楊 韜 李允堪 高黎明

南京腦科醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇南京 210029

腦卒中是腦部血管突然破裂或阻塞引起的腦部組織缺血缺氧損傷，在中老年人群中有較高的發(fā)病率[1]。腦卒中患者發(fā)病急性期經(jīng)過(guò)藥物溶栓治療或手術(shù)治療后，能夠挽救患者的生命，但患者康復(fù)階段仍會(huì)出現(xiàn)一些嚴(yán)重的后遺癥，如下肢活動(dòng)功能障礙[2-3]。下肢活動(dòng)功能障礙患者會(huì)出現(xiàn)下肢的肢體麻木、痙攣、關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降及下肢屈曲、僵硬，并影響患者正常的步態(tài)功能，出現(xiàn)步行功能障礙，導(dǎo)致腦卒中患者的康復(fù)質(zhì)量下降[4]。目前，對(duì)于腦卒中后肢體功能訓(xùn)練的方法主要有關(guān)節(jié)功能訓(xùn)練、平衡訓(xùn)練、肌群力量訓(xùn)練等[5]。膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練是腦卒中康復(fù)期功能訓(xùn)練的常用手段之一，通過(guò)訓(xùn)練的方式改善患者下肢肌張力，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定，有助于提高下肢平衡和運(yùn)動(dòng)功能，但也存在效果不足的問(wèn)題[6]。近年來(lái)下肢機(jī)器人訓(xùn)練逐步應(yīng)用到腦卒中患者康復(fù)期的治療中，可提供高強(qiáng)度、任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，幫助患者恢復(fù)正常肌肉力量和運(yùn)動(dòng)協(xié)同能力[7]。本研究以腦卒中后下肢功能障礙患者為研究對(duì)象，探討下肢機(jī)器人聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年3 月至2023 年3 月南京腦科醫(yī)院收治的106 例腦卒中后下肢功能障礙患者為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組和觀察組，每組53 例。對(duì)照組中男27 例，女26 例；年齡53～78 歲，平均（65.72±6.13）歲；腦卒中類(lèi)型：腦出血31 例、腦梗死22 例；體重指數(shù)19～26 kg/m2，平均（22.97±2.85）kg/m2；布倫斯特朗下肢分期：Ⅱ期16 例、Ⅲ期22例、Ⅳ期15 例；病程1～6 個(gè)月，平均（4.54±1.09）個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?2 例、糖尿病10 例、高脂血癥11 例。觀察組中男30 例，女23 例；年齡52～76歲，平均（64.31±6.36）歲；腦卒中類(lèi)型：腦出血29 例、腦梗死24 例；體重指數(shù)18～27 kg/m2，平均（22.78±2.93）kg/m2；布倫斯特朗下肢分期：Ⅱ期13 例、Ⅲ期24例、Ⅳ期16 例；病程1～6 個(gè)月，平均（4.33±1.02）個(gè)月；基礎(chǔ)疾?。焊哐獕?1 例、糖尿病12 例、高脂血癥10例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[8]中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②處于恢復(fù)期，即腦卒中發(fā)病后的1～6 個(gè)月，均出現(xiàn)下肢功能障礙；③在康復(fù)期開(kāi)始后進(jìn)行膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練、下肢機(jī)器人訓(xùn)練，對(duì)治療方式有良好配合度；④認(rèn)知功能正常；⑤患者或其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非腦卒中原因?qū)е碌南轮δ苷系K；②伴有膝關(guān)節(jié)炎、骨關(guān)節(jié)炎等骨科疾病；③進(jìn)入本研究前已采取其他康復(fù)治療；④臨床資料不全。本研究通過(guò)南京腦科醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)審批（2021-0211）。

1.2 治療方法

兩組腦卒中患者在發(fā)病后完成抗凝、溶栓、改善微循環(huán)、神經(jīng)功能保護(hù)等治療，治療1 個(gè)月后進(jìn)入腦卒中恢復(fù)期即開(kāi)始進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練干預(yù)。對(duì)照組以膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練治療，內(nèi)容包括：①膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練?；颊哂谡玖⑽徊⒔?cè)肢體置于臺(tái)階上，使患側(cè)肢體單獨(dú)負(fù)重，并做屈伸運(yùn)動(dòng)，屈曲30°時(shí)停止持續(xù)3～5 s，然后逐步伸直使其保持屈曲15°狀態(tài)。②膝關(guān)節(jié)重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練?；颊叩幕贾徒?cè)肢體處于前后位置的站立位，微向前傾使身體重心轉(zhuǎn)移至患肢，重心轉(zhuǎn)移時(shí)同步使患側(cè)膝關(guān)節(jié)由屈曲變換至自然伸展?fàn)顟B(tài)，但應(yīng)避免出現(xiàn)膝過(guò)伸。③仰臥位訓(xùn)練?；颊呷⊙雠P位，患側(cè)膝下墊滾筒，患者腿部屈曲，控制髖關(guān)節(jié)避免外展，在治療師的指導(dǎo)下最大程度收縮膝關(guān)節(jié)并保持5～8 s，然后屈曲放松3～5 s，重復(fù)20 組。④俯臥位訓(xùn)練?；颊呷「┡P位，收縮并保持膝關(guān)節(jié)屈曲，維持5～8 s，然后放松膝關(guān)節(jié)3～5 s。每次訓(xùn)練時(shí)間15～20 min，1 次/d。

觀察組給予下肢機(jī)器人聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制治療，采用Flextbot-s 型步態(tài)訓(xùn)練和評(píng)估系統(tǒng)（常州市錢(qián)璟康復(fù)股份有限公司，蘇械注準(zhǔn)20172261674）進(jìn)行下肢機(jī)器人康復(fù)訓(xùn)練，為患者提供主動(dòng)、抗阻、跟隨等步行訓(xùn)練模式。下肢康復(fù)機(jī)器人通過(guò)綁帶綁縛于患者腰部，訓(xùn)練開(kāi)始前，由康復(fù)治療師對(duì)患者的下肢長(zhǎng)度、寬度進(jìn)行測(cè)量，根據(jù)患者下肢個(gè)體差異性對(duì)機(jī)器人進(jìn)行個(gè)性化調(diào)節(jié)，依據(jù)患者的腿長(zhǎng)適當(dāng)?shù)卣{(diào)整步幅大小，根據(jù)患者的下肢功能狀態(tài)，選擇適宜的阻力或助力，或者采取減重支持量的方法，進(jìn)行骨盆動(dòng)態(tài)減重，保持患者的軀干、骨盆及下肢有良好活動(dòng)度，為患者提供自然、舒適的邁步過(guò)程。訓(xùn)練過(guò)程中應(yīng)密切關(guān)注患者有無(wú)不適感，若患者反饋有不適感，應(yīng)選用助力模式，若出現(xiàn)疼痛不能耐受則應(yīng)停止訓(xùn)練。每天訓(xùn)練時(shí)間20～30 min。兩組連續(xù)訓(xùn)練治療3 個(gè)月。上述所有治療操作均由同一醫(yī)師完成，康復(fù)科醫(yī)師職稱(chēng)為副主任醫(yī)師。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效比較。參照《中國(guó)腦卒中早期康復(fù)治療指南》[9]。①顯效：運(yùn)動(dòng)障礙基本消退，肢體活動(dòng)功能正常；②有效：各項(xiàng)癥狀顯著改善，肢體活動(dòng)輕微受限；③無(wú)效：癥狀、肢體活動(dòng)功能、步態(tài)參數(shù)未改善。

（2）癥狀評(píng)分比較。于治療前后采用下肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表（Fugl-Meyer assessment of lower extremity scale，F(xiàn)MA-LE）[10]、Berg 平衡量表（Berg balance scale，BBS）[11]、Holden 步行功能分級(jí)量表（Holden functional ambulation classification scale，F(xiàn)AC）[12]評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)功能癥狀。FMA-LE 總分為34 分，分值越高下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。BBS 總分為56 分，分值越高表示平衡功能越好。FAC 得分0～5 分，得分越高表示患者的步行功能越好。

（3）步態(tài)參數(shù)指標(biāo)比較。于治療前后采用IDEEA3型智能化三維步態(tài)運(yùn)動(dòng)分析儀（合肥銘理尚電子有限公司）測(cè)量患者屈髖峰值、步幅、步速、步頻、屈膝峰值，由醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)患者在長(zhǎng)度為20 m 步道上以自然狀態(tài)進(jìn)行步行往返2 次，然后根據(jù)儀器記錄的各項(xiàng)步態(tài)參數(shù)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析。

（4）運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較。于治療前后采用MetaLyzer 3B 型運(yùn)動(dòng)心肺功能測(cè)試系統(tǒng)（德國(guó)CORTEX公司）測(cè)量患者的峰值攝氧量（peak oxygen uptake，VO2peak）、無(wú)氧閾值（anaerobic threshold，AT），并對(duì)患者進(jìn)行6 分鐘步行試驗(yàn)（6 min walk test，6 MWT），統(tǒng)計(jì)6 min 直線(xiàn)步行距離。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)；等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較

治療后，兩組下肢FMA-LE、BBS、FAC 評(píng)分均高于治療前，且觀察組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，）

表2 兩組治療前后癥狀評(píng)分比較（分，）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。FMA-LE：下肢Fugl-Meyer 運(yùn)動(dòng)功能量表；BBS：Berg 平衡量表；FAC：Holden 步行功能分級(jí)量表。

2.3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)指標(biāo)比較

治療后，兩組屈髖峰值、屈膝峰值高于治療前，步幅長(zhǎng)于治療前，步頻、步速快于治療前，且觀察組屈髖峰值、屈膝峰值高于對(duì)照組，步幅長(zhǎng)于對(duì)照組，步頻、步速快于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)指標(biāo)比較（）

表3 兩組治療前后步態(tài)參數(shù)指標(biāo)比較（）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。

2.4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較

治療后，兩組VO2peak、AT 高于治療前，6 MWT距離長(zhǎng)于治療前，且觀察組VO2peak、AT 高于對(duì)照組，6 MWT 距離長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較（）

表4 兩組治療前后運(yùn)動(dòng)耐力指標(biāo)比較（）

注t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。VO2 peak：峰值攝氧量；AT：無(wú)氧閾值：6 MWT：6 分鐘步行試驗(yàn)。

3 討論

下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙是腦卒中患者康復(fù)期常見(jiàn)后遺癥，有報(bào)道顯示，約60%腦卒中患者在康復(fù)期會(huì)出現(xiàn)不同程度的下肢運(yùn)動(dòng)功能障礙，影響患者的正常步行能力[13-14]。該病的發(fā)生是由于患者腦內(nèi)組織缺血性壞死致中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷，神經(jīng)元不能正常地支配肢體運(yùn)動(dòng)功能，患者下肢肌張力水平出現(xiàn)異常，下肢缺乏有效運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)嚴(yán)重的痙攣萎縮和肌群協(xié)調(diào)性紊亂，影響患者的正常行走功能。膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練在Bobath 理念指導(dǎo)下進(jìn)行能有效抑制肌張力水平，增強(qiáng)膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性[15-17]。

為了進(jìn)一步提高腦卒中患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的治療效果，本研究中觀察組給予下肢機(jī)器人聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制治療，患者臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，且觀察組FMA-LE、BSS、FAC 評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。提示下肢機(jī)器人訓(xùn)練能夠提高腦卒中后下肢功能康復(fù)效果。這是因?yàn)橄轮珯C(jī)器人訓(xùn)練能夠?yàn)榛颊咛峁└邚?qiáng)度、高劑量的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練，有助于恢復(fù)患者正常的下肢肌肉力量和運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)能力。下肢機(jī)器人在訓(xùn)練干預(yù)中可為患者提供主動(dòng)、抗阻、跟隨等多種步行訓(xùn)練模式，根據(jù)患者的下肢功能障礙程度靈活選取主動(dòng)或被動(dòng)式的訓(xùn)練方式，在訓(xùn)練過(guò)程中采取減重系統(tǒng)與平板，使得訓(xùn)練環(huán)境與真實(shí)步行體驗(yàn)更為接近，患者的訓(xùn)練體驗(yàn)與正常的本體感覺(jué)、視覺(jué)反饋相一致，有助于患者恢復(fù)正常的步行功能[18-19]。另外，機(jī)器人訓(xùn)練系統(tǒng)在治療過(guò)程中以肢體運(yùn)動(dòng)報(bào)告、生物反饋、人機(jī)交互作用力監(jiān)測(cè)，及關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍等直觀數(shù)據(jù)評(píng)估患者下肢運(yùn)動(dòng)功能狀態(tài)，以便實(shí)時(shí)調(diào)整患者的訓(xùn)練方案，同時(shí)也可減少人工訓(xùn)練和評(píng)估的主觀性偏差[20-21]。

腦卒中后下肢功能障礙出現(xiàn)下肢痙攣及平衡紊亂，進(jìn)而影響患者的步行功能，出現(xiàn)步態(tài)參數(shù)異常。觀察組治療后屈髖峰值、屈膝峰值高于對(duì)照組，步幅長(zhǎng)于對(duì)照組，步頻、步速快于對(duì)照組（P＜0.05）。提示下肢機(jī)器人聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練能夠提高患者的步態(tài)參數(shù)，得益于下肢機(jī)器人訓(xùn)練干預(yù)能夠給予患者必要的輔助干預(yù)，幫助患者主動(dòng)完成步態(tài)運(yùn)動(dòng)，提高下肢運(yùn)動(dòng)能力和步行功能，進(jìn)而使得患者的步頻、步幅、步速等指標(biāo)得到顯著提高[22-23]。腦卒中后下肢功能障礙患者長(zhǎng)期處于非正常的運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，肌力水平下降，氧代謝能力下降，由此導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)耐力減弱。本研究觀察組VO2peak、AT 均高于對(duì)照組，6 MWT 距離長(zhǎng)于對(duì)照組（P＜0.05）。提示下肢機(jī)器人聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練可改善患者的運(yùn)動(dòng)耐力，主要是因?yàn)橄轮珯C(jī)器人訓(xùn)練能夠?yàn)榛颊咛峁┒鄠€(gè)方向的自由活動(dòng)，并能協(xié)調(diào)患者軀干肌群和下肢肌群的穩(wěn)定性，使得患者的髖、膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉肌力水平顯著提高，由此提高患者的運(yùn)動(dòng)耐力[24-25]。

綜上所述，下肢機(jī)器人聯(lián)合膝關(guān)節(jié)控制訓(xùn)練對(duì)腦卒中后下肢功能障礙患者效果顯著，改善下肢功能，提升下肢運(yùn)動(dòng)功能，增強(qiáng)運(yùn)動(dòng)耐力和提高生活質(zhì)量。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。