李 妮 倪愛華 黃 蓓▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院產(chǎn)科，江蘇南京 210006；2.南京市雨花臺區(qū)婦幼保健所孕產(chǎn)保健部，江蘇南京 210012

妊娠糖尿?。╣estational diabetes mellitus，GDM）是一種常見的妊娠期代謝疾病，如不及時干預(yù)致使血糖控制不佳，則極易導(dǎo)致胎膜早破、胎兒發(fā)育異常等不良母嬰事件[1-2]。常規(guī)臨床中針對GDM 干預(yù)方案，多以健康宣教、科學(xué)飲食、適當(dāng)運(yùn)動為主，但因GDM 患者多以居家為主，離院后缺乏系統(tǒng)管理和監(jiān)督，致使患者難以長期堅(jiān)持常規(guī)干預(yù)措施，影響干預(yù)效果，不利于血糖控制[3-4]。因此需探尋其他有效干預(yù)方式。能力、機(jī)會、動機(jī)-行為（capability，opportunity，and motivation behaviour model，COM-B）模型指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)是將目標(biāo)導(dǎo)向干預(yù)與COM-B 模型的充分融合，其以患者的需求和臨床期望達(dá)到的干預(yù)目標(biāo)為導(dǎo)向，以每位患者行為及認(rèn)知高低為根本，從能力、機(jī)會、動機(jī)3 個方面給予針對性干預(yù)措施，可有助于促使患者健康管理行為的形成[5-6]。因此合理推測，將COM-B 模型指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)應(yīng)用于GDM患者中，或可提高常規(guī)干預(yù)效果，有助于患者血糖水平控制。為驗(yàn)證上述推測的可行性，本研究選取GDM患者進(jìn)行干預(yù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇于2022 年7 月至2023 年3 月于南京市第一醫(yī)院建檔產(chǎn)檢的孕婦為對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①GDM 符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[7]中診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)口服75 g 葡萄糖耐量試驗(yàn)確診；②確診GDM 時孕齡為24～28 周；③定期產(chǎn)檢，且為單胎妊娠；④對本研究知情，且自愿參與。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤疾病；②合并言語、視聽或精神障礙；③合并其他嚴(yán)重妊娠期并發(fā)癥；④合并活動性感染疾病；⑤妊娠前已存在糖尿病；⑥合并嚴(yán)重心腦血管疾病。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①后續(xù)產(chǎn)檢失訪或未按醫(yī)囑執(zhí)行干預(yù)方案；②于孕37 周前全因終止妊娠。依據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)，共納入120 例GDM 孕婦，通過隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組與觀察組，各60 例。對照組年齡20～36 歲，平均（28.35±3.66）歲；孕齡24～28 周，平均（26.13±1.11）周；是否初產(chǎn)：是36 例，否24 例；流產(chǎn)史：有17 例，無43 例。觀察組年齡19～35 歲，平均（28.28±3.57）歲；孕齡24～28周，平均（26.17±1.18）周；是否初產(chǎn)：是34 例，否26 例；流產(chǎn)史：有15 例，無45例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)南京市第一醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)實(shí)施（KY1008-02）。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 給予對照組常規(guī)干預(yù)：包括健康宣教（發(fā)放健康宣傳手冊、口頭宣教等）、飲食（早中晚3餐基礎(chǔ)上加餐2～3 次為宜）、運(yùn)動（適當(dāng)進(jìn)行低度或中度有氧運(yùn)動）、定期復(fù)查（做好定期產(chǎn)檢工作）等，上述由婦產(chǎn)科責(zé)任護(hù)士指導(dǎo)孕婦完成。

1.2.2 觀察組 觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用COM-B 模型指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)：（1）成立多學(xué)科小組，包括婦產(chǎn)科醫(yī)生2 名，主管護(hù)師1 名，責(zé)任護(hù)士6 名，營養(yǎng)醫(yī)師1 名，心理咨詢師1 名。以婦產(chǎn)科主管護(hù)師為小組長，組織小組成員于研究開始前以“COM-B 模型”“目標(biāo)導(dǎo)向性”“GDM”為關(guān)鍵詞查詢相關(guān)核心文獻(xiàn)，并將其與南京市第一醫(yī)院產(chǎn)科GDM 患者臨床實(shí)際相結(jié)合。（2）設(shè)立目標(biāo)與制訂干預(yù)計(jì)劃。小組成員通過查閱患者既往產(chǎn)檢資料、電話隨訪、面對面交談等方式了解患者的需求（如可以良好控制血糖、平安生產(chǎn)、胎兒發(fā)育正常等）和在常規(guī)護(hù)理干預(yù)中遇到的問題（如因擔(dān)心高血糖影響胎兒發(fā)育所產(chǎn)生的焦慮緊張心理、因自控能力差致使患者無法長期遵從常規(guī)干預(yù)措施、因缺乏家庭或社會支持致使疾病管理信心降低等）。小組成員開會討論，以患者需求為導(dǎo)向，設(shè)立本次干預(yù)的目標(biāo)為促使患者長期堅(jiān)持健康控糖行為，維持血糖水平在正常范圍，減少不良妊娠結(jié)局發(fā)生率。以患者常規(guī)干預(yù)中最常遇到的問題為導(dǎo)向，以患者自身能力水平（強(qiáng)化GDM 相關(guān)知識、維持良好心理狀態(tài)）、機(jī)會（提升社會支持與家庭支持水平）、動機(jī)（糾正對疾病不良認(rèn)知、同時制訂血糖控制目標(biāo)）為出發(fā)點(diǎn)，設(shè)立本研究干預(yù)重點(diǎn)措施為以下幾方面即能力（宣傳小課堂、心理護(hù)理）、機(jī)會（交流支持與同伴教育）、動機(jī)（專家咨詢、自我監(jiān)測）。（3）計(jì)劃實(shí)施。①宣傳小課堂。由組長組織小組成員制訂每周1 次的微視頻宣傳內(nèi)容，包括血糖控制的重要性和對胎兒發(fā)育的影響（強(qiáng)化控糖信心）、飲食指導(dǎo)（可詳盡到每日食譜，由營養(yǎng)師統(tǒng)一培訓(xùn)飲食方案制訂策略，然后由婦產(chǎn)科責(zé)任護(hù)士結(jié)合患者情況落實(shí)個體化營養(yǎng)支持方案）、運(yùn)動指導(dǎo)（告知患者運(yùn)動的必要性、科普運(yùn)動小知識）、血糖定期監(jiān)測（可通過家用血糖儀每間隔7 d 監(jiān)測1次），微視頻通過醫(yī)院產(chǎn)科微信公眾號定期向GDM患者推送，時長控制在10～15 min。微視頻播放完成自動彈出線上調(diào)查問卷（以10 道選擇題為主），對視頻內(nèi)容進(jìn)行考核，組長安排小組成員對考核內(nèi)容進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將患者掌握欠缺內(nèi)容于下次微課堂重點(diǎn)展示。②心理護(hù)理。由心理咨詢師編寫電子調(diào)查問卷，通過微信平臺推送給GDM 患者，評估其心理狀態(tài)，對于評估結(jié)果異常者，通過上門交談、視訊通話或微信等方式了解心理壓力的來源，并進(jìn)行針對性心理干預(yù)，如出門走動、轉(zhuǎn)移注意力等。③交流支持與同伴教育。建立GDM 微信群，小組成員鼓勵成功分娩的GDM 患者主動分享自身降糖和自我管理的經(jīng)驗(yàn)，并主動解答群內(nèi)GDM 患者所提出的問題，保持患者積極情緒。④專家咨詢。在微信公眾平臺上建立專家咨詢模塊，患者可在模塊中留言，小組成員輪番值班，收集患者留言信息，并及時咨詢具有豐富經(jīng)驗(yàn)的婦產(chǎn)科醫(yī)生或護(hù)士，及時為患者解答疑惑。⑤自我監(jiān)測。將參與研究的GDM 患者組建微信群，鼓勵患者上傳血糖監(jiān)測記錄、用藥記錄、食譜、運(yùn)動記錄等，1 次/周，對監(jiān)測較好孕婦可給予適當(dāng)鼓勵或小禮物獎勵，對監(jiān)測稍差孕婦及時電話咨詢原因，并鼓勵患者堅(jiān)持自我監(jiān)測。

兩組連續(xù)干預(yù)至完成分娩。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 健康行為 于干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束后7 d 內(nèi)通過糖尿病自我管理行為量表（summary of diabetes self care activities，SDSCA），總分77 分，分值越高，代表患者自我管理行為越好。量表Cronbach’s α 系數(shù)為0.62，重測信度為0.83[8]。

1.3.2 血糖控制 記錄所有患者入組時，孕32、36 周空腹血糖水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不同時間點(diǎn)的測量采用重復(fù)測量方差分析；計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后SDSCA 評分比較

干預(yù)前，兩組SDSCA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組SDSCA 評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后SDSCA 評分比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后SDSCA 評分比較（分，）

注SDSCA：糖尿病自我管理行為量表。

2.2 兩組不同時間點(diǎn)空腹血糖水平比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組空腹血糖時間、組間比較及交互作用，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組不同時間點(diǎn)空腹血糖水平比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間比較：觀察組孕32、36 周空腹血糖水平均低于同期對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組不同時間點(diǎn)空腹血糖水平比較（mmol/L，）

表2 兩組不同時間點(diǎn)空腹血糖水平比較（mmol/L，）

注 與本組入組時比較，aP＜0.05；與本組孕32 周比較，bP＜0.05；與對照組同期比較，cP＜0.05。

3 討論

血糖控制是GDM 患者干預(yù)的重點(diǎn)，然而常規(guī)干預(yù)多以院內(nèi)教育這種被動干預(yù)方式為主，忽略GDM患者才是血糖控制的主體[10-11]。而GDM 患者自我能動性易受遠(yuǎn)離醫(yī)療環(huán)境、缺乏目標(biāo)導(dǎo)向因素的影響而逐漸下降，不利于血糖水平的良好控制[12-14]。因此探尋可提升患者自我管理水平的干預(yù)方案對血糖控制具有重要意義。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，COM-B 模型指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)有助提高患者堅(jiān)持健康行為的自我管理能力。分析原因在于：COM-B 模型指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)通過查閱資料、面對面交談等方式充分了解GDM 患者的需求，并以患者需求為導(dǎo)向，設(shè)置了干預(yù)的最終目標(biāo)為幫助患者血糖良好控制，降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生率，此目標(biāo)設(shè)立是基于患者需求，使患者可切身感受到自己參與干預(yù)計(jì)劃的制訂中，可有助于提高患者后期參與干預(yù)計(jì)劃的積極性和主動性，有助于提升其堅(jiān)持健康行為自我管理能力[15-16]。

此外，進(jìn)一步觀察本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，COM-B 模型指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)有利于GDM 患者血糖控制。分析原因可能在于：COM-B 模型指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)通過統(tǒng)計(jì)患者血糖控制中遇到的問題，并根據(jù)自身動機(jī)、能力和機(jī)會制訂個性化的干預(yù)措施，其中能力模塊包括身體能力和心理能力2 個層面，其中身體能力主要通過宣傳小課堂實(shí)現(xiàn)，通過營養(yǎng)師參與制訂詳細(xì)飲食指導(dǎo)、科普GDM 運(yùn)動相關(guān)知識、血糖定期監(jiān)測等微視頻宣傳方式，可有助于提高GDM 患者堅(jiān)持參與干預(yù)計(jì)劃的身體和精神儲備[17-18]。而心理能力則主要由專業(yè)心理咨詢師引導(dǎo)完成，通過定期評估GDM 患者心理狀態(tài)，了解心理壓力的來源，并通過視訊通話、微信等現(xiàn)代便捷溝通手段幫助患者及時疏導(dǎo)心理壓力，維持心理健康[19-20]。而機(jī)會模塊則考慮GDM 患者多以院外干預(yù)為主，故著重從家庭交流支持和同伴教育層面出發(fā)，通過建立微信群、分享成功經(jīng)驗(yàn)等方式使患者給予自身更多的堅(jiān)持健康降糖行為的機(jī)會，繼而促使良好控制血糖的目標(biāo)實(shí)現(xiàn)[21-22]。最后動機(jī)模塊則主要以激勵機(jī)體堅(jiān)持健康行為的大腦活動過程為主，通過專家咨詢增加對GDM 疾病的知識和對GDM 干預(yù)措施的理解，繼而引發(fā)機(jī)體對既定目標(biāo)的積極情緒[23-24]。通過自我監(jiān)測則主要通過督促患者良好習(xí)慣養(yǎng)成來激發(fā)患者形成自發(fā)動機(jī)過程，繼而促使患者提高長期堅(jiān)持血糖控制的主觀能動性，提升血糖控制效果[25-26]。

綜上所述，COM-B 模型指導(dǎo)下的目標(biāo)導(dǎo)向性干預(yù)可提高GDM 患者堅(jiān)持健康行為的自我管理能力，有助于血糖水平控制。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。