范晶晶 謝 佳 陳 媛 李佳怡

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院 南京市第一醫(yī)院骨科，江蘇南京 210006

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病以膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎最為常見(jiàn)，患者多伴有關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、關(guān)節(jié)功能障礙等表現(xiàn)，嚴(yán)重降低患者的生活質(zhì)量，需及時(shí)進(jìn)行治療[1]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的可行方法，但其為創(chuàng)傷性操作，術(shù)后患肢伴有不同程度的疼痛感，若未采取有效措施予以干預(yù)，不僅會(huì)影響患者膝關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度的恢復(fù)，也大大增加并發(fā)癥發(fā)生，不利于患者術(shù)后康復(fù)[2]。既往，膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中多實(shí)施常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理，雖能在一定程度上幫助患者恢復(fù)身體功能，但是其護(hù)理措施不具有預(yù)見(jiàn)性及針對(duì)性，整體護(hù)理質(zhì)量不高[3-4]。當(dāng)前，基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在創(chuàng)傷性手術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理中開(kāi)展率較高。基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理能通過(guò)結(jié)構(gòu)化的問(wèn)題處理法，找出根本性的解決方案，并制訂相應(yīng)的預(yù)防措施，可獲得較好的護(hù)理質(zhì)量?；诖?，本研究分析基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理在單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年2 月至2023 年10 月于南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院開(kāi)展單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的120 例膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病患者，按不同的護(hù)理方法將其分為對(duì)照組和研究組，各60 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究已獲得南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院倫理委員會(huì)審批[（2021）倫審第（08）號(hào)019]。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎符合《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎診療指南（2021 年版）》[5]中診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：知情本研究?jī)?nèi)容并自愿簽署知情同意書(shū)；認(rèn)知、溝通能力與視聽(tīng)覺(jué)正常；心肝腎功能、免疫功能、內(nèi)分泌功能正常；經(jīng)影像學(xué)檢查需要實(shí)施膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；初次且順利完成手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：活動(dòng)性局部或全身性感染；屈肌功能障礙，不能主動(dòng)屈膝或膝關(guān)節(jié)周?chē)鷺O度肌肉萎縮；合并其他膝關(guān)節(jié)疾病；術(shù)后有出血傾向或膝關(guān)節(jié)明顯血供不足；一般情況差，嚴(yán)重骨質(zhì)疏松。

1.4 干預(yù)方法

對(duì)照組開(kāi)展常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理。（1）術(shù)前護(hù)理：于術(shù)前1 d 行術(shù)前訪視，期間宣教手術(shù)流程、注意事項(xiàng)，指導(dǎo)患者通過(guò)聆聽(tīng)音樂(lè)、深呼吸療法來(lái)保持術(shù)前情緒穩(wěn)定。（2）術(shù)中護(hù)理：術(shù)中關(guān)注患者生命體征，嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，醫(yī)護(hù)人員密切配合保證順利完成手術(shù)。（3）術(shù)后護(hù)理：①臥位護(hù)理?；颊咝g(shù)后取足高頭低位，去枕平臥于病床上≥6 h，墊軟枕將患肢抬起，定時(shí)更換臥位。②疼痛護(hù)理。遵醫(yī)囑給予非甾體類(lèi)鎮(zhèn)痛藥。③病情護(hù)理。術(shù)后盡早拔除尿管，定時(shí)觀察肢端皮膚、溫度、顏色及感覺(jué)有無(wú)異常，若有異常及時(shí)通知醫(yī)師處理。④飲食護(hù)理。為患者制訂搭配合理、營(yíng)養(yǎng)均衡的飲食方案。⑤康復(fù)鍛煉。術(shù)后第1～2 天，在患者耐受范圍內(nèi)進(jìn)行股四頭肌、腘繩肌的等長(zhǎng)收縮練習(xí)等；術(shù)后第3～4 天，持續(xù)被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，初次活動(dòng)范圍0°～45°，2 次/d，1 h/次；術(shù)后第5～7 天，開(kāi)始平衡、協(xié)調(diào)性練習(xí)，下地站立練習(xí)，扶雙拐或步行器行走。術(shù)后2～4 周，進(jìn)行器械抗阻膝關(guān)節(jié)屈伸、股四頭肌、腘繩肌練習(xí)、下蹲練習(xí)，出院后持續(xù)進(jìn)行關(guān)節(jié)活動(dòng)度練習(xí)，充分負(fù)重以提高步行能力。

在對(duì)照組基礎(chǔ)上研究組同步開(kāi)展基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理。（1）成立護(hù)理組。小組組成：護(hù)士長(zhǎng)1名，主管護(hù)師2 名（護(hù)理年資＞10 年），責(zé)任護(hù)士1名。（2）發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。主管護(hù)師負(fù)責(zé)整理影響單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理質(zhì)量的主要問(wèn)題。（3）分析原因。組內(nèi)成員可通過(guò)頭腦風(fēng)暴法、樹(shù)枝狀流程圖法列出引發(fā)問(wèn)題的可能原因，并于小組會(huì)上通過(guò)5 why 分析法明確該原因是間接原因還是根本原因。（4）制訂及實(shí)施預(yù)見(jiàn)性護(hù)理方案。明確影響護(hù)理質(zhì)量的根本原因?yàn)槌Ｒ?guī)心理護(hù)理效果差、術(shù)后疼痛較重、并發(fā)癥防治不到位等。根據(jù)核心文獻(xiàn)索引及多年護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)并嚴(yán)格執(zhí)行可行性措施。①心理護(hù)理。了解患者情緒不佳的原因，由護(hù)理人員根據(jù)情志相勝法的核心思想幫助患者抑制不良情緒。指導(dǎo)家屬為患者開(kāi)展放松治療、情緒轉(zhuǎn)移法、呼吸療法來(lái)緩解患者消極情緒。鼓勵(lì)患者主動(dòng)與病友分享日常自護(hù)經(jīng)驗(yàn)與病情康復(fù)過(guò)程，讓患者與患者之間形成互相支持、鼓勵(lì)的良好氛圍。②疼痛護(hù)理。于每日上午10∶00 采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)估疼痛程度，遵醫(yī)囑給予非阿片類(lèi)藥物及行激光理療，音樂(lè)療法、呼吸療法來(lái)轉(zhuǎn)移患者注意力，緩解疼痛感[6]。③并發(fā)癥護(hù)理。明確患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。a.深靜脈血栓：術(shù)后開(kāi)展D-二聚體及下肢深靜脈彩超檢查，適時(shí)予以抗凝藥物。由責(zé)任護(hù)士定時(shí)按摩患者髖、膝、踝關(guān)節(jié)。要懸掛高危標(biāo)識(shí)于血液高凝者床邊，加強(qiáng)血栓危害及預(yù)防措施宣教，幫助患者進(jìn)行主動(dòng)及被動(dòng)肌肉、關(guān)節(jié)活動(dòng)，必要時(shí)穿彈力襪、使用彈力繃帶、做氣壓治療等。b.壓瘡、傷口感染：每日查看患者患肢腫脹度、皮膚顏色及溫度變化，做好創(chuàng)面消毒包扎工作；足跟部墊高，抬高患肢休息，避免壓瘡。c.關(guān)節(jié)僵直：指導(dǎo)患者開(kāi)展伸膝、屈膝肌群訓(xùn)練、關(guān)節(jié)屈曲訓(xùn)練等。d.便秘：要求患者在身體耐受范圍內(nèi)多運(yùn)動(dòng)，并鼓勵(lì)患者少食多餐，多食用水果、粗纖維素食物，每日飲水1 500～2 000 ml，勤排尿。

兩組均護(hù)理1 個(gè)月，護(hù)理期間同時(shí)采取護(hù)理質(zhì)控措施，具體包括：①健全護(hù)理質(zhì)量管理組織。成立以護(hù)士長(zhǎng)為組長(zhǎng)，各科室負(fù)責(zé)人為成員的護(hù)理質(zhì)量小組。各成員分工明確，針對(duì)日常護(hù)理工作存在的薄弱環(huán)節(jié)重點(diǎn)檢查，對(duì)存在的問(wèn)題提出改進(jìn)措施。②加強(qiáng)質(zhì)量教育和培訓(xùn)。組織學(xué)習(xí)護(hù)理質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，使每個(gè)護(hù)士明確工作重點(diǎn)及標(biāo)準(zhǔn)要求，自覺(jué)以質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)為行為準(zhǔn)則，做好每一項(xiàng)具體工作，確保患者得到優(yōu)質(zhì)、高效的護(hù)理服務(wù)。③建立健全各項(xiàng)規(guī)程及操作流程。制訂護(hù)理核心制度及相關(guān)管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行，由護(hù)理質(zhì)控小組不定期檢查并逐項(xiàng)考評(píng)及逐級(jí)匯報(bào)。

1.5 觀察指標(biāo)

①疼痛程度。采用VAS 評(píng)分評(píng)估護(hù)理1、7 d 后傷口疼痛程度，該表Cronbach’sα 系數(shù)0.79，效度0.82，總分為0～10 分，得分越低則疼痛程度越輕。②膝關(guān)節(jié)功能。以美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院（hospital for special surgery，HSS）膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表評(píng)分評(píng)價(jià)護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后的膝關(guān)節(jié)功能，該表Cronbach’s α 系數(shù)0.81，效度0.83，總分0～100 分，分?jǐn)?shù)與膝關(guān)節(jié)功能呈正相關(guān)[7]。③生活質(zhì)量。借助中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（World Health Organization quality of life brief，WHOQOL-BREF）[8]評(píng)估護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后的生活質(zhì)量。該表Cronbach’s α 系數(shù)0.85，效度0.82，共26 個(gè)項(xiàng)目，總分26～130 分，得分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。④并發(fā)癥發(fā)生率。統(tǒng)計(jì)護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生情況，包括深靜脈血栓、壓瘡、傷口感染、關(guān)節(jié)僵直、便秘。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組護(hù)理1、7 d 后VAS 評(píng)分比較

護(hù)理1 d 后，兩組VAS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理7 d 后，兩組VAS 評(píng)分低于護(hù)理1 d 后，且研究組低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組護(hù)理1、7 d 后VAS 評(píng)分比較（分，）

表2 兩組護(hù)理1、7 d 后VAS 評(píng)分比較（分，）

注VAS：視覺(jué)模擬評(píng)分法。

2.2 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后HSS 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組HSS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 個(gè)月后，兩組HSS 評(píng)分高于護(hù)理前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后HSS 評(píng)分比較（分，）

注HSS：美國(guó)紐約特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表。

2.3 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后WHOQOL-BREF 評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組WHOQOL-BREF 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理1 個(gè)月后，兩組WHOQOLBREF 評(píng)分高于護(hù)理前，且研究組高于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（分，）

表4 兩組護(hù)理前、護(hù)理1 個(gè)月后WHOQOL-BREF 評(píng)分比較（分，）

注WHOQOL-BREF：中文版世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表。

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

研究組并發(fā)癥總發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)是治療退行性骨關(guān)節(jié)病的常用方式，能有效改善臨床癥狀，但其手術(shù)創(chuàng)傷性較大，患者術(shù)后關(guān)節(jié)可見(jiàn)明顯的腫脹及疼痛，影響術(shù)后及早開(kāi)展康復(fù)鍛煉，故采取有效措施予以干預(yù)十分必要[9-12]。

既往，常規(guī)圍手術(shù)期護(hù)理措施在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中開(kāi)展率較高，但其針對(duì)性不強(qiáng)，護(hù)理效果有效，術(shù)后康復(fù)效果較差[13-16]。當(dāng)前，基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理逐漸在創(chuàng)傷性手術(shù)患者中被應(yīng)用。其中預(yù)見(jiàn)性護(hù)理是在開(kāi)展護(hù)理之前就預(yù)測(cè)可能會(huì)出現(xiàn)的不良事件，并采取相應(yīng)措施，可提升護(hù)理質(zhì)量[17-19]。而根本原因分析法是通過(guò)回顧性追蹤已出現(xiàn)的不良反應(yīng)的根本原因來(lái)設(shè)置改進(jìn)方案，可保證護(hù)理的科學(xué)有效性[20-21]。有研究指出，創(chuàng)傷性骨折患者術(shù)后給予基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，加速術(shù)后康復(fù)進(jìn)程[22]。

本研究中，研究組護(hù)理后VAS 評(píng)分低于對(duì)照組，證實(shí)將基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理用于單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，可有效減輕患者術(shù)后疼痛感。分析原因?yàn)椋孩倩诟蚍治鲋笇?dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理模式下組建護(hù)理小組，可保證護(hù)理措施的科學(xué)性、系統(tǒng)性；小組集體討論明確根本原因并實(shí)施針對(duì)性改進(jìn)措施，可保證護(hù)理質(zhì)量[23-24]。②該模式下明確疼痛是影響護(hù)理質(zhì)量的根本原因之一，于是在常規(guī)疼痛護(hù)理基礎(chǔ)上，增加非阿片類(lèi)藥物及開(kāi)展激光理療，可有效減輕患肢疼痛程度，并且輔以音樂(lè)療法、呼吸療法利于緩解疼痛[25-26]。

本研究中研究組護(hù)理1 個(gè)月后HSS、WHOQOLBREF 評(píng)分均高于對(duì)照組，證實(shí)將基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理用于單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，利于改善患者膝關(guān)節(jié)功能及提升生活質(zhì)量。分析其原因?yàn)椋孩倩诟蚍治鲋笇?dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理下患者患肢疼痛感及腫脹感更輕，患者可及早進(jìn)行康復(fù)鍛煉利于膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。②該模式下患者通過(guò)實(shí)施情志相勝法、放松治療、情緒轉(zhuǎn)移法、呼吸療法能緩解消極情緒，通過(guò)病友互助可獲得心理支持，有利于提升生活質(zhì)量，患者自覺(jué)身心舒適，也能夠高度參與康復(fù)鍛煉，可不斷促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。本研究中研究組在院護(hù)理期間并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，分析原因?yàn)?，該模式下針?duì)可能出現(xiàn)的并發(fā)癥均提前予以針對(duì)性護(hù)理措施，可降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，將基于根因分析指導(dǎo)的預(yù)見(jiàn)性護(hù)理用于單膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中，可有效減輕患者術(shù)后疼痛感，利于改善膝關(guān)節(jié)功能、生活質(zhì)量，且能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。