王 瑤 林 超

江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科，江蘇南京 210029

顱腦損傷患者創(chuàng)傷后存在鈉排出期，表現(xiàn)為傷后或術(shù)后第2～5 天鈉排出量增加[1-3]。低鈉血癥為顱腦損傷常見并發(fā)癥，發(fā)生率甚至達(dá)到50%，可引起神經(jīng)元細(xì)胞水中毒，導(dǎo)致細(xì)胞功能活動障礙，死亡率、住院時間、住院費(fèi)用大幅增加[4]。顱腦損傷康復(fù)時間較長，期間采取合理的護(hù)理干預(yù)措施對預(yù)防低鈉血癥的發(fā)生具有重要意義，但常規(guī)護(hù)理多對低鈉血癥的重視程度不高[5]?；诘外c血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)對新入院顱腦損傷患者發(fā)生低鈉血癥的風(fēng)險程度進(jìn)行評估，并進(jìn)行危險分層，采用不同的干預(yù)措施，以期改善患者預(yù)后。基于此，本研究旨在分析基于低鈉血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)對顱腦損傷患者低鈉血癥的預(yù)防效果及對認(rèn)知功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月至2023 年1 月于江蘇省人民醫(yī)院神經(jīng)外科進(jìn)行治療的顱腦損傷患者102 例納入研究，獲得患者或家屬知情同意后，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對照組和觀察組，各51 例。對照組男27 例，女24 例；年齡19～67 歲，平均（48.76±6.25）歲；腦挫裂傷25 例，顱內(nèi)血腫16 例，硬腦膜下血腫10 例；文化程度：高中及以上35 例，高中以下16 例；家庭人均月收入≤3 000 元27 例，＞3 000 元24 例。觀察組男29例，女22 例；年齡20～66 歲，平均（49.11±6.12）歲；腦挫裂傷23 例，顱內(nèi)血腫17 例，硬腦膜下血腫11例；文化程度：高中及以上37 例，高中以下14 例；家庭人均月收入≤3 000 元25 例，＞3 000 元26 例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《外科學(xué)》[6]中重型顱腦損傷相關(guān)診斷；②免疫、造血功能正常；③既往精神、語言、閱讀功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往合并顱內(nèi)手術(shù)史；②存在其他顱內(nèi)腫瘤及腦血管疾??；③無法完成全程干預(yù)。本研究經(jīng)江蘇省人民醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（RL310129）。

1.2 護(hù)理方法

對照組接受常規(guī)干預(yù)，包括入院后疾病及手術(shù)相關(guān)宣教，給予術(shù)前準(zhǔn)備，輔助醫(yī)師給予抗感染、脫水利尿、止血及營養(yǎng)支持等常規(guī)治療，有效控制病房每日訪視量，術(shù)后給予用藥指導(dǎo)、更換敷料并清潔傷口，患者恢復(fù)意識后進(jìn)行心理干預(yù)。

觀察組接受基于低鈉血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)。①建立低鈉血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)護(hù)理小組，成員包括神經(jīng)外科醫(yī)生、護(hù)士長、護(hù)士，以顱腦損傷后低鈉血癥發(fā)生易感因素為依據(jù)制訂低鈉血癥預(yù)警評分：發(fā)生急性硬膜外血腫（增加0.7 分），發(fā)生感染（增加1.3分），年齡≥60 歲（增加0.8 分），應(yīng)用甘露醇（增加1.2 分），發(fā)生高熱（增加1.0 分）[7]；入院時格拉斯哥昏迷評分法（Glasgow coma score，GCS）評分≤12分（增加0.9 分），發(fā)生腦挫裂傷（增加0.7 分），該量表最低分為0分，最高分為6.6 分[8]。②風(fēng)險分層：根據(jù)低鈉血癥預(yù)警評分將0～1.8 分評定為低鈉血癥低風(fēng)險，＞1.8～6.6 分評定為低鈉血癥高風(fēng)險。③低鈉血癥知識宣教：向患者和/或家屬發(fā)放低鈉血癥相關(guān)宣教手冊，與其建立良好的醫(yī)患關(guān)系，通過深入淺出的講解，使患者和/或家屬充分了解低鈉血癥的概念、發(fā)生因素、表現(xiàn)、危害、干預(yù)方式等相關(guān)知識；首次宣教均在收治后3 d 內(nèi)進(jìn)行，如宣教對象存在疑問可及時進(jìn)行回復(fù)。④監(jiān)測血清鈉離子濃度，低風(fēng)險患者檢測入院1 d血清鈉離子濃度，高風(fēng)險患者檢測入院1、3、7、14 d血清鈉離子濃度，在住院期間，密切監(jiān)測所有患者生命體征，特別是意識狀態(tài)，如患者表現(xiàn)出意識障礙加重、表情異常、昏沉入睡時，及時檢測血鈉值。⑤感染、高熱可加重嘔吐、腹瀉、出汗，進(jìn)而誘導(dǎo)低血鈉癥，需預(yù)防機(jī)體發(fā)生病原菌入侵及隨之而來的體溫大幅升高；定期清理病房，保持室內(nèi)空氣新鮮；定時為臥床患者進(jìn)行呼吸道干預(yù)，包括翻身、拍背；如存在氣管切開則提高呼吸道管理水平，預(yù)防感染及發(fā)熱情況；可指導(dǎo)顱內(nèi)引流患者取頭低腳高的體位；留置尿管的患者置管及清潔過程均嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)護(hù)理，及時取出導(dǎo)尿管；高熱患者及時進(jìn)行物理降溫。⑥監(jiān)測尿量：維持導(dǎo)尿管的患者對其尿量進(jìn)行記錄，自排尿的患者如主次數(shù)達(dá)到≥10 次/d，或尿量＞200 ml/h 時，需醫(yī)護(hù)人員采取措施進(jìn)行干預(yù)，對尿鈉水平進(jìn)行監(jiān)測。⑦用藥情況：觀察患者用藥情況，如需多次應(yīng)用甘露醇，更需監(jiān)測患者尿量變化，低風(fēng)險組對患者及家屬進(jìn)行飲食指導(dǎo)，住院期間維持正常飲食，少食多餐，三餐之后均可進(jìn)行1 次加餐，高風(fēng)險組與醫(yī)生進(jìn)行信息交流，以患者病情進(jìn)展、用藥情況、尿量等因素為依據(jù)，血鈉正常值為142 mmol/L，確定補(bǔ)鈉劑量，需補(bǔ)充鈉量（mmol/L）=[血鈉正常值-血鈉測得值]×體重×男性0.6（女性為0.5），適當(dāng)給予飲食補(bǔ)鈉，鼻飼含鈉鹽的溫開水或含鹽量較高的菜湯、骨頭湯，男性需要在正常飲食攝入鈉鹽同時額外增加2.18 g鈉鹽，鈉鹽總攝入量男性≤12.68 g，女性≤10.40 g，禁飲食患者需與醫(yī)師探討，根據(jù)病情酌情補(bǔ)充3%氯化鈉，靜脈補(bǔ)鈉1 次/d，共給予2 d。兩組均干預(yù)至出院。

1.3 觀察指標(biāo)

①低鈉血癥及住院時間。比較干預(yù)期間兩組低鈉血癥（血鈉濃度＜135 mmol/L）發(fā)生情況、住院時間。②認(rèn)知功能。干預(yù)前后，采用簡易智力狀態(tài)檢查量表（mini-mental state examination，MMSE）評估兩組認(rèn)知功能，包括定向力（0～10 分）、記憶力（0～3 分）、注意力及計算力（0～5 分）、回憶力（0～3 分）、語言（0～9分），得分越高患者認(rèn)知功能越好[9]。③日常生活能力、意識狀態(tài)、疼痛情況。干預(yù)前后，采用Barthel 指數(shù)（Barthel index，BI）、GCS、面部表情疼痛評分法（Wong-Baker face pain scale revision，F(xiàn)PS-R）評估兩組日常生活能力、意識狀態(tài)、疼痛情況，BI 包含進(jìn)食、洗浴、控制小便等10 個項(xiàng)目，總分0～100 分，得分越高患者日常生活能力越強(qiáng)[10-11]；GCS 包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)和肢體運(yùn)動3 個方面，總分3～15 分，得分越高患者意識越清醒；FPS-R 包括6 張?zhí)弁疵嫒荼砬?，根?jù)不同疼痛表情記為0～10 分，代表無痛至劇痛的變化。④營養(yǎng)水平。干預(yù)前后，分析體重指數(shù)（body mass index，BMI）、血清白蛋白（albumin，ALB），BMI=體重/身高2；采集靜脈血檢測ALB 水平；統(tǒng)計干預(yù)期間營養(yǎng)不良發(fā)生率，測量患者三頭肌的皮褶厚度其中男性、女性正常參考值分為8.3、15.3 mm，低于參考值的90%為存在營養(yǎng)不良[12]。⑤安全性。干預(yù)期間，比較兩組并發(fā)癥發(fā)生情況，包括肺部感染、肌肉痙攣、泌尿系統(tǒng)感染、應(yīng)激性潰瘍等。

1.4 質(zhì)量控制

資料采集均由經(jīng)培訓(xùn)的2 名研究成員實(shí)施，對調(diào)查人員設(shè)盲，避免對結(jié)果產(chǎn)生影響，規(guī)范量表內(nèi)容、指標(biāo)的統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，數(shù)據(jù)雙人錄入，并抽取5%進(jìn)行復(fù)查，避免資料收集錯漏，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性和可靠性。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計數(shù)資料采用例數(shù)或百分率表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組低鈉血癥的發(fā)生率及住院時間比較

觀察組低鈉血癥發(fā)生率為11.76%（6/51），低于對照組的41.18%(（21/51）（χ2=11.333，P＜0.05）；觀察組住院時間為（14.79±2.55）d，短于對照組的（11.15±2.52）d（t=12.461，P＜0.05）。

2.2 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較

干預(yù)前，兩組認(rèn)知功能各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組認(rèn)知功能各項(xiàng)評分較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較（分，）

表1 兩組干預(yù)前后認(rèn)知功能比較（分，）

2.3 兩組干預(yù)前后日常生活能力、意識狀態(tài)、疼痛情況比較

干預(yù)前，兩組BI 和GCS、FPS-R 評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組BI、GCS 評分較干預(yù)前升高，F(xiàn)PS-R 評分較干預(yù)前降低，且觀察組BI、GCS 評分高于對照組，F(xiàn)PS-R 評分低于B 組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組日常生活能力、意識狀態(tài)、疼痛情況比較（分，）

表2 兩組日常生活能力、意識狀態(tài)、疼痛情況比較（分，）

注BI：Barthel 指數(shù)；GCS：格拉斯哥昏迷評分法；FPS-R：面部表情疼痛評分法。

2.4 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)水平比較

干預(yù)前，兩組BMI、ALB 水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)后，兩組BMI、ALB 水平較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組（P＜0.05）。見表3。干預(yù)期間，觀察組發(fā)生營養(yǎng)不良21 例，發(fā)生率為41.18%，對照組發(fā)生營養(yǎng)不良39 例，發(fā)生率為76.47%，觀察組營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組（χ2=13.114，P＜0.001）。

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)水平比較（）

表3 兩組干預(yù)前后營養(yǎng)水平比較（）

注BMI：體重指數(shù)；ALB：白蛋白。

2.5 兩組安全性比較

干預(yù)期間，對照組出現(xiàn)肺部感染1 例、肌肉痙攣1例、應(yīng)激性潰瘍1 例、腹瀉5 例，并發(fā)癥發(fā)生率為15.69%（8/51）；觀察組出現(xiàn)肌肉痙攣1 例、腹瀉1 例，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%（2/51），低于對照組（χ2=4.039，P=0.044）。

3 討論

常規(guī)護(hù)理宣教主要是關(guān)于顱腦損傷相關(guān)疾病的知識，多在出現(xiàn)低鈉血癥的癥狀，病情進(jìn)展明顯，以及明確化驗(yàn)結(jié)果顯示鈉離子過低后再進(jìn)行干預(yù)，飲食干預(yù)一般是口頭宣教，針對低鈉血癥的干預(yù)不足[13-15]。基于低鈉血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)成立護(hù)理小組，可提高相關(guān)臨床工作人員對低鈉血癥的了解[16-17]；入院后根據(jù)患者病情行低血鈉癥發(fā)生風(fēng)險分層，采取相應(yīng)的干預(yù)措施；增加了低鈉血癥知識宣教方面內(nèi)容，改善患者及家屬的認(rèn)知[18-19]；根據(jù)患者發(fā)生低血鈉癥的風(fēng)險，從尿量、用藥及飲食等方面進(jìn)行觀察及控制，針對患者病情、性別的因素提出具體的補(bǔ)鈉量，方法可行性高，均可降低低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險，故觀察組低鈉血癥發(fā)生率低于對照組[20-21]。

基于低鈉血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)對患者及家屬進(jìn)行具體的飲食干預(yù)指導(dǎo)，根據(jù)攝入鈉離子的量指導(dǎo)患者進(jìn)食，包括順應(yīng)正常飲食需求進(jìn)行食補(bǔ)，有意識障礙或進(jìn)食障礙的患者，通過鼻飼含鈉鹽的溫開水或含鹽量較高的菜湯、骨頭湯[22]；根據(jù)患者病情及飲食習(xí)慣個性化進(jìn)行少食多餐，三餐之后均可進(jìn)行1 次加餐，鈉鹽總攝入量男性＜12.68 g，女性≤10.40 g，可提高飲食干預(yù)的針對性，在保障鈉離子攝入的同時提高機(jī)體營養(yǎng)水平，合理攝入蛋白質(zhì)、水分、熱量攝入，避免皮下脂肪消耗，提高BMI 及血清ALB 水平[23]；本研究干預(yù)后觀察組BMI、血清ALB 水平高于對照組，營養(yǎng)不良發(fā)生率低于對照組。研究還發(fā)現(xiàn)干預(yù)后觀察組定向力、記憶力、注意力及計算力、回憶力、語言、BI、GCS 評分，F(xiàn)PS-R 評分低于對照組，提示基于低鈉血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)可改善顱腦損傷患者認(rèn)知功能、意識狀態(tài)，提高日常生活能力，緩解疼痛?；诘外c血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)入院后針對性進(jìn)行病情、手術(shù)、術(shù)后并發(fā)癥及用藥的宣教，保持病房環(huán)境整潔、干燥，增加空氣流動性，定時為臥床患者進(jìn)行翻身、拍背，注意保暖、避免發(fā)熱[24]；另一方面針對低鈉血癥及感染等情況進(jìn)行干預(yù)，在降低患者低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險的同時可縮短住院時間，降低其他并發(fā)癥發(fā)生率[25-26]。

綜上，基于低鈉血癥預(yù)警評分的系統(tǒng)干預(yù)可降低顱腦損傷患者低鈉血癥發(fā)生風(fēng)險，改善認(rèn)知功能等，應(yīng)用價值高。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。