徐 欣 高麗麗 洪秀娥 張霖云 朱定鈺 李文萍

(福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院,福州,350003)

抑郁癥是目前臨床常見病、多發(fā)病,復發(fā)率高,全球范圍內(nèi)抑郁癥發(fā)病率為3%～5%,目前有增長趨勢,對患者身心健康及生命質(zhì)量造成嚴重影響[1]。目前抑郁癥病機尚未完全明確,多認為與遺傳、環(huán)境及心理社會因素等相關(guān)。近期研究發(fā)現(xiàn),腸道功能和腸道菌群狀況與抑郁癥發(fā)生密切相關(guān)[2]。抑郁癥患者大多預后良好,少數(shù)病情遷延不愈。首次發(fā)病治療時機十分關(guān)鍵,西醫(yī)對抑郁癥治療以抗抑郁藥為主,但單用抗抑郁藥不良反應大、復發(fā)風險高,且起效慢[3];中醫(yī)認為抑郁癥屬于郁證,脾胃失調(diào)在郁證發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮關(guān)鍵作用,中西醫(yī)結(jié)合方案在疾病診療中發(fā)揮重要作用[4]。針刺是中醫(yī)治病常用治療方法。臟腑之氣與人體俞、募穴位有關(guān),俞募配穴針刺在肝郁脾虛型抑郁癥治療中或可有一定作用。研究證實,俞募配穴針刺可明顯改善胃腸道疾病患者腸道菌群分布[5]。目前,臨床關(guān)于俞募配穴針刺治療肝郁脾虛型抑郁癥的報道較少。我們開展前瞻性臨床對照研究,旨在為肝郁脾虛型抑郁癥有效治療提供參考,現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2022年1月至2022年12月福建中醫(yī)藥大學附屬第二人民醫(yī)院收治的肝郁脾虛型抑郁癥患者105例作為研究對象。樣本量估算公式:參照公式n=tα2PQ/d2,設定α為0.05、tα為1.96,P為0.5、Q為0.5,d為10%,粗估樣本量約為96例,考慮抽樣誤差擴大10%的樣本量,最終總樣本量約為105例。用隨機數(shù)字表法按1∶1比例將患者隨機分為對照組和觀察組,每組50例。對照組1例因治療依從性不高而剔除、1例因病情不穩(wěn)定而剔除,最終50例入組。觀察組1例因身體原因中途而退出、1例因藥物治療依從性差而剔除、1例因無法耐受明顯的藥物不良反應而剔除,最終入組50例。對照組中男16例,女34例;年齡28～56歲,平均年齡(44.76±10.67)歲;病程1～10年,平均病程(5.67±1.43)年;文化程度:小學初中21例、高中及以上29例。抑郁癥程度:輕度12例、中度34例、重度4例。觀察組中男14例,女36例;年齡30～60歲,平均年齡(45.02±10.74)歲;病程1～11年,平均病程(6.01±1.39)年;文化程度:小學初中23例、高中及以上27例。抑郁癥程度:輕度11例、中度36例、重度3例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學分析,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究符合赫爾辛基宣言,獲得醫(yī)院倫理委員會審批通過(倫理審批號:SPHFJP-T2022029-02)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 符合《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊》抑郁癥診斷標準[6]。1)心境低落:如無興趣愛好、悲傷或疲憊或自我評價低或有內(nèi)疚感、有自殺念頭或行為等;社會功能嚴重受損。2)有上述癥狀或表現(xiàn),且有嚴重社會功能受損持續(xù)時間不短于2周。

1.3 納入標準 1)符合中醫(yī)及西醫(yī)相關(guān)診斷標準;2)治療前漢密爾頓抑郁量表-24(Hamilton Depression Scale Measurement-24,HAMD-24)評分20～35分者[8];3)年齡<60歲,具備基本溝通交流能力者;4)自愿簽署知情同意書者。

1.4 排除標準 1)同時存在器質(zhì)性的精神障礙者;2)其他原因所致抑郁者;3)嚴重心腦血管疾病或胃腸道疾病或造血系統(tǒng)疾病者;4)合并嚴重認知功能障礙或惡性腫瘤患者;5)存在攻擊行為或有明顯自殺行為者;6)有針刺治療禁忌證者;7)妊娠期或哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標準 1)藥物治療依從性差者;2)病情不穩(wěn)定或出現(xiàn)明顯藥物不良反應者;3)因身體原因中途退出研究者。

1.6 治療方法

1.6.1 對照組 參照《抑郁癥基層診療指南》對患者進行常規(guī)內(nèi)科基礎治療[9],同時給予患者艾司西酞普蘭(西安楊森制藥有限公司,批號:20210514。規(guī)格:5 mg/片)口服治療,初始給藥劑量5 mg/d,用藥2～3周內(nèi)加量至10 mg/d,持續(xù)用藥1個月。

1.6.2 觀察組 在對照組治療方法基礎上聯(lián)合俞募配穴針刺治療。選用華佗牌0.35 mm×40 mm一次性毫針(蘇州醫(yī)療用品廠有限公司,蘇械注準20162200970)?；颊呷「┡P位,主穴選取百會、印堂、中脘、巨闕、足三里。對選取的穴位常規(guī)消毒,向下斜刺1.3寸;另選雙側(cè)肺俞、厥陰俞、心俞、膈俞、肝俞穴,捻轉(zhuǎn)瀉法刺入1.3寸;選雙側(cè)脾俞、三焦俞、腎俞穴,捻轉(zhuǎn)補法刺入1.3寸。捻轉(zhuǎn)得氣后留針30 min,2 d治療1次,持續(xù)治療15次。治療期間根據(jù)患者病情好轉(zhuǎn)情況適當調(diào)整針刺穴位。

1.7 觀察指標

如何編篡教材，怎樣做到課堂教學生動靈活，如何使學生思想有效轉(zhuǎn)化等，解決這些問題需要科學的方法。編撰教材要采用教、學、做統(tǒng)一的方法。課堂教學采用專題講授、案例教學、課堂研討、實踐教學等方法，堅持以思政課為主，各類課程滲透，形成各類課程與思政課協(xié)同育人效應。進學生頭腦要多管齊下，加強自我教育、課外輔導、實踐實訓等方法，使習近平新時代中國特色社會主義思想內(nèi)化于心，外化于行。

1.7.1 主要癥狀 治療前后采用Likert5級評分法對患者情緒低落、胸脅脹滿、嘆氣、納差、疲乏無力、腹痛腹脹等主要癥狀進行嚴重程度評估,得分1～5分,評分越高說明癥狀越嚴重[10]。

1.7.2 抑郁程度及生命質(zhì)量 1)治療前后應用HAMD-24評分評估患者抑郁癥改善情況,HAMD-24評分量表包含24個條目,得分越高提示患者抑郁癥狀越嚴重。2)治療前后采用健康調(diào)查簡表(The MOS 36-item Short-form Health Survey,SF-36)評價患者生命質(zhì)量[11]，SF-36包括生理功能、軀體疼痛、一般身體狀況等8個維度和1項健康指標共36個條目，滿分100分，得分越高提示患者生命質(zhì)量越高。該量表信效度良好(Cronbach′s α系數(shù)=0.876)。

1.7.3 血清5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)及腸道菌群 1)治療前后采集2組患者晨起空腹肘部靜脈血3 mL,3 000 r/min離心10 min(離心半徑10 cm),取上清液,置于-80 ℃冰箱保存。用酶聯(lián)免疫吸附試驗(Enzyme Linked Immunosorbent Assay,ELISA)檢測血清5-HT,檢測試劑(上海聯(lián)邁生物科技有限公司,貨號:LM-5-HT-Ge),酶標儀(安捷倫科技公司,美國,型號:BioTek 800 TS型)。2)治療前后收集2組患者新鮮糞便6 g,用磷酸鹽緩沖液混勻后,14 000 r/min離心15 min(離心半徑10 cm)后收集上清液,再次離心后分離上清液,采用DNA提取試劑盒(北京康為世紀生物科技有限公司,貨號:CW2094S50)收集DNA,采用16S rDNA高通測序檢測腸道菌群分布。

1.7.4 不良反應及復發(fā)率 統(tǒng)計2組治療期間發(fā)生的藥物相關(guān)不良反應;治療結(jié)束后6個月,用復診形式評估患者抑郁癥復發(fā)情況。

1.8 療效判定標準 應用HAMD-24評分量表評估患者治療療效[9]。治愈:HAMD-24減分率≥75.0%,癥狀消失。顯效:50.0%≤HAMD-24減分率<75.0%,癥狀明顯改善或癥狀消失。有效:25.0%≤HAMD-24減分率<50.0%,部分癥狀改善。無效:HAMD-24減分率<25%,癥狀無改善記為?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。HAMD-24減分率=治療前后HAMD-24總得分差值/量表總得分最低分×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者治療前后主要癥狀評分比較 治療前,2組患者主要癥狀評分比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);治療后,2組患者情緒低落、胸脅脹滿、嘆氣納差、疲乏無力、腹痛腹脹主要癥狀評分較治療前降低(均P<0.05),且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者治療前后主要癥狀評分比較分)

2.2 2組患者治療前后抑郁程度及生命質(zhì)量評分比較 治療前,2組患者抑郁程度及生命質(zhì)量評分比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);治療后,2組患者HAMD-24評分較治療前均降低(均P<0.05),且觀察組低于對照組(P<0.05),2組患者SF-36評分較治療前升高(均P<0.05),且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者治療前后抑郁程度及生命質(zhì)量評分比較分)

2.3 2組患者治療前后血清5-HT水平和腸道菌群比較 治療前,2組患者血清5-HT水平和腸道菌群比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);治療后,2組患者血清5-HT水平、乳酸桿菌及雙歧桿菌數(shù)量高于治療前(均P<0.05),且觀察組均高于對照組(均P<0.05);治療后,2組大腸埃希菌、腸球菌水平低于治療前(均P<0.05),且觀察組均低于對照組(均P<0.05)。見表3。

表3 2組患者治療前后血清5-HT水平和腸道菌群比較

2.4 2組患者不良反應及復發(fā)率比較 觀察組及對照組的不良反應發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05);觀察組治療后6個月復發(fā)率略低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者不良反應及復發(fā)率比較[例(%)]

2.5 2組患者臨床療效比較 觀察組總有效率高于對照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者臨床療效比較[例(%)]

3 討論

人的精神活動主要依賴于臟腑的生理功能,中醫(yī)認為抑郁癥的發(fā)生與肝氣郁結(jié)、脾失健運、心失所養(yǎng)、身體虛弱等因素有較大關(guān)系,人體受情緒所傷造成肝失條達、氣郁不疏,郁而化火上炎,擾亂心神造成身心不安;思慮過度傷及心脾,導致心血暗耗和脾氣不足,心、脾兩虧導致血虛,導致心失所養(yǎng)、心神不寧,繼而引起抑郁和悲傷等情緒[12]。肝郁脾虛型抑郁癥患者同時存在明顯的胃腸道癥狀,嚴重影響病情恢復及預后生命質(zhì)量。目前中醫(yī)針刺在抑郁癥治療中有明顯優(yōu)勢[13]。俞募配穴針刺臟腑相關(guān)疾病有明確效果[14]。

艾司西酞普蘭屬于常規(guī)抗抑郁藥,常用于抑郁、焦慮、軀體化障礙等疾病的治療。其藥理作用是通過抑制5-HT再攝取,增加5-HT在突觸中的濃度,繼而有效緩解抑郁癥狀[15]。通過針刺俞募配穴可有效調(diào)整肝郁脾虛型抑郁癥患者臟腑陰陽之氣,達到疏肝解郁、滋陰益氣及養(yǎng)心安神的功效?！峨y經(jīng)·六十七難》云:“五臟募穴皆在陰……陽病行陰,故令募在陰?！标栃圆∽C,其病氣多行于陰分募穴,應采用“從陰引陽”的法則,針刺募穴可通過調(diào)整經(jīng)氣而引邪外出,有效改善患者抑郁情緒。俞募配穴針刺治療可達到快速治愈臟腑疾病的目的,對抑郁癥患者病情改善和中樞神經(jīng)系統(tǒng)活性失調(diào)、神經(jīng)內(nèi)分泌-免疫刺激均有一定調(diào)節(jié)作用,與抗抑郁藥聯(lián)用可有效提高臨床療效和血清5-HT水平[16]。本研究中對照組給予艾司西酞普蘭治療,觀察組同時聯(lián)合俞募配穴針刺治療。治療后觀察組總有效率較對照組高,說明俞募配穴針刺在肝郁脾虛型抑郁癥患者治療中療效明確。觀察組SF-36評分、血清5-HT水平明顯高于對照組,HAMD-24評分低于對照組,提示俞募配穴針刺在肝郁脾虛型抑郁癥患者治療中可更有效地改善患者抑郁程度及生命質(zhì)量,這可能與其有效調(diào)節(jié)血清5-HT水平有關(guān)。

俞募配穴針刺心俞、肝俞調(diào)神疏肝;中脘穴為胃之募穴,是八會穴,而足三里是胃之下合穴,針刺中脘、足三里可調(diào)脾胃、益中氣,同時針刺百會、印堂、中脘、巨闕、足三里及胃俞、脾俞諸穴,共奏“疏肝理脾和調(diào)暢氣機”之功;針刺通過刺激穴位皮膚肌肉,疏通經(jīng)絡,平衡氣血,使氣血運行通而不滯,調(diào)理臟腑功能,從而有效改善患者抑郁癥狀[17]。目前關(guān)于針刺調(diào)節(jié)腸道菌群作用的報道尚缺乏驗證性研究。

腦-腸軸屬于雙向通信系統(tǒng),可將人體認知和情感中樞、神經(jīng)內(nèi)分泌與腸神經(jīng)、免疫系統(tǒng)密切關(guān)聯(lián)[18]。腸道菌群失調(diào)易致患者的行為異常和情緒異常,與抑郁癥發(fā)病和進展密切相關(guān)[19-20]。本研究結(jié)果顯示,治療后觀察組腸道菌群分布和主要癥狀改善效果明顯優(yōu)于對照組,表現(xiàn)為大腸埃希菌、腸球菌明顯減少,而乳酸桿菌、雙歧桿菌明顯增多,情緒低落、胸脅脹滿、腹痛腹脹等主要癥狀評分較對照組明顯低,證實俞募配穴針刺可調(diào)節(jié)患者腸道菌群分布。俞募配穴針刺可視為一種特殊微生態(tài)調(diào)節(jié)劑,雖不直接作用于腸道菌群,但其通過調(diào)控機體炎癥反應和腦-腸肽表達等恢復腸道菌群穩(wěn)態(tài),通過菌-腸-腦軸的下行通路發(fā)揮調(diào)節(jié)抑郁癥患者腸道菌群分布的作用[21]。

本研究結(jié)果還證實,觀察組預后明顯優(yōu)于對照組,同時觀察組治療后近期復發(fā)風險較對照組低,說明俞募配穴針刺能夠明顯改善肝郁脾虛型抑郁癥患者預后,并減少抑郁癥復發(fā)?？梢娪崮寂溲ㄡ槾膛c常規(guī)抗抑郁藥物聯(lián)用并未明顯增加不良反應的發(fā)生。

綜上所述,俞募配穴針刺治療肝郁脾虛型抑郁癥患者安全、有效,對患者腸道菌群分布和癥狀及預后等均有明顯改善作用。由于時間限制和客觀原因,本研究樣本量小、隨訪時間短,未采取盲法、多中心、大樣本量研究,研究結(jié)果的同質(zhì)性和異質(zhì)性尚存疑,關(guān)于俞募配穴針刺是否可在肝郁脾虛型抑郁癥患者中推廣應用尚需進一步多中心及大樣本量對照性研究佐證。

利益沖突聲明:無。