王琛玭 李 凡 陳 玲

石河子大學第一附屬醫(yī)院超聲科，新疆石河子 832000

恥骨聯(lián)合分離（pubic symphysis diastasis，PSD）是由骨盆前方兩側(cè)恥骨纖維軟骨聯(lián)合處發(fā)生微小錯移而引發(fā)相關(guān)功能障礙（如局部疼痛、下肢抬舉困難等）的一種軟組織損傷[1]。女性在妊娠期、分娩期及產(chǎn)后均可能發(fā)生PSD，嚴重的PSD 被稱為恥骨聯(lián)合分離癥，其在歐洲國家的發(fā)病率為1/30 000～1/300[2]。目前，我國PSD 的發(fā)病率尚無文獻可查，但隨著我國生育政策的全面放開，再加上臨床對圍生期PSD 認識的不斷深入，妊娠相關(guān)病理性PSD 患者并不少見。臨床對孕產(chǎn)婦PSD 尚無統(tǒng)一診斷標準，主要依靠病史、癥狀及影像學進行診斷，其中影像學檢查能客觀反映PSD程度，是一種較為有效的診斷方式。超聲作為一種常用的影像學檢查手段，具有便捷、無創(chuàng)、無輻射的優(yōu)點。與常規(guī)超聲比較，三維超聲還能進行類似磁共振成像的軸向及冠狀面成像，經(jīng)會陰三維超聲檢查作為一種新技術(shù)，在測量PSD 中有較強的可靠性[3-5]。目前，國內(nèi)對于孕產(chǎn)婦圍生期恥骨聯(lián)合間距的變化規(guī)律、解剖形態(tài)與PSD 相關(guān)性，以及妊娠期PSD 的超聲診斷界值劃定的研究較少。本研究通過測量初產(chǎn)婦孕晚期PSD 間距及左右錯合度，分析經(jīng)會陰三維超聲對初產(chǎn)婦產(chǎn)后PSD 的預測價值，以期為PSD 的早期預防與個體化治療提供客觀的影像學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2022 年1 月至2023 年7 月在石河子大學第一附屬醫(yī)院進行分娩并經(jīng)臨床表現(xiàn)、體征及CT 檢查確診為產(chǎn)后PSD 的105 例患者作為研究組，年齡22～39 歲，平均（26.20±5.33）歲；孕齡38～41 周，平均（39.05±1.28）周；體重指數(shù)24～28 kg/m2，平均（26.01±1.98）kg/m2。研究組患者納入標準：①有恥骨聯(lián)合區(qū)、腰背部及下肢放射性疼痛等癥狀；②骨盆擠壓-分離試驗陽性；③年齡20～40 歲；④新生兒體重2 500～4 200 g；⑤手術(shù)切口恢復良好，惡露排除干凈；⑥足月單胎分娩；⑦初產(chǎn)婦；⑧對本研究知情同意，自愿參與本研究。排除標準：①多胎妊娠；②經(jīng)產(chǎn)婦；③盆腔占位；④既往有骨盆手術(shù)史或外傷史；⑤中途退出研究。另選取同期分娩的健康單胎足月初產(chǎn)婦105 例作為對照組，年齡20～39 歲，平均（25.87±5.14）歲；孕齡38～40 周，平均（39.22±1.02）周；體重指數(shù)23～28 kg/m2，平均（25.74±1.19）kg/m2。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)石河子大學第一附屬醫(yī)院科技倫理委員會審核通過（KJ2023-021-01）。

1.2 研究方法

儀器：美國GE Voluson E8 型彩色多普勒超聲診斷儀，RAB4-8 三維容積探頭，頻率4～8 MHz，配備E8離機分析軟件。

孕晚期（≥36 周）對恥骨聯(lián)合處行經(jīng)會陰三維超聲檢查，觀察恥骨聯(lián)合間隙的立體解剖形態(tài)，測量PSD 最寬處（兩側(cè)恥骨聯(lián)合弧形面轉(zhuǎn)向平行處兩點間距）、PSD 最窄處（兩側(cè)恥骨聯(lián)合間最小間距）、左右錯合度（兩側(cè)恥骨聯(lián)合上緣高度差）。檢查前，排空膀胱，受檢者取膀胱截石位，雙腿外展，與肩同寬，屈曲髖部，充分暴露恥骨聯(lián)合部位。將探頭放置在受檢者會陰部，做橫切面掃查，調(diào)節(jié)探頭獲得清晰界面后放大圖像進行測量，同時注意觀察有無鈣化、血腫表現(xiàn)。掃查后，存儲數(shù)據(jù)，利用離機分析軟件進行分析。每個測量指標均測量3 次取平均值。所有檢查均由同一名超聲醫(yī)師在同一臺超聲診斷儀下完成。

患者主觀疼痛程度采用視覺模擬評分法（visual analoguescale，VAS），無痛記0 分，最劇烈疼痛記10 分[6]。患者在產(chǎn)后42 d 復診時自行表述計分。

1.3 觀察指標

觀察恥骨聯(lián)合超聲聲像圖特點；比較兩組的恥骨聯(lián)合超聲測量指標；比較兩組產(chǎn)后3 d 及42 d 的VAS評分；分析恥骨聯(lián)合超聲測量指標對PSD 的診斷效能。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 25.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料用均數(shù)±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；計數(shù)資料用例數(shù)和百分率表示，比較采用χ2檢驗。采用Pearson 系數(shù)進行相關(guān)性分析。繪制受試者操作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線分析診斷效能，曲線下面積（area under the curve，AUC）比較采用秩和檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恥骨聯(lián)合超聲聲像圖特點

兩組的恥骨聯(lián)合間距均有不同程度的增寬，觀察組主要表現(xiàn)為恥骨聯(lián)合間距增寬，或單側(cè)恥骨移位、錯合，或恥骨聯(lián)合間隙內(nèi)呈團塊或斑點狀強回聲。橫斷面顯示兩側(cè)左右恥骨支與中間的恥骨聯(lián)合呈“11”形狀或“八”字形狀。對照組恥骨聯(lián)合間隙間距無明顯增寬，無恥骨移位或錯合，恥骨聯(lián)合間隙內(nèi)無強回聲。PSD 與非PSD 患者孕晚期PSD 的超聲圖像如圖1 所示。

圖1 孕晚期恥骨聯(lián)合分離的超聲圖像

2.2 兩組超聲測量指標比較

與對照組比較，研究組的PSD 最寬處、最窄處及左右錯合度升高（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組孕晚期恥骨聯(lián)合超聲測量指標比較（mm，）

表1 兩組孕晚期恥骨聯(lián)合超聲測量指標比較（mm，）

注PSD：恥骨聯(lián)合分離。

2.3 兩組產(chǎn)婦的VAS 評分比較

兩組產(chǎn)后3 d 的VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；研究組產(chǎn)后42 d 的VAS 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的VAS 評分比較（分，）

表2 兩組產(chǎn)婦的VAS 評分比較（分，）

注VAS：視覺模擬評分法。

2.4 恥骨聯(lián)合超聲測量指標對PSD 的診斷效能

ROC 曲線分析結(jié)果顯示，PSD 最寬處、PSD 最窄處、左右錯合度聯(lián)合預測PSD 的AUC 大于各指標單獨預測（Z=2.105、2.064、2.097，P=0.022、0.035、0.027）。見圖2、表3。

表3 恥骨聯(lián)合超聲測量指標對PSD 的診斷效能

圖2 恥骨聯(lián)合超聲測量指標診斷PSD 的ROC 曲線

3 討論

恥骨聯(lián)合由恥骨、纖維軟骨和周圍4 條韌帶緊密連接組成，在纖維軟骨中間有恥骨聯(lián)合腔，其正常間距為4～5 mm，在孕期可增寬到6～8 mm，但通常不超過10 mm[7]。女性從妊娠晚期到產(chǎn)后的整個過程，其恥骨聯(lián)合間距呈下降趨勢，并隨著時間推移逐漸恢復正常。正常情況下，產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合間距在產(chǎn)后42 d 內(nèi)恢復最快，之后恢復速度逐漸減緩，其原因可能是產(chǎn)婦產(chǎn)后體內(nèi)激素水平在產(chǎn)后42 d 逐步恢復正常[8-9]。妊娠期PSD 的發(fā)生主要是孕婦孕期雌激素、孕激素、松弛素水平變化，尤其是松弛素水平升高增加了骨盆韌帶的順應(yīng)性，恥骨韌帶變軟，延展性變好，從而使產(chǎn)后恥骨聯(lián)合間距增寬。另外，巨大兒、頭盆不對稱、多胎兒、難產(chǎn)、分娩用力過度、體位不當、陰道助產(chǎn)強力牽拉等都可能增加PSD 發(fā)生風險[10-12]。國內(nèi)有學者指出，恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)解剖結(jié)構(gòu)與PSD 的發(fā)病密切相關(guān)，相比“11”形狀恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)，“八”形狀恥骨聯(lián)合關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性更差，更容易發(fā)生PSD[13]。

既往對于PSD 的診斷主要依靠病史、癥狀、影像學檢查，如孕婦圍生期有恥骨聯(lián)合處疼痛，活動/翻身加重；腰骶部疼痛；行走困難，呈鴨步步態(tài)；腰背部、腹股溝區(qū)疼痛；骨盆擠壓-分離試驗陽性；X 線片顯示恥骨聯(lián)合間隙寬度超過10 mm[14]。目前，臨床尚無診斷孕產(chǎn)婦PSD 的統(tǒng)一標準，但普遍認為影像學能較為客觀、準確地反映PSD 程度，是診斷PSD 的可靠手段。X 線檢查是最早用于PSD 診斷的影像學手段，但受X 線輻射損傷所限，很難用于孕產(chǎn)婦PSD 的診斷。CT 檢查雖能明確PSD 間距，顯示骶髂關(guān)節(jié)骨質(zhì)、關(guān)節(jié)內(nèi)部囊性病變及無菌性炎癥等，但其仍有放射性，且對周圍軟組織情況下顯示不清，孕婦的接受程度較低。磁共振成像在顯示周圍軟組織、冠狀面及軸向視角成像上有顯著優(yōu)勢，但檢查費用高昂、用時長、可重復性低，所以也具有一定的局限性[15-16]。

早期的國外報道已顯示，超聲檢查對恥骨聯(lián)合間距的測量精度與X 線檢查接近，超聲可替代X 線作為診斷孕產(chǎn)婦PSD 的影像學手段[17]。三維超聲能夠清晰顯示常規(guī)超聲可視的組織結(jié)構(gòu)，還能獲得類似軸向與冠狀面成像的多層次解剖結(jié)構(gòu)，測量多項恥骨聯(lián)合數(shù)據(jù)。臨床普遍認為無癥狀PSD 無需干預，但有報道認為產(chǎn)后無癥狀但影像學顯示PSD 間距較大者在繼發(fā)性創(chuàng)傷或體重增加后出現(xiàn)癥狀的風險較高[18]。既往臨床將X 線測得PSD 間距＞10 mm 作為PSD 診斷標準，但對超聲診斷PSD 的截斷值未做統(tǒng)一規(guī)定[19]。多數(shù)研究認為超聲顯示恥骨聯(lián)合間距＞10 mm 為異常，但也有研究認為孕晚期恥骨聯(lián)合間距超過8 mm 即可判定異常[20]。本研究通過三維超聲成像檢查顯示，PSD 患者的PSD 最寬處、PSD 最窄處寬度及左右錯合度均高于對照組，且研究組產(chǎn)后42 d 的VAS 評分顯著高于對照組。分析原因：一方面，恥骨聯(lián)合間距的增加會降低骨盆的穩(wěn)定性與靈活度，改變軀干的生物力學，使得腰椎、骨盆更易受傷[21-22]；另一方面，腰椎、骨盆受力不穩(wěn)也會造成軀體其他結(jié)構(gòu)的代償性工作，時間久了就可能造成下肢受力結(jié)構(gòu)改變，從而進一步加重腰背部疼痛和骨盆疼痛[23]。

本研究通過繪制ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，PSD 最寬處寬度（截斷值8.55 mm）、PSD 最窄處寬度（截斷值4.18 mm）、左右錯合度（截斷值3.72 mm）單用及聯(lián)用對PSD 均有一定的診斷效能，與PSD 最寬處寬度、PSD最窄處寬度、左右錯合度單用比較，三項聯(lián)合對PSD的診斷效能更高。該結(jié)果與相關(guān)報道基本一致，提示當PSD 最寬處寬度≥8.55 mm，最窄處寬度≥4.18 mm，左右錯合度≥3.72 mm 時，可較為準確地預測PSD 的發(fā)生[24-25]。

綜上所述，妊娠期經(jīng)會陰三維超聲對初產(chǎn)婦產(chǎn)后PSD 有較高預測價值，恥骨聯(lián)合間距聯(lián)合左右錯合度可較為準確地預測PSD 的發(fā)生，臨床可通過三維超聲檢查盡早篩查出PSD 高危人群，盡早采取預防干預措施。

利益沖突聲明：本文所有作者均聲明不存在利益沖突。