計(jì)算、解釋說明提高患者對(duì)食物定量、臨床癥狀等變量把握的準(zhǔn)確性。詢問結(jié)束后，內(nèi)容復(fù)核無誤則進(jìn)行數(shù)據(jù)錄入。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法；高危腺瘤發(fā)生的影響因素采用多因素logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究共1 267 例患者納入統(tǒng)計(jì)分析，其中高危腺瘤組341 例（26.9%），非高危腺瘤組926 例（73.1%）。見圖1。

圖1 患者篩選流程圖

2.2 高危腺瘤發(fā)生的單因素分析

高危腺瘤組的年齡（45～＜75 歲）、男性、飲酒史、吸煙史、頻繁食用腌制食品（≥4 次/周）、高鹽飲食、慢性病史、結(jié)直腸息肉史，及最大息肉直徑（＞5～＜10 mm）占比高于非高危腺瘤組（P＜0.05）。見表1。

表1 高危腺瘤發(fā)生的單因素分析

2.3 高危腺瘤發(fā)生的多因素分析

以高危腺瘤作為因變量（1=發(fā)生，0=未發(fā)生），將表1 中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）的變量及臨床癥狀變量作為自變量，賦值信息見表2，建立回歸模型。結(jié)果顯示，年齡（45～＜75 歲）、男性、高鹽飲食、偶發(fā)肛門墜脹、慢性病史，及最大息肉直徑（＞5～＜10 mm）為高危腺瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素（OR＞1，P＜0.05）。見表3。

表2 自變量賦值說明

表3 高危腺瘤發(fā)生的多因素分析

3 討論

內(nèi)鏡監(jiān)測(cè)是預(yù)防結(jié)直腸癌的主要手段，但目前內(nèi)鏡醫(yī)師對(duì)小息肉（＜10 mm）決策時(shí)仍面臨困難[5]?！扒谐蛠G棄策略”可能導(dǎo)致高危腺瘤的漏診或不完全切除，導(dǎo)致間期結(jié)直腸癌或二次手術(shù)[17]。隨著技術(shù)的進(jìn)步，內(nèi)鏡展示息肉惡性潛力的能力不斷增強(qiáng)，但目前內(nèi)鏡診斷高危腺瘤仍依賴醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)，主觀性強(qiáng)[18]。因此，本研究收集了人口統(tǒng)計(jì)學(xué)信息、飲食習(xí)慣、家族病史、既往病史和臨床癥狀數(shù)據(jù)，與內(nèi)鏡報(bào)告、病理診斷整合，旨在探究與小息肉高危腺瘤相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)因素。

本研究結(jié)果顯示，年齡（45～＜75 歲）、男性、高鹽飲食、偶發(fā)肛門墜脹、慢性病史，及最大息肉直徑（＞5～＜10 mm）為高危腺瘤發(fā)生的危險(xiǎn)因素。年齡和性別在腺瘤高危轉(zhuǎn)化中的作用已被廣泛接受，目前新發(fā)指南陸續(xù)將風(fēng)險(xiǎn)人群結(jié)腸鏡篩查平均年齡由50 歲提前至45 歲[19]。有研究指出，高鹽飲食具有致炎作用，炎癥刺激可能是小息肉高危化的核心機(jī)制[20-21]。有研究嘗試探究蔬菜和水果攝入及飲食習(xí)慣對(duì)息肉高危轉(zhuǎn)化的影響，發(fā)現(xiàn)上述因素?zé)o明確關(guān)聯(lián)，這與本研究結(jié)果類似[22]。

研究指出，以代謝綜合征為代表的慢性疾病可增加息肉高危轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)，這與本研究結(jié)果一致；其具體機(jī)制涉及代謝紊亂、脂質(zhì)毒性、缺氧誘導(dǎo)、炎癥狀態(tài)，及相關(guān)病理生理改變[23]。偶發(fā)肛門墜脹導(dǎo)致小息肉高危轉(zhuǎn)變的機(jī)制尚不明確，肛門墜脹等癥狀的存在可能反映腸道的高敏及炎癥狀態(tài)，而這一狀態(tài)有助于息肉的發(fā)生、發(fā)展[24]。有研究顯示，與微小息肉（直徑＜5 mm）比較，小息肉發(fā)展為次發(fā)性結(jié)直腸癌的風(fēng)險(xiǎn)更高[25]。本研究驗(yàn)證了這一發(fā)現(xiàn)。

本研究存在局限性：首先，本研究是橫斷面分析，證據(jù)性較弱；其次，本研究樣本量相對(duì)較小，需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本量的隊(duì)列研究。

綜上所述，年齡（45～＜75 歲）、男性、高鹽飲食、偶發(fā)肛門墜脹、慢性病史，及最大息肉直徑（＞5～＜10 mm）是直徑＜10 mm 結(jié)直腸息肉高危腺瘤發(fā)生的影響因素。內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)謹(jǐn)慎評(píng)估，規(guī)范活檢，以提高高危腺瘤的檢出率，避免漏診和二次手術(shù)的發(fā)生。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。