董鳳偉 黃 璽 吳 清 康 磊

1.上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心血管內(nèi)科，上海 200025；2.上海交通大學(xué)護(hù)理學(xué)院，上海 200025

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation，AF）是最常見(jiàn)的心律失 常之一，患病率約為0.4%。且隨著年齡增長(zhǎng)逐年上升，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[1-2]。導(dǎo)管消融術(shù)作為AF 治療Ⅰ類推薦，而肺靜脈隔離（pulmonary vein isolation，PVI）被視為導(dǎo)管消融治療的核心步驟[1，3]。隨著醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步，冷凍球囊導(dǎo)管消融（cryoballoon ablation，CBA）作為新型的消融技術(shù)已成為PVI 的標(biāo)準(zhǔn)方法之一[4]。與傳統(tǒng)射頻消融比較，CBA 對(duì)AF 的治療更具有效性，并在臨床實(shí)踐中廣泛應(yīng)用。鑒于患者對(duì)疾病的認(rèn)知有限，不良情緒可能影響治療效果，因此在臨床治療中應(yīng)結(jié)合標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的護(hù)理干預(yù)[5-6]。

盡管CBA 已在醫(yī)療領(lǐng)域?qū)嵺`超2 萬(wàn)例，由于缺乏系統(tǒng)性的圍手術(shù)期護(hù)理方案，CBA 護(hù)理相關(guān)研究仍以個(gè)案報(bào)告為主[4，7-8]。自2015 年CBA 進(jìn)入上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院心血管內(nèi)科臨床實(shí)踐以來(lái)，醫(yī)院護(hù)理同仁已經(jīng)積累豐富經(jīng)驗(yàn)，形成完備的CBA圍手術(shù)期護(hù)理方案。借此，本文將詳細(xì)闡述該護(hù)理方案應(yīng)用情況，深入探討臨床經(jīng)驗(yàn)，以期為護(hù)理同仁進(jìn)一步優(yōu)化、細(xì)化和標(biāo)準(zhǔn)化CBA 患者的護(hù)理流程提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年9 月至2021 年8 月及2021 年10月至2022 年9 月在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受CBA 的260 例患者為研究對(duì)象，將2020 年9 月至2021 年8 月未接受圍手術(shù)期護(hù)理方案的130 例患者為對(duì)照組，2021 年10 月至2022 年9月接受圍手術(shù)期護(hù)理方案的130 例患者為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡18～75 歲；在上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院接受CBA；對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情同意并配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)中激活全血凝固時(shí)間（activated clotting time，ACT）值≥350 s；手術(shù)過(guò)程中有心臟壓塞、迷走神經(jīng)反射等并發(fā)癥；術(shù)后拔除鞘管后有明顯血腫或持續(xù)滲血、假性動(dòng)脈瘤或動(dòng)-靜脈瘺；術(shù)后血壓≥180/110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）；并存在其他影響活動(dòng)能力的疾病等。本研究通過(guò)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[（2021）臨倫審第（139）號(hào)）]。

1.2 研究方法

對(duì)照組給予常規(guī)護(hù)理方案。實(shí)施人員包括護(hù)士長(zhǎng)1 名及護(hù)理骨干3 名。1 名為副主任護(hù)師，3 名為主管護(hù)師，心血管內(nèi)科護(hù)理工作年限均＞10 年。設(shè)置護(hù)理質(zhì)控1 名，主管護(hù)師，心血管護(hù)理工作年限＞5 年。①術(shù)前準(zhǔn)備：對(duì)患者開(kāi)展相關(guān)知識(shí)教育，講解病房相關(guān)環(huán)境、手術(shù)治療方法、術(shù)前準(zhǔn)備、注意事項(xiàng)。評(píng)估患者的過(guò)敏史、疾病史、用藥史，評(píng)估患者的生命體征、皮膚及四肢末梢情況，完善術(shù)前檢查。②術(shù)中處理：密切關(guān)注患者的體溫、血壓、心電圖變化情況，及時(shí)處理術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥。③術(shù)后觀察：仔細(xì)觀察對(duì)照組患者病情變化，監(jiān)測(cè)患者的生命體征情況，并及時(shí)進(jìn)行相關(guān)處理，關(guān)注患者意識(shí)恢復(fù)情況及切口情況，根據(jù)患者恢復(fù)情況予以飲食指導(dǎo)，對(duì)照組術(shù)后飲食宣教為4 h 后開(kāi)始飲水，6 h 后開(kāi)始食用流質(zhì)或半流質(zhì)。根據(jù)患者消融術(shù)的情況指導(dǎo)患者術(shù)后需臥床12 h，沙袋壓迫8 h。

為保證數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性和可靠性，設(shè)置質(zhì)控措施如下：設(shè)置質(zhì)控人員1 名，護(hù)士團(tuán)隊(duì)進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，質(zhì)控人員隨機(jī)對(duì)護(hù)理操作進(jìn)行質(zhì)量檢查，對(duì)兩組的所有數(shù)據(jù)、處理、評(píng)估均進(jìn)行及時(shí)的數(shù)據(jù)記錄。

研究組在上述護(hù)理?xiàng)l件下予圍手術(shù)期護(hù)理方案，構(gòu)建方案如下。

1.2.1 構(gòu)建圍手術(shù)期護(hù)理方案

1.2.1.1 組建研究小組 護(hù)士長(zhǎng)1 名、護(hù)理質(zhì)控1 名及護(hù)理骨干3 名組建為研究小組?；拘畔⑷缦拢? 名為副主任護(hù)師，4 名為主管護(hù)師，心血管內(nèi)科護(hù)理工作年限均＞10 年。

1.2.1.2 初步形成圍手術(shù)期護(hù)理方案 小組成員以“atrial fibrillation”“cryoballoon ablation”“nursing”為關(guān)鍵詞檢索PubMed 及Cochrane，以“心房顫動(dòng)”“冷凍球囊消融”“護(hù)理”為關(guān)鍵詞檢索中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)知識(shí)服務(wù)平臺(tái)及維普網(wǎng)，明確圍手術(shù)期護(hù)理重點(diǎn)注意事項(xiàng)。其次，以頭腦風(fēng)暴的形式，搭建圍手術(shù)期護(hù)理方案框架。

1.2.1.3 跨專業(yè)會(huì)議評(píng)審 由護(hù)理督導(dǎo)1 名、護(hù)理質(zhì)控1 名、醫(yī)師3 名、病房護(hù)士3 名、電生理護(hù)士3 名、轉(zhuǎn)運(yùn)工勤1 名參與跨專業(yè)會(huì)議評(píng)審?；拘畔⑷缦拢焊敝魅巫o(hù)師1 名，主管護(hù)師4 名，護(hù)師3 名，心血管護(hù)理工作年限均＞5 年；主任醫(yī)師1 名，主治醫(yī)師2 名，心血管內(nèi)科工作年限均＞10 年。評(píng)審小組從方案框架、護(hù)理管理，及跨專業(yè)協(xié)作多方面完善護(hù)理方案。

兩組的護(hù)理人員完全相同，接受統(tǒng)一技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，兩組非同期干預(yù)，對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化方案培訓(xùn)，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理方案培訓(xùn)，接受定期培訓(xùn)，保持對(duì)常規(guī)標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理的了解，定期組織護(hù)理人員會(huì)議進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)分享、問(wèn)題解答，評(píng)估研究過(guò)程中操作的一致性。設(shè)置質(zhì)控人員1 名，心血管護(hù)理工作年限＞5 年。

1.2.2 護(hù)理方案的應(yīng)用

1.2.2.1 術(shù)前護(hù)理①術(shù)前評(píng)估。首先，評(píng)估患者疾病史、過(guò)敏史及用藥史，評(píng)估患者生命體征并進(jìn)行護(hù)理體格檢查，詢問(wèn)患者有無(wú)胸悶、心悸等不適主訴，觀測(cè)心率、血壓等情況。其次，完善術(shù)前檢查，進(jìn)行常規(guī)抽血化驗(yàn)，若發(fā)現(xiàn)患者有雷諾現(xiàn)象、皮膚紫癜等，需完成冷球蛋白監(jiān)測(cè)，以排除冷球蛋白血癥患者。進(jìn)行胸片、心電圖、心臟彩超等常規(guī)檢查。左房和左心耳血栓是CBA 的絕對(duì)禁忌證，術(shù)前1 d 完成經(jīng)食道超聲心電圖（transesophageal echocardiography，TEE）檢查[9]。告知患者檢查前夜晚22∶00 時(shí)起禁食、禁水、禁藥，直至TEE后2 h。左心房計(jì)算機(jī)體層血管成像檢查可協(xié)助醫(yī)師評(píng)估肺靜脈情況及左房血栓篩查，告知患者檢查前4 h禁食，再次核實(shí)碘劑過(guò)敏史，在患者右上肢置入一枚20 G 套管針[4]。②術(shù)前準(zhǔn)備。核查患者檢驗(yàn)、檢查結(jié)果，準(zhǔn)備術(shù)前、術(shù)后交接單及術(shù)后巡視單。告知患者禁食時(shí)間，但由于AF 常常合并高血壓等疾病，因此術(shù)前禁食不禁藥。根據(jù)心理評(píng)估，若患者難以入眠，遵醫(yī)囑給予催眠藥物。術(shù)晨，協(xié)助患者行雙側(cè)腹股溝及會(huì)陰部備皮準(zhǔn)備，留置導(dǎo)尿管。為患者在左上肢留置一枚22 G 套管針。③術(shù)前交接。測(cè)量患者生命體征，清點(diǎn)術(shù)中用藥，尤其是咪達(dá)唑侖（力月西）、芬太尼等特殊藥物，正確書寫術(shù)前、術(shù)后交接單。核對(duì)患者信息無(wú)誤后方可離開(kāi)病房。

1.2.2.2 術(shù)后護(hù)理①術(shù)后交接。核對(duì)患者信息，將患者平穩(wěn)安置于病床，取平臥位，查看患者腹股溝穿刺處情況，按壓約1 kg 沙袋。連接心電監(jiān)護(hù)裝置，監(jiān)測(cè)患者心率、心律及血壓情況。至少測(cè)量術(shù)后交接時(shí)，術(shù)后1、2 h，3 個(gè)時(shí)間段的血壓，與患者術(shù)前及消融術(shù)結(jié)束時(shí)的血壓做對(duì)比，若患者血壓下降、心率加快，及時(shí)告知醫(yī)生行床旁心臟彩超，準(zhǔn)備好應(yīng)對(duì)心臟填塞的搶救物品。②飲食護(hù)理。告知患者術(shù)后2 h 飲用少量溫開(kāi)水，進(jìn)食清淡、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。術(shù)后臥床8 h，禁食冰豆?jié){、牛奶等易引起脹氣的食物。③活動(dòng)方案。根據(jù)患者消融術(shù)的情況，酌情2 h 抬高患者床頭，4 h 沙袋壓迫；8 h 內(nèi)禁止坐起或屈膝屈髖，但可軸線翻身；12 h 按“起床三部曲”下床逐步運(yùn)動(dòng)，須避免負(fù)重、下蹲、跳躍、奔跑等活動(dòng)。指導(dǎo)患者床上每2 小時(shí)行1 次踝部運(yùn)動(dòng)，預(yù)防循環(huán)障礙。④其他。術(shù)后3 h 后患者可遵醫(yī)囑服用抗凝藥物，每小時(shí)護(hù)士檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況、肢體末梢顏色及溫度，及時(shí)處理穿刺部位問(wèn)題，如血腫或出血。

1.2.3 護(hù)理方案的評(píng)價(jià)

本研究采用類實(shí)驗(yàn)研究，通過(guò)評(píng)價(jià)使用方案前后CBA 術(shù)后患者的常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率及患者疼痛情況來(lái)評(píng)價(jià)本護(hù)理方案的效果。統(tǒng)一培訓(xùn)心內(nèi)科護(hù)士后實(shí)施，培訓(xùn)方式為線下會(huì)議及紙質(zhì)版材料。2020 年9 月至2021 年8 月共收集有效資料130 份，研究小組收集130 份有效研究組資料后結(jié)束[10]。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

觀察指標(biāo)包括患者基本情況、穿刺點(diǎn)血管并發(fā)癥、術(shù)后第1 次排尿時(shí)間、入睡困難情況及術(shù)后4、8 h疼痛評(píng)分。穿刺點(diǎn)是否發(fā)生血管并發(fā)癥，每小時(shí)評(píng)估并記錄，若出現(xiàn)滲血、血腫則記錄出現(xiàn)的時(shí)間。評(píng)估術(shù)后第1 次排尿時(shí)間，若超過(guò)12 h，需評(píng)估患者膀胱充盈程度并協(xié)助患者排尿。術(shù)后次晨詢問(wèn)患者是否有入睡困難情況。疼痛采用長(zhǎng)海痛尺評(píng)價(jià)[8]。分值范圍為0～10 分，其中0 分表示無(wú)痛，1～3 分為輕度疼痛，4～6 分為中度疼痛，7～10 分為重度疼痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)，不符合正態(tài)分布資料采用中位數(shù)（M）和四分位數(shù)（P25，P75）表達(dá)比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)表達(dá)；計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、BMI、學(xué)歷、婚姻、付費(fèi)方式穿刺部位、術(shù)中肝素用量、凝血酶原時(shí)間、激活全血凝血時(shí)間、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化值、既往射頻消融次數(shù)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2 兩組常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率比較

研究組肢體麻木發(fā)生率低于對(duì)照組（P＜0.05）；兩組術(shù)后4、8 h 患者不同疼痛程度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組常見(jiàn)并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 方案的科學(xué)性

首先，研究小組通過(guò)文獻(xiàn)回顧、頭腦風(fēng)暴構(gòu)建了CBA圍手術(shù)期護(hù)理方案，成員均具有＞10 年的心血管內(nèi)科護(hù)理工作經(jīng)驗(yàn)，并邀請(qǐng)了跨專業(yè)團(tuán)隊(duì)對(duì)方案進(jìn)行審核完善保證方案科學(xué)性。有研究給予音樂(lè)療法緩解患者焦慮心態(tài)，干預(yù)效果優(yōu)于平靜休息，本方案根據(jù)心理評(píng)估，及時(shí)與醫(yī)師溝通根據(jù)情況給予催眠藥物，提高方案人性化。研究證實(shí)，AF 會(huì)增加下肢靜脈血栓的概率，仍有臨床工作者忽視CBA 術(shù)后患者床上活動(dòng)[11-14]。本方案中，患者術(shù)后置平臥位，責(zé)任護(hù)士予指導(dǎo)患者每2 小時(shí)1次的踝部運(yùn)動(dòng)以減少下肢靜脈血栓發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。

其次，跨專業(yè)協(xié)作是指不同專業(yè)的醫(yī)護(hù)人員共同協(xié)作，改善患者健康結(jié)局的過(guò)程[15]。循證證據(jù)顯示，跨專業(yè)協(xié)作能改善臨床環(huán)境、患者安全及健康結(jié)局，是安全有效醫(yī)學(xué)實(shí)踐的重要措施[9]。以患者為中心，實(shí)行跨專業(yè)會(huì)議評(píng)審，從醫(yī)、護(hù)、技人員的角度完善護(hù)理方案，確保護(hù)理方案的可操作性。

3.2 方案的可行性

本研究結(jié)果顯示，CBA 護(hù)理方案可緩解患者術(shù)后不適。其中研究組肢體麻木，術(shù)后4、8 h 疼痛程度與對(duì)照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。有研究提出CBA 患者術(shù)后臥床時(shí)間為1 d[16]。本研究中，床上制動(dòng)時(shí)間為12 h，之后患者便可按照起床三部曲下床活動(dòng)。有研究表明，術(shù)后早期活動(dòng)能夠改善患者肢體麻木及焦慮情緒等[17-18]。其次，由于術(shù)中使用鎮(zhèn)靜藥物，患者需術(shù)前禁食。再次，本研究并未增加患者滲血次數(shù)等并發(fā)癥，證實(shí)其可行性。

3.3 局限性

研究顯示，CBA 可能會(huì)引起膈神經(jīng)損傷[19-20]。此外術(shù)中操作要注意如支氣管損傷、心包積液、血管栓塞等并發(fā)癥的發(fā)生[21]。心臟壓塞是冷凍消融最嚴(yán)重的并發(fā)癥[22]。因此AF 術(shù)后管理重點(diǎn)在于癥狀管理及并發(fā)癥預(yù)防[23]。本研究納入的結(jié)局指標(biāo)觀察時(shí)間僅涉及術(shù)后1 d，缺少術(shù)后AF 癥狀及并發(fā)癥長(zhǎng)期隨訪資料。對(duì)于術(shù)后復(fù)發(fā)及并發(fā)癥發(fā)生的隨訪是評(píng)估護(hù)理效果的重要依據(jù)[24-26]。因此，未來(lái)需要更多的隨訪資料來(lái)明確本方案可能缺少的護(hù)理干預(yù)措施。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。