丁 寧 張浩琳 辛喜艷 申洪波 李 賽 葉 陽(yáng) 李 東

(北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科,北京,100191)

自2020年底新型冠狀病毒(Corona Virus Disease 2019,COVID-19)簡(jiǎn)稱新冠病毒疫情暴發(fā)以來(lái),新冠病毒大流行給我國(guó)乃至全球人民的生命健康造成了巨大損失[1]。2022年底隨著我國(guó)抗擊新冠疫情政策的調(diào)整,包括北京在內(nèi)的多個(gè)城市經(jīng)歷了一波新冠病毒感染高峰[2]。我們?cè)?022年12月至2023年1月的門(mén)診中遇到很多新冠病毒感染后以“咳嗽”為主訴就診的患者。在大量出現(xiàn)相似病情的情況下,為解除患者病痛,已病防變,在院領(lǐng)導(dǎo)的統(tǒng)籌安排下,北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科李東教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)冬季疫病的特點(diǎn)和前期抗擊新冠病毒感染的治療經(jīng)驗(yàn),迅速推出一系列院內(nèi)中藥協(xié)定顆粒處方。其中“潤(rùn)肺止咳方”主要針對(duì)新冠感染后以咳嗽為主要癥狀的患者,組方思路為清肺化痰、潤(rùn)肺止咳。本研究回顧性分析了北京大學(xué)第三醫(yī)院就診的108例新冠病毒感染后以咳嗽為主要癥狀的患者,分析“潤(rùn)肺止咳方”對(duì)新冠病毒感染后咳嗽患者的臨床療效,為中醫(yī)藥抗擊新冠疫情提供更多循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年12月15日至2023年1月5日北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科門(mén)診收治的新冠病毒感染且以“咳嗽”為主訴的患者108例作為研究對(duì)象,按照是否接受中藥治療分為觀察組(n=68)和對(duì)照組(n=40)。觀察組患者服用中藥均為院內(nèi)協(xié)定方“潤(rùn)肺止咳方”,為唯一干預(yù)因素。臨床資料通過(guò)門(mén)診隨訪和病案回顧獲得,收集內(nèi)容包括患者基本信息、門(mén)診時(shí)間、癥狀信息、新冠確診時(shí)長(zhǎng)、退熱治療方式、核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間、咳嗽癥狀緩解情況等。本研究通過(guò)倫理委員會(huì)審批(倫理審批號(hào):S2023541)。

本研究共納入患者108例,其中觀察組68例,對(duì)照組40例。2組患者臨床基線資料比較,包括性別、年齡、發(fā)熱情況和中醫(yī)證型分布,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。見(jiàn)表1。

表1 2組患者入組時(shí)臨床基線資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布的《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第九版)》中新冠肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn):1)新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性;2)未接種新冠病毒疫苗者新冠病毒特異性IgM抗體和IgG抗體均為陽(yáng)性[3]。另外,連續(xù)2次(間隔24 h)新冠病毒抗原自測(cè)陽(yáng)性也診斷為新冠病毒感染。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) 1)符合新冠病毒感染診斷標(biāo)準(zhǔn);2)主訴為咳嗽;3)年齡≥18歲。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)對(duì)中藥不耐受或過(guò)敏反應(yīng);2)服用其他止咳藥物且無(wú)法停藥;3)妊娠期、哺乳期婦女。

1.5 脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn) 1)失訪;2)患者自行停藥(療效差或不良反應(yīng)等);3)私自服用其他西藥止咳藥物;4)完成療程,但服藥量不在應(yīng)服量的80%～120%范圍內(nèi)。

1.6 治療方法 所有觀察組患者均服用北京大學(xué)第三醫(yī)院“潤(rùn)肺止咳方”治療,“潤(rùn)肺止咳方”組成為:桑白皮15 g、麥冬15 g、炒梔子6 g、陳皮10 g、浙貝母10 g、紫菀10 g、桔梗10 g、黃芩10 g、白前10 g、射干10 g、連翹15 g、茯苓15 g、白術(shù)10 g、甘草6 g(均為配方顆粒,產(chǎn)自北京春風(fēng)藥業(yè)有限公司)。服用方法:每日1劑,熱水沖服早晚各1次,200 mL/次,7 d為1個(gè)療程。對(duì)照組為臨床中因新型冠狀病毒感染后咳嗽就診但未采用中醫(yī)治療或僅有西醫(yī)對(duì)癥治療的患者,或開(kāi)具了中藥事實(shí)并未服用的患者。

1.7 隨訪信息 所有患者隨訪信息通過(guò)門(mén)診復(fù)診、電話、微信隨訪獲得,隨訪內(nèi)容包括咳嗽緩解情況、藥物使用情況等。

1.8 觀察指標(biāo)

1.8.1 一般資料 包括患者性別、年齡、發(fā)熱情況、中醫(yī)證型、主要兼癥及脈象。參考相關(guān)文獻(xiàn)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

1.8.2 主要兼癥及脈象 主要兼癥是指患者除發(fā)熱和咳嗽外的主要癥狀,脈象為醫(yī)生通過(guò)脈診獲得并記錄于病案中。

1.8.3 退熱藥服用情況 記錄患者是否服用退熱藥物以及藥物名稱。

1.8.4 體溫復(fù)常時(shí)間 參照《證候類(lèi)中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》,從服藥開(kāi)始到體溫下降至正常且穩(wěn)定48 h以上的所需時(shí)間[4]。

1.8.5 核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間 按照《新型冠狀病毒感染的肺炎診療方案(試行第九版)》中規(guī)定,從新冠病毒核酸檢測(cè)陽(yáng)性到其核酸檢測(cè)連續(xù)2次陰性之間的時(shí)間[5]。

1.9 療效判斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床療效評(píng)估體溫恢復(fù)正常,咳嗽完全消失,即為臨床治愈;體溫基本恢復(fù)正常,咳嗽明顯好轉(zhuǎn),但仍有部分輕微癥狀,即表示有效;臨床觀察期內(nèi)咳嗽未緩解,即表示無(wú)效;臨床觀察期內(nèi)患者病情加重,即表示惡化;患者不配合隨訪或者失去聯(lián)系無(wú)法完成療程,即為脫落。臨床治愈率(%)=臨床治愈例數(shù)/總例數(shù)×100%,總有效率(%)=(治愈例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%[6]。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的主要兼癥(主要為咯痰、胸悶、咽痛等)情況比較 2組患者的主要兼癥(主要為咯痰、胸悶、咽痛等)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.879)。2組患者的脈象(脈象主要為濡滑、沉細(xì)、弦等)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.81)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者入組時(shí)主要兼癥及脈象比較[例(%)]

2.2 退熱藥物使用情況 2組患者的退熱藥物使用(主要為布洛芬、對(duì)乙酰氨基酚、連花清瘟等)情況比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.748)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者退熱藥物使用情況比較[例(%)]

2.3 體溫復(fù)常時(shí)間和核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間 2組患者的體溫復(fù)常時(shí)間和新冠病毒核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(分別為P=0.892、P=0.967)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者體溫復(fù)常時(shí)間與核酸轉(zhuǎn)陰時(shí)間比較

2.4 臨床療效比較 觀察組的臨床治愈率為52.9%(36/68),顯著優(yōu)于對(duì)照組的12.5%(5/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);觀察組的總有效率為88.2%(60/68),顯著優(yōu)于對(duì)照組的47.5%(19/40),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者臨床療效比較

2.5 安全性評(píng)價(jià) 服用中藥后,部分患者出現(xiàn)腹瀉、胃部不適、納差等消化系統(tǒng)癥狀,未見(jiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。

3 討論

咳嗽是新冠奧密克戎毒株病毒感染后最常見(jiàn)、最突出的后遺癥狀,有研究顯示57%的新冠病毒感染患者伴有咳嗽[7-8]。我國(guó)新冠病毒感染住院患者的數(shù)據(jù)顯示,79%的患者伴隨咳嗽,且咳嗽的中位持續(xù)時(shí)間為19 d[9]。持續(xù)的咳嗽不僅嚴(yán)重影響患者的生命質(zhì)量,還會(huì)增加新冠病毒通過(guò)呼吸道飛沫進(jìn)行社區(qū)傳播的風(fēng)險(xiǎn)[10-11]。新冠病毒感染引起的咳嗽屬于中醫(yī)“疫病”內(nèi)科學(xué)“咳嗽”范疇,其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)機(jī)制可能與感染造成的氣管、支氣管黏膜損傷、非特異性氣道炎癥等相關(guān)[12]。當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為“濕、毒”為其主要病機(jī),濕邪是核心病機(jī)[13-14]?！皾?rùn)肺止咳方”是北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科根據(jù)本次病邪性質(zhì)推出的感染后咳嗽的協(xié)定處方。本研究回顧性分析了2022年底就診于北京大學(xué)第三醫(yī)院的新冠病毒感染后咳嗽患者108例,經(jīng)“潤(rùn)肺止咳方”治療后,咳嗽癥狀的改善程度明顯優(yōu)于對(duì)照組,說(shuō)明中醫(yī)藥治療新冠病毒感染后咳嗽有明顯優(yōu)勢(shì),這也與其他研究結(jié)果類(lèi)似[10]。

縱觀新冠病毒感染的治療方劑,多以治療初發(fā)疾病時(shí)期為主,如眾多中醫(yī)專家在疫情初期推薦的“三藥三方”[15]。新冠病毒感染引發(fā)的初期后遺癥“咳嗽”,因奧密克戎毒株毒性弱于原始毒株和德?tīng)査?人群集中發(fā)病時(shí)間較短,故在科研方面仍屬于一片空白,客觀的臨床研究更是缺乏[16]。北京大學(xué)第三醫(yī)院李東教授團(tuán)隊(duì)根據(jù)疾病特點(diǎn)和多年臨床經(jīng)驗(yàn),在北京大學(xué)第三醫(yī)院總體統(tǒng)籌安排下,臨床、科研、藥學(xué)平臺(tái)多學(xué)科協(xié)作下,迅速反應(yīng),推出了抗疫1～5號(hào)方。其中使用最廣泛的即本研究的“潤(rùn)肺止咳方”。本研究是李東教授團(tuán)隊(duì)評(píng)價(jià)中醫(yī)藥改善新冠病毒感染相關(guān)后遺癥狀的系列研究之一。

通常來(lái)說(shuō),中醫(yī)講求辨證論治,一人一方。但在疫病突然暴發(fā)的緊急情況下,采取協(xié)定方劑的通治法,能取得更大的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益。另外,通過(guò)和重癥亞重癥病房中西醫(yī)同事的臨床互動(dòng)和床旁觀察,提煉了本病微觀辨證的兩大特征:微循環(huán)障礙與痰栓導(dǎo)致的血瘀和痰濕。所以在“潤(rùn)肺止咳方”的組方用藥中,用桑白皮、麥冬、浙貝母、紫菀、白前、桔梗、射干化痰潤(rùn)肺。李東教授認(rèn)為,很多咳嗽患者伴有痰質(zhì)地黏膩、難以排出的特點(diǎn),究其原因在于燥痰阻絡(luò)。故在治療中改善痰質(zhì)之黏膩,讓其更容易從肺泡和支氣管排出。同時(shí)傳統(tǒng)中醫(yī)認(rèn)為脾為化痰之重要臟腑,故用陳皮、炙甘草、茯苓、白術(shù)以健脾、和胃、祛濕。在臨床中確實(shí)發(fā)現(xiàn)代表“脾虛痰濕證”的濡滑脈象占多數(shù),由此反證了組方時(shí)的前瞻性和合理性,在治療上不僅要注意化痰,更要注意解決痰濕背后的脾虛問(wèn)題。方中輕用炒梔子、黃芩清大腸以解肺閉,李東教授曾特別強(qiáng)調(diào)“肺與大腸相表里”,在清肺的同時(shí)一定要清相應(yīng)腸腑,雖在治療中一些患者反映服藥后出現(xiàn)一過(guò)性腹瀉,但不屬于不良反應(yīng),應(yīng)屬于排邪反應(yīng)[17],因?yàn)橥ㄟ^(guò)隨訪得知很多患者在腹瀉后出現(xiàn)了咳嗽癥狀的好轉(zhuǎn)。但也有極個(gè)別患者因?yàn)椴荒褪芨篂a和脾胃不適癥狀而不能完成療程,這就提示我們?cè)诤罄m(xù)改進(jìn)中可以適當(dāng)增加健脾和減少清熱藥物的用量,強(qiáng)調(diào)整體陰陽(yáng)平衡。李東教授特別強(qiáng)調(diào)清熱解毒的運(yùn)用是一把雙刃劍,量要適中,方中黃芩、連翹清熱解毒,是傳統(tǒng)廣譜抗病毒的常用藥物,但用量輕微,中病即止,避傷陽(yáng)氣,對(duì)應(yīng)奧密克戎傳染性強(qiáng)但毒力下降之特征[18-19]。

新冠病毒感染后咳嗽的發(fā)生屬于集中出現(xiàn)的癥狀,事先無(wú)法預(yù)測(cè),但是中醫(yī)可以根據(jù)自身特點(diǎn)快速響應(yīng)。北京大學(xué)第三醫(yī)院“潤(rùn)肺止咳方”就是在中西醫(yī)深度結(jié)合的大背景下,在綜合醫(yī)院的西醫(yī)背景下,一次成功、迅速、精準(zhǔn)的中西醫(yī)互相補(bǔ)位。

李東教授認(rèn)為奧密克戎感染后的大量咳嗽癥狀的發(fā)生,可能還與機(jī)體整體體質(zhì)土壤有關(guān),咳嗽僅是一個(gè)表象,背后和其他系統(tǒng)有千絲萬(wàn)縷的聯(lián)系,這就是體質(zhì)[20-21]。簡(jiǎn)單對(duì)抗的思路未必能取得很好療效,待其自愈也可能出現(xiàn)很多不可預(yù)測(cè)的疾病加重。此時(shí)如果發(fā)揮中醫(yī)在現(xiàn)代醫(yī)院體系內(nèi)的迅速、精準(zhǔn)、廉價(jià)的特點(diǎn),對(duì)于迅速?gòu)浹a(bǔ)西醫(yī)治療的“盲區(qū)”、降低醫(yī)療整體費(fèi)用有很大幫助。大部分患者經(jīng)中醫(yī)治療1周便可取得良好的療效,迅速回歸工作和生活。這些現(xiàn)代醫(yī)學(xué)忽略的地方反而可能是中醫(yī)診治的強(qiáng)項(xiàng)。李東教授認(rèn)為新冠病毒感染引起咳嗽的中醫(yī)體質(zhì)是“痰濕質(zhì)”,辨證有寒濕郁肺證、心脾兩虛證、腎陽(yáng)虧虛證、肝氣郁結(jié)證及肺絡(luò)損傷證等5種證型,這種認(rèn)識(shí)結(jié)合了中醫(yī)傳統(tǒng)的辨體論治、辨證論治及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的微觀辨證。痰是高凝狀態(tài)的體液,濕氣是炎癥化的體液,之所以出現(xiàn)高凝狀態(tài),是因?yàn)槠馓?推動(dòng)氣化無(wú)力,排毒能力已經(jīng)無(wú)法超過(guò)產(chǎn)毒的速度。另外有大量毒邪排不出去,需要體液包裹,阻礙穴道,所以脾虛、痰瘀、濕毒為新冠病毒感染后咳嗽發(fā)生的三要素。在患者退燒后的咳嗽治療中往往現(xiàn)代醫(yī)學(xué)只關(guān)注了“表”,而其“里”在于脾虛體質(zhì)、痰濕體質(zhì)、微循環(huán)障礙及痰栓阻絡(luò)。

本研究主要驗(yàn)證了“潤(rùn)肺止咳方”可顯著改善新冠后患者的咳嗽癥狀。因?yàn)榇蟛糠只颊呤强客藷帒?yīng)對(duì)新冠而不是清肺排毒湯等,所以我們認(rèn)為新冠后咳嗽也可能與病毒感染初發(fā)時(shí)未能用中醫(yī)精準(zhǔn)治療有關(guān)。當(dāng)然相關(guān)研究是缺乏的,但我們?cè)攲?shí)的臨床資料可能提供一定佐證。

新冠在奧密克戎病毒流行暴發(fā)后,北京大學(xué)第三醫(yī)院在上級(jí)部署下迅速成立了20余個(gè)新冠亞重癥病房,其中亞重癥病房大部分患者處于康復(fù)咳嗽期,也都采用“潤(rùn)肺止咳”方治療。中醫(yī)藥為我院亞重癥病房迅速治愈患者、亞重癥病房的迅速關(guān)閉也作出了重要貢獻(xiàn)。后續(xù)研究總結(jié)還在進(jìn)行。

綜上所述,本研究進(jìn)一步驗(yàn)證了中醫(yī)藥治療新冠病毒感染后咳嗽具有顯著臨床療效,并翔實(shí)記錄本疾病就診的感染時(shí)長(zhǎng)、發(fā)熱情況、總體用藥情況、轉(zhuǎn)陰情況、主癥和兼癥、脈象等。本研究有望為中醫(yī)藥抗擊疫情感染后遺癥提供新的證據(jù),為中醫(yī)抗疫事業(yè)提供相對(duì)詳實(shí)的真實(shí)臨床經(jīng)驗(yàn),為應(yīng)對(duì)今后可能的疫情提供了一定參考思路。

利益沖突聲明:無(wú)。