陳小敏 黃 勇▲ 陳燕娥 賈曉斌

1.江蘇省海安市中醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科，江蘇海安 226600；2.江蘇省南通市第一人民醫(yī)院超聲科，江蘇南通 226000；3.江蘇省海安市中醫(yī)院普外科，江蘇海安 226600

甲狀腺癌是內(nèi)分泌系統(tǒng)中最常見的惡性腫瘤，是目前發(fā)病率增長最快的惡性腫瘤之一。經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)是臨床治療甲狀腺癌的常用手術(shù)方式，雖然有較大的進(jìn)展，但是患者術(shù)后復(fù)發(fā)情況的發(fā)生率仍舊居高不下[1-3]。因此準(zhǔn)確評估甲狀腺癌經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的預(yù)后情況，對降低甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)情況的發(fā)生率具有重要意義。超聲具有可重復(fù)性操作、安全、無創(chuàng)的優(yōu)勢[4]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，血清內(nèi)皮抑素（endostatin，ES）水平與甲狀腺患者預(yù)后有關(guān)[5]。但是超聲和血清ES 水平對甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)是否有評估效能、兩者聯(lián)合是否可提高評估效能尚不明確。因此，本研究選取甲狀腺癌經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者探討上述問題。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2019 年12 月至2021 年12 月在江蘇省海安市中醫(yī)院選取116 例甲狀腺癌經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者為觀察組，選取同期109 名健康體檢者作為參照組。觀察組男65 例，女51 例；年齡60～79歲，平均（70.52±3.99）歲；體重指數(shù)15.25～26.58 kg/m2，平均（22.96±1.12）kg/m2；病程2～16 年，平均（7.41±1.22）年。參照組男60 例，女49 例；年齡59～79 歲，平均（70.12±3.25）歲；體重指數(shù)17.36～26.63 kg/m2，平均（23.41±1.54）kg/m2。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)江蘇省海安市中醫(yī)院倫理委員會審批（HZYLL2019109）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合甲狀腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；年齡＞60歲；超聲測量甲狀腺頸部的血流信號；甲狀腺癌復(fù)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)（影像學(xué)檢查為頸部超聲、頸部CT 或MRI等可以幫助評估淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況；臨床癥狀為復(fù)發(fā)時，患者可能出現(xiàn)頸部腫塊、頸部疼痛、吞咽困難等癥狀）。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有血管畸形病變、嚴(yán)重肺部疾病、肺源性心臟病、先天性心臟??；近期發(fā)生急性心肌梗死、心肌炎、血管重建手術(shù)；無法配合完成本研究。

1.2 研究方法

經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)：經(jīng)鼻氣管插管全麻。取平臥頭部后仰位，在口腔前庭唇后牙前黏膜處切開一8 mm 平行于門齒的橫切口，分離下頜皮下，達(dá)頦下皮下。于切口插入8mmTrocar，自Trocar 注入CO2氣體，壓力為5 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），插入分離棒，使頸部皮下鈍性分離。置入8 mm 腹腔鏡，在口腔前庭兩側(cè)黏膜處各切開3 mm 切口，將2 mm Trocar 插入至所分離間隙。擴(kuò)大頸部手術(shù)空間，完成手術(shù)，加壓包扎。

觀察組所有患者出院后均規(guī)范用藥，定期電話隨訪至出院后12 個月，記錄患者預(yù)后情況，若在隨訪期間術(shù)后手術(shù)部位異常，發(fā)生轉(zhuǎn)移的患者為術(shù)后復(fù)發(fā)組，反之為術(shù)后未復(fù)發(fā)組，并定期隨訪復(fù)查。

超聲檢查：兩組采用彩色多普勒超聲診斷儀（廠家：飛利浦；型號：EPIQ7）進(jìn)行檢測，主要為檢測兩組頸部甲狀腺血流的最大流速（maxmum velocity，Vmax）、阻力指數(shù)（resistiveindex，RI），探頭頻率為3.5～5.0MHz。

血清ES 水平檢測：采集患者入院后血液樣本4 ml，加入離心機(jī)離心分離10 min 后（離心半徑為13.5cm，離心速率為2 800 r/min），取上清，采用電化學(xué)發(fā)光法檢測血清ES。

超聲、血清ES 水平與甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系分析：總結(jié)可能影響甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)的因素，根據(jù)《現(xiàn)代檢驗醫(yī)學(xué)技術(shù)及質(zhì)量控制》[7]可知，血清ES 水平≤35 ng/ml 為正常水平。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組出院前與參照組超聲（RI、Vmax）和血清ES 水平；觀察組出院后12 個月術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后未復(fù)發(fā)率；分析超聲、血清ES 水平與甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系，觀察比值比（odds ratio，OR）和95%置信區(qū)間（95%CI）；分析超聲聯(lián)合血清ES 水平對觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的評估作用，其中任一項指標(biāo)評估術(shù)后復(fù)發(fā)陽性即認(rèn)為聯(lián)合評估術(shù)后復(fù)發(fā)陽性，2 項指標(biāo)均評估術(shù)后復(fù)發(fā)陰性可認(rèn)為聯(lián)合評估術(shù)后復(fù)發(fā)陰性。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗；用logistic 回歸分析探討甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)的影響因素，繪制受試者操作特征曲線分析兩者對觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的評估效能，曲線下面積（areaunderthereceiver，AUC）比較采用Delong 檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 觀察組出院前與參照組的超聲和血清ES 水平比較

觀察組Vmax、RI、血清ES 水平均高于參照組（P＜0.05）。見表1。典型超聲圖，見圖1。

表1 觀察組出院前與參照組的超聲和血清ES 水平比較（）

表1 觀察組出院前與參照組的超聲和血清ES 水平比較（）

注Vmax：最大流速；RI：阻力指數(shù)；ES：內(nèi)皮抑素。

圖1 典型超聲圖

2.2 觀察組出院后12 個月內(nèi)術(shù)后復(fù)發(fā)率和術(shù)后未復(fù)發(fā)率

觀察組出院后12 個月內(nèi)再復(fù)發(fā)44 例，術(shù)后復(fù)發(fā)率為37.93%（44/116），術(shù)后未復(fù)發(fā)率為62.07%（72/116）。

2.3 超聲、血清ES 水平與甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)系

術(shù)后復(fù)發(fā)組Vmax、RI、血清ES 均高于術(shù)后未復(fù)發(fā)組（P＜0.05），Vmax、RI、血清ES 水平均是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素（OR＞1，P＜0.05）。見表2～3。

表2 觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析

表3 觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的多因素分析

2.4 超聲聯(lián)合血清ES 水平對觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的評估分析

超聲（Vmax、RI）聯(lián)合血清ES 水平對觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的特異度、AUC 均高于單獨(dú)評估。見圖2、表4。

表4 超聲、血清ES 水平對觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的評估分析

圖2 超聲、血清ES 水平對觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的評估分析

3 討論

甲狀腺癌是常見的內(nèi)分泌癌癥之一，由于甲狀腺癌患者多種基礎(chǔ)疾病共存、癥狀缺乏典型性等原因增加了臨床治療的復(fù)雜性，嚴(yán)重影響甲狀腺癌手術(shù)患者的預(yù)后[8-10]。本研究中甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)率為37.93%高于相關(guān)報道的30.25%，可能與本研究中觀察對象年齡較大有關(guān)[11]。臨床研究更需要簡單快捷、預(yù)后相關(guān)性好的觀察指標(biāo)，來評估甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組Vmax、RI、血清ES 水平均高于參照組。復(fù)發(fā)組Vmax、RI、血清ES 均高于未復(fù)發(fā)組，均是術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，提示Vmax、RI、血清ES 水平與甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)有關(guān)。Vmax是多普勒超聲中血流速度的峰值＞75 cm/s 可能表示存在異常的血流情況。在甲狀腺癌的復(fù)發(fā)中，高血流速度可能提示腫瘤的血供增加，進(jìn)而與復(fù)發(fā)相關(guān)。RI 反映了血管的阻力程度。當(dāng)RI＞0.71 時，可能表示血流阻力增加。在甲狀腺癌復(fù)發(fā)中，高阻力指數(shù)可能與異常的血流動力學(xué)有關(guān)，暗示著可能存在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。血清ES 水平可能暗示著甲狀腺癌細(xì)胞的活躍性增加，與復(fù)發(fā)相關(guān)的可能性較大[12]。通過對患者Vmax、RI 等功能指標(biāo)的監(jiān)測量化患者病灶異常情況，對評估甲狀腺癌患者的病情具有指導(dǎo)意義[13]。臨床研究表明，血清ES 是甲狀腺癌患者預(yù)后的炎癥標(biāo)志物，血清ES 水平是甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素[14]。

本研究結(jié)果顯示，超聲（Vmax、RI）聯(lián)合血清ES 水平對觀察組術(shù)后復(fù)發(fā)的AUC 高于單獨(dú)評估，提示超聲聯(lián)合血清ES 水平對甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)的評估效能高。臨床研究顯示，超聲是甲狀腺癌診斷和預(yù)后的重要檢測方式，其中常以RI、Vmax評價甲狀腺癌患者的預(yù)后，以評估甲狀腺癌患者術(shù)后的發(fā)展態(tài)勢[15-19]。有研究表明，血清ES 與分化型甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)密切相關(guān)，血清ES 可導(dǎo)致細(xì)胞外基質(zhì)過度沉積，進(jìn)而加重甲狀腺癌患者的病情，增加甲狀腺癌患者術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險[20-25]。

甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)的Vmax、RI、血清ES 水平高于術(shù)后未復(fù)發(fā)患者，Vmax、RI、血清ES 水平均為甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)的危險因素，超聲聯(lián)合血清ES 水平對甲狀腺癌患者經(jīng)口腔前庭入路腔鏡甲狀腺手術(shù)后復(fù)發(fā)的評估效能高。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。