張 雪 梁麗軍 李 靜

1.天津中醫(yī)藥大學研究生院，天津 301617；2.天津中醫(yī)藥大學管理學院，天津 301617；3.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 301617

中醫(yī)藥是中華民族的瑰寶，具有“簡便驗廉”的獨特優(yōu)勢，在保障居民健康需求方面發(fā)揮著重要作用[1]。我國對中醫(yī)藥服務事業(yè)高度重視，相繼出臺了《關于促進中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》《關于加快中醫(yī)藥特色發(fā)展的若干政策措施》等文件來促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展。然而《2022 中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》顯示，我國2021 年中醫(yī)類診療量僅占診療總量的16.9%，中醫(yī)院診療量占診療總量的15.36%[2]。由此可見，我國的中醫(yī)類醫(yī)療服務量占比偏低，中醫(yī)藥就診率仍然不高。居民對醫(yī)療服務的選擇具有極大的自主性和傾向性，人民群眾對中醫(yī)藥的需求是促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展的原動力[3]。

離散選擇試驗（discrete choice experiment，DCE）源于隨機效用理論，可以測量個體對某種產(chǎn)品或服務的意愿和偏好。DCE 因其在實驗設計和數(shù)據(jù)分析方法上的特有優(yōu)勢被國內(nèi)外學者越來越多地應用到醫(yī)療衛(wèi)生服務領域[4]。然而少有研究聚焦于中醫(yī)藥衛(wèi)生服務的偏好測量。因此，本研究從需方角度出發(fā)，運用DCE 方法，了解居民重視中醫(yī)藥服務的哪些屬性水平及如何進行權衡，以期為更好滿足居民中醫(yī)藥衛(wèi)生服務需求，提高中醫(yī)藥服務利用率提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2023 年1 月至3 月在山西省太原市、臨汾市、陽泉市3 個地級市展開調(diào)查。采用多階段分層隨機抽樣，在每個地級市隨機抽取1 個區(qū)和1 個縣，每個區(qū)/縣內(nèi)隨機抽取3 個街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)，每個街道/鄉(xiāng)鎮(zhèn)內(nèi)隨機抽取1 個社區(qū)/村為調(diào)查點，分別對這些地區(qū)的居民發(fā)放問卷。納入標準：年齡≥18 歲，無理解障礙并自愿接受調(diào)查。

1.2 研究方法

本研究通過DCE 調(diào)查居民對中醫(yī)藥服務的利用偏好。DCE 的理論基礎為：①各選項可通過若干屬性進行解釋；②個體的偏好價值取決于這些屬性的水平值；③個體是基于潛在效用函數(shù)（效用最大化）進行選擇的[5]。基于以上理論假設，居民n 從中醫(yī)藥服務方案i 中獲得效用可用公式表達：Uni=Vni+εni=β0+β1X1ni+β2X2ni+…+βmXmni+εni其中，Uni表示居民選擇中醫(yī)藥服務方案i 能夠獲得的效用，包括固定效用Vni和隨機效用εni，固定效用由m 項可觀測到的屬性（X1=就醫(yī)距離，X2=醫(yī)生類型，…，Xm）決定，每個可觀測屬性都有其相應的權重（β1，β2，…βm），其展示出居民對各個屬性水平偏好的方向及大小。隨機效用指未被觀測的效用及誤差項。

DCE 首先需確定影響人群選擇的主要屬性及水平；其次將不同屬性水平組合成含有一定數(shù)量備選方案的選擇集；然后將這些選擇集形成調(diào)查問卷供受訪者選擇；最后通過模型量化不同屬性對結果的影響程度來推斷人群的選擇偏好[6]。

1.3 確定屬性和水平

首先，本研究通過文獻回顧分析影響居民中醫(yī)藥服務利用的主要因素，初步關注了以下8 個屬性：就醫(yī)距離、就診機構類型、掛號難易程度、醫(yī)生類型、中醫(yī)問診時間、中醫(yī)藥服務項目情況、治療方法和醫(yī)保報銷措施[7-10]。其次，在文獻綜述的基礎上，先后與13名居民進行深度訪談，充分了解他們的中醫(yī)藥服務利用情況和所看重的服務因素。最后，通過專家咨詢法，與8 名相關領域的專家進行討論，包括3 名中醫(yī)藥衛(wèi)生服務領域專家、3 名中醫(yī)院醫(yī)師專家及2 名DCE 專家，根據(jù)專家的建議最終確定5 項屬性。見表1。

表1 離散選擇實驗屬性及水平

1.4 問卷設計

調(diào)查問卷由兩部分組成，第一部分為研究對象的個人基本信息，第二部分為選擇偏好問題。DCE 共納入5 個屬性，不同屬性及水平可以組成216（4×3×3×2×3）種組合。利用Stata 15.1 軟件采用高效正交設計生成16 個選擇集。為減輕受訪者應答負擔，將16 個選擇集通過Stata 中block 命令平均分配到2 個版本中。調(diào)查對象需分別從每個選擇集中選出更偏好的中醫(yī)藥服務方案，離散選擇集示例見表2。

表2 離散選擇實驗選擇集示例

1.5 質量控制

調(diào)查質量控制方面，在每個問卷版本的DCE 問題部分增設1 個具有明顯優(yōu)劣關系選項的選擇集，服務方案1 的全部水平均優(yōu)于服務方案2，若受訪者選擇服務方案2，則視為無效問卷，以此來檢驗調(diào)查對象是否認真、理性地回答問題。在正式調(diào)研前，對30名居民開展預調(diào)研，根據(jù)反饋進一步修正和完善問卷。調(diào)查過程中，調(diào)查員全程監(jiān)督并指導受訪者完成問卷的填寫。

1.6 統(tǒng)計學方法

采用Stata 15.1 對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示。以調(diào)查對象對服務方案的選擇情況（賦值：選擇=1，不選擇=0）為因變量，5 個屬性為自變量（采用啞變量編碼）建立條件logit 模型。各屬性的相對重要性由該屬性最高和最低水平的系數(shù)值之差與所有屬性最高和最低水平間差值的和的比率得到[12]。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 調(diào)查對象基本情況

共回收問卷680 份，有效問卷635 份，有效回收率為93.38%。其中，男299 名（40.09%），女336 名（52.91%）；年齡18～＜30 歲153 名（24.09%），30～＜45 歲177 名（27.87%），45～＜60 歲207 名（32.60%），≥60 歲98 名（15.43%）；初中及以下385 名（60.63%），高中或中專160 名（25.20%），本科或大專76 名（11.97%），碩士及以上14 名（2.20%）；患慢性病191名（30.08%），未患慢性病444 名（69.92%）。

2.2 居民中醫(yī)藥服務利用總體偏好

以居民對服務方案的選擇情況為因變量，5 個屬性為自變量建立條件logit 模型。結果顯示，5 個屬性的偏好結果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。居民更偏好就醫(yī)距離為10 min（β=1.199）、名中醫(yī)（β=1.154）、問診時間為5～10 min（β=0.274）、門診報銷比例提高5%且擴大中醫(yī)年度門診報銷額度（β=0.616）的中醫(yī)藥服務。居民對基礎的中醫(yī)藥服務項目呈負向偏好（β=-0.295）。所看重屬性由高到低依次是：就醫(yī)距離（33.9%）、醫(yī)生類型（32.6%）、醫(yī)保報銷措施（17.4%）、中醫(yī)藥服務項目情況（8.3%）和中醫(yī)問診時間（7.8%）。見表3。

表3 居民中醫(yī)藥服務利用總體偏好回歸結果

2.3 患慢性病和未患慢性病居民的中醫(yī)藥服務利用偏好比較

分別以患慢性病居民和未患慢性病居民對服務方案的選擇情況為因變量，5 個屬性為自變量建立條件logit 模型。除中醫(yī)問診時間外，其他4 個屬性對患慢性病居民中醫(yī)藥服務利用偏好的影響有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），所看重屬性由高到低依次是：醫(yī)生類型（34.0%）、醫(yī)保報銷措施（25.7%）、就醫(yī)距離（24.4%）、中醫(yī)藥服務項目情況（11.9%）和中醫(yī)問診時間（4.0%），見表4。5 個屬性對未患慢性病居民中醫(yī)藥服務利用偏好有影響（P＜0.05），所看重屬性由高到低依次是：就醫(yī)距離（38.3%）、醫(yī)生類型（32.0%）、醫(yī)保報銷措施（13.4%）、中醫(yī)問診時間（9.5%）和中醫(yī)藥服務項目情況（6.8%），見表5。

表4 患慢性病居民中醫(yī)藥服務利用偏好回歸結果

表5 未患慢性病居民中醫(yī)藥服務利用偏好回歸結果

2.4 不同方案下居民中醫(yī)藥服務選擇意愿預測分析

以就醫(yī)距離100 min、普通醫(yī)師、中醫(yī)問診時間＜5 min、基礎且無優(yōu)惠政策為基線，保持其他屬性不變，當就醫(yī)距離由100 min 變?yōu)?0、30 和60 min 時，居民選擇中醫(yī)藥服務的意愿分別提高53.69%、42.49%和32.84%。當醫(yī)生類型由普通醫(yī)師變?yōu)槊嗅t(yī)和主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師時，選擇意愿分別提高52.05%和48.89%。當問診時間由＜5 min 變?yōu)?～10min 和＞10～20min 時，選擇意愿分別提高13.63%和6.92%。當中醫(yī)藥服務項目由基礎變?yōu)樨S富時，選擇意愿提高14.65%。當醫(yī)保報銷措施變?yōu)殚T診報銷比例提高5%時，選擇意愿提高22.85%，在此基礎上擴大中醫(yī)年度門診報銷額度時，提高29.84%。

3 討論

3.1 就醫(yī)距離是影響居民中醫(yī)藥服務利用的重要因素

本研究發(fā)現(xiàn)，居民更偏好就醫(yī)距離近的中醫(yī)藥服務，就醫(yī)距離是未患慢性病居民選擇中醫(yī)藥服務時最看重的屬性，說明在輕度疾病狀態(tài)下，居民更看重就醫(yī)的便捷程度。中醫(yī)講究辨證論治，中醫(yī)師在給患者治療疾病時通常需根據(jù)病情變化不斷調(diào)整治療策略，而這往往需要患者多次復診調(diào)方。練姣等[13]研究發(fā)現(xiàn)，當就醫(yī)距離時間超過30 min 時，居民對中醫(yī)藥服務的重復利用程度顯著降低。中醫(yī)藥具有“簡便驗廉”的特點，不需要過多依賴高成本現(xiàn)代設備和消耗過多資源，極其適合在城鄉(xiāng)基層推廣[14]。目前，我國基層中醫(yī)藥醫(yī)療服務占比相對較低，尤其是農(nóng)村地區(qū)中醫(yī)醫(yī)療服務機構和網(wǎng)絡還不健全，醫(yī)療資源分布不均衡，居民難以享受到高效便利的中醫(yī)藥服務[1，15]。政府應做實基層中醫(yī)藥服務網(wǎng)絡，提高中醫(yī)藥服務利用可及性。

3.2 居民更青睞于選擇知名的中醫(yī)專家

本研究發(fā)現(xiàn)，無論居民是否患慢性病，與普通醫(yī)師相比，都更偏好選擇名中醫(yī)和主任醫(yī)師/副主任醫(yī)師，醫(yī)生類型是患慢性病居民選擇中醫(yī)藥服務時最看重的屬性。說明居民更青睞選擇知名中醫(yī)專家，特別是對于病情較為嚴重的患者，更加看重醫(yī)療服務質量。費文奇等[16]研究指出，中醫(yī)專家的知名度、美譽度、技術水平的高低及醫(yī)德醫(yī)風的好壞對患者選擇中醫(yī)藥服務有很大的指導作用。當普通醫(yī)師轉為名中醫(yī)時，居民中醫(yī)藥服務利用意愿提高52.05%，居民對名中醫(yī)的需求很大，但與龐大的就醫(yī)需求比較，名中醫(yī)數(shù)量明顯不足[17]。對此，應深化中醫(yī)藥院校教育改革，強化中醫(yī)藥特色人才隊伍建設，建立高素質的中醫(yī)藥人才隊伍[18]。

3.3 居民中醫(yī)藥服務利用多元化需求凸顯

本研究結果顯示，居民對基礎的中醫(yī)藥服務項目呈負向偏好。說明隨著生活水平的提高，居民對中醫(yī)藥服務利用呈現(xiàn)多元化需求。一方面，居民對中醫(yī)藥治療形式的多樣化需求增加。目前，中醫(yī)醫(yī)療機構提供的中醫(yī)藥服務形式較為單一，以服用中藥、針灸、推拿為主，對于熏洗、敷貼、穴位注射等其他方式使用較少，中醫(yī)藥技術和方法運用不夠豐富和全面[9，19-20]。中醫(yī)醫(yī)療機構應根據(jù)自身醫(yī)療服務需求和經(jīng)濟實力配齊中醫(yī)特色診療設備，加強對中醫(yī)師的中醫(yī)藥適宜技術培訓。另一方面，居民對中醫(yī)體質辨識、中醫(yī)經(jīng)絡檢測、中醫(yī)藥保健指導等健康管理服務需求增加，提示中醫(yī)醫(yī)療機構應積極探索醫(yī)療、康復、養(yǎng)生、保健為一體、全鏈條的中醫(yī)藥特色服務項目，滿足不同居民的就醫(yī)需求。

3.4 醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策能夠促進居民對中醫(yī)藥服務的利用

本研究結果顯示，醫(yī)保報銷力度越大，居民選擇中醫(yī)藥服務的意愿越高，說明醫(yī)保報銷優(yōu)惠政策能夠促進居民對中醫(yī)藥服務的利用，與既往研究結果一致[21-22]。然而多數(shù)研究顯示，居民對中醫(yī)藥醫(yī)保報銷方面滿意度較低[23-25]。建議政府有關部門制定積極的中醫(yī)藥醫(yī)保報銷政策，將中醫(yī)藥服務價格控制在居民能夠接受的合理區(qū)間。此外，與無慢性病居民比較，慢性病居民在選擇中醫(yī)藥服務時更看重醫(yī)保報銷政策。中醫(yī)藥在慢性病防治方面有獨特優(yōu)勢，可借助醫(yī)保優(yōu)惠政策，提高慢性病患者對中醫(yī)藥服務的利用，減輕其看病負擔。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。