朱巍明 李波漩 鄧士哲 遲世浩 孟智宏

(1 天津中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,天津,301617; 2 天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,天津,300381; 3 國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心,天津,300381)

失語(yǔ)是卒中后最常見的認(rèn)知障礙之一,有21%～38%的卒中患者出現(xiàn)卒中后失語(yǔ)(Post-stroke Aphasia,PSA)[1-2],造成患者語(yǔ)言理解與表達(dá)上的障礙,給患者生理及心理帶來了巨大負(fù)擔(dān)。據(jù)報(bào)道,在美國(guó)和歐洲,每10萬(wàn)人中就有43～60例PSA患者[3-4],并且這種情況在老年人中正在逐步增加[5]。卒中后導(dǎo)致大腦言語(yǔ)相關(guān)區(qū)域的損傷,患者從而出現(xiàn)持續(xù)的失語(yǔ)相關(guān)表現(xiàn),難以說話和理解言語(yǔ)[6],然因其原因及大腦的復(fù)雜性,目前尚無最佳的治療方案。PSA的康復(fù)治療不僅可以減少患者的后期依賴,同時(shí)對(duì)患者重新回歸工作和生活都十分重要。近年來對(duì)于PSA的康復(fù)治療方法越來越多,言語(yǔ)訓(xùn)練是目前針對(duì)PSA國(guó)內(nèi)指南所推薦唯一具有循證醫(yī)學(xué)依據(jù)的治療方法[7],能促進(jìn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的功能重組。然而,高強(qiáng)度和大量的言語(yǔ)訓(xùn)練可能并非對(duì)所有患者都可接受[8-9],因此,其他輔助治療可能有用[10]。目前,有多項(xiàng)研究先后報(bào)道了在PSA的治療中針刺聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練的治療方式相對(duì)于單一的康復(fù)治療效果更佳[11-14]。針灸已被證明對(duì)急性期PSA患者具有積極的治療作用,同時(shí)被認(rèn)為是慢性PSA患者尋求補(bǔ)充和替代藥物作為長(zhǎng)期治療且成本較低的良好選擇[15]。且針刺聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練治療PSA的協(xié)同療效得到相關(guān)臨床研究的證實(shí)[16-18]。然而,目前PSA針刺方法較為多樣,如頭皮針、舌針及其他針刺方法,臨床治療醫(yī)師選擇各不相同,故探討更有效的干預(yù)措施是目前臨床亟待解決的問題。

本研究采用網(wǎng)狀Meta分析的方法,通過比較在言語(yǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用頭針、舌針、眼針及醒腦開竅針法等臨床常用方法治療PSA患者的臨床療效和相關(guān)指標(biāo),以期為臨床針刺方法的選擇提供依據(jù),為針刺治療PSA提供可供參考的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。本研究參考系統(tǒng)評(píng)價(jià)和網(wǎng)狀Meta分析優(yōu)先報(bào)告條目(PRISMA Extension for Network Meta-analysis)進(jìn)行報(bào)告[19]。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Embase、Cochrane Library、國(guó)家知識(shí)基礎(chǔ)設(shè)施數(shù)據(jù)庫(kù)(China National Knowledge Infrastructure,CNKI)、中國(guó)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(China Science Periodical Database,CSPD)、中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)(Chinese Citation Database,CCD)和中國(guó)生物文學(xué)數(shù)據(jù)庫(kù)(China Biology Medicine Database,CBM),以主題詞+自由詞的方式進(jìn)行檢索。英文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞主要為stroke、aphasia、acupuncture等,中文數(shù)據(jù)庫(kù)檢索詞包括卒中、腦梗死、腦出血、失語(yǔ)、針刺、針灸、頭針、舌針、眼針和醒腦開竅等,檢索時(shí)間均從建庫(kù)至2022年6月。為提高系統(tǒng)評(píng)價(jià)報(bào)告的透明度和質(zhì)量,本研究符合PRISMA 2020聲明,已在PROSPERO注冊(cè)(注冊(cè)號(hào):CRD42022315212)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 研究類型 RCTs,文中提及“隨機(jī)”即可納入,語(yǔ)種限定為中文和英文。

1.2.2 研究對(duì)象 卒中后失語(yǔ)的患者,患者種族、地區(qū)、職業(yè)和年齡不限。

1.2.3 干預(yù)措施 觀察組應(yīng)用頭針、舌針、眼針及醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練治療。對(duì)照組采用言語(yǔ)訓(xùn)練康復(fù)治療,均根據(jù)言語(yǔ)功能缺損的程度對(duì)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練方案的制定,主要通過舒爾氏(Schuell)失語(yǔ)癥刺激治療方法對(duì)患者進(jìn)行治療。

1.2.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 對(duì)納入文獻(xiàn)按照用Cochrane Handbook(5.1.0版)偏倚風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具條目要求進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),包括以下7個(gè)條目:1)隨機(jī)序列的生成;2)是否行分配隱藏;3)是否對(duì)患者和工作人員使用盲法;4)研究結(jié)果是否盲法評(píng)價(jià);5)結(jié)局?jǐn)?shù)據(jù)是否完整;6)是否存在選擇性報(bào)告;7)是否有其他偏倚。依據(jù)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)文獻(xiàn)做出高、低和不確定3種質(zhì)量結(jié)果的判斷[20]。上述均由2名研究者對(duì)納入的文獻(xiàn)進(jìn)行獨(dú)立評(píng)估,若有異議,則由第3位研究者協(xié)助解決。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 1)重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn),只保留信息最全者;2)綜述、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)、個(gè)案報(bào)道、薈萃分析和動(dòng)物實(shí)驗(yàn)類文獻(xiàn);3)數(shù)據(jù)資料報(bào)告不全且無法獲取的文獻(xiàn)。

1.4 診斷標(biāo)準(zhǔn) 符合2018年推出的《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》診斷標(biāo)準(zhǔn):急性起病;局灶神經(jīng)功能缺損(側(cè)面部或肢體無力或麻木,語(yǔ)言障礙等),少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損;影像學(xué)出現(xiàn)責(zé)任病灶或癥變體征持續(xù)2 h以上;排除非血管性病因;腦CT/MRI排除腦出血。符合西方失語(yǔ)癥成套測(cè)驗(yàn)(Western Aphasia Battery,WAB):失語(yǔ)商(Aphasia Quotient,AQ)<93.8,即判定有失語(yǔ)。

1.5 資料提取 根據(jù)PRISMA流程圖,由2名研究員以納入和排除標(biāo)準(zhǔn)為依據(jù)獨(dú)立篩選文獻(xiàn),并獨(dú)立提取相關(guān)數(shù)據(jù)(作者姓名,發(fā)表年限,樣本量,年齡,療程,干預(yù)措施,結(jié)局指標(biāo))。其中結(jié)局指標(biāo)為治療有效率、AQ、功能性語(yǔ)言溝通能力量表評(píng)分(Chinese Functional Communication,CFCP)、美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分(National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS),包含以上1項(xiàng)即可。提取完畢后交叉核對(duì),如有異議,則由第3位研究員協(xié)助解決。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法 采用RevMan5.3、Stata15.1和ADDIS1.16.8軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。二分類數(shù)據(jù)采用比值比(Odds Ratio,OR)和95%置信區(qū)間(Confidence Intervals,CI)表示;連續(xù)性變量采用加權(quán)均數(shù)差(Weighted Mean Difference,MD)和95%CI表示。采用RevMan5.3軟件進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià);ADDIS1.16.8軟件進(jìn)行貝葉斯特網(wǎng)狀Meta分析[21],利用ADDIS軟件的節(jié)點(diǎn)分裂值進(jìn)行非一致性檢驗(yàn),當(dāng)P>0.05,認(rèn)為不一致性不明顯,采用一致性模型。反之選用非一致性模型。4條馬爾可夫鏈進(jìn)行初始值設(shè)定,模型初始數(shù)值2.5,細(xì)化迭代步長(zhǎng)10,調(diào)整迭代次數(shù)20 000次,模擬迭代次數(shù)50 000次;應(yīng)用潛在尺度縮減因子(Potential Scale Reduced Factor,PSRF)模型判斷結(jié)果的收斂性,PSRF值落在1.00～1.05時(shí)說明迭代效果的收斂性良好,否則采用Extend按鈕進(jìn)行更大參數(shù)迭代運(yùn)算,直至PSRF值落在落在1.00～1.05。Stata16.0軟件繪制網(wǎng)絡(luò)關(guān)系圖以展示不同干預(yù)措施的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系,并繪制納入研究數(shù)量最多的結(jié)局指標(biāo)的發(fā)表偏倚風(fēng)險(xiǎn)的漏斗圖,以判斷是否存在小樣本效應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果 共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)1 618篇,經(jīng)篩選后最終納入網(wǎng)狀Meta分析的文獻(xiàn)26篇,篩選流程見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程

2.2 納入研究表 最終納入26篇文獻(xiàn)[22-47],均為RCT,共1 815例患者,其中觀察組910例,對(duì)照組905例,涉及5種干預(yù)措施:頭針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練,舌針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練,眼針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練,醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練,單純言語(yǔ)訓(xùn)練。各項(xiàng)研究的基線資料均具有可比性。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征

2.3 納入研究文獻(xiàn)的方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià) 納入的26篇文獻(xiàn)中有14篇描述了具體的隨機(jī)方法[23-25,29-31,34,38,41-43,45-46],如隨機(jī)數(shù)字表、抽簽法等;12篇文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”[22,26-28,32-33,35-37,39-40,44,47];2項(xiàng)研究采用了雙盲[33,35];所有文獻(xiàn)均未報(bào)告是否進(jìn)行隨機(jī)化隱藏;所納入文獻(xiàn)的結(jié)局指標(biāo)數(shù)據(jù)完整,均未發(fā)現(xiàn)有選擇性報(bào)告偏倚。納入研究的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)見圖2。

圖2 納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)

2.4 治療有效率網(wǎng)狀Meta分析的證據(jù)網(wǎng)絡(luò) 所納入的研究中有23項(xiàng)報(bào)告了患者接受針刺聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練治療后的有效率,包括4種不同針刺方法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練的干預(yù)措施;8項(xiàng)研究報(bào)告了患者接受針刺聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練治療后AQ的變化,包括4種不同針刺方法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練的干預(yù)措施;6項(xiàng)研究報(bào)告了患者接受針刺聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練治療后CFCP的變化,包括3種不同針刺方法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練的干預(yù)措施;7項(xiàng)研究報(bào)告了患者接受針刺聯(lián)合語(yǔ)言訓(xùn)練治療后NIHSS的變化,包括3種不同針刺方法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練的干預(yù)措施。所有結(jié)局指標(biāo)的網(wǎng)絡(luò)關(guān)系均以言語(yǔ)訓(xùn)練為中心。見圖3。

圖3 4個(gè)結(jié)局指標(biāo)的證據(jù)網(wǎng)絡(luò)

2.5 治療有效率的比較 對(duì)納入的研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,結(jié)合OR以及95%CI可得出,與單獨(dú)應(yīng)用言語(yǔ)訓(xùn)練比較,分別聯(lián)合4種不同針刺方法患者治療后其有效率方面具有顯著優(yōu)勢(shì);4種針刺方法兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表2。結(jié)合網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果,對(duì)5種干預(yù)措施的有效率進(jìn)行概率排序,眼針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>舌針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>頭針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>單純言語(yǔ)訓(xùn)練,眼針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練可能為改善卒中后失語(yǔ)治療有效率的最優(yōu)干預(yù)措施組合。見圖4。

表2 治療有效率的網(wǎng)狀Meta分析

圖4 治療有效率的排序

2.6 AQ評(píng)分的比較 對(duì)納入的研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,結(jié)合MD以及95%CI可得出,與單獨(dú)進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練比較,分別聯(lián)合眼針及醒腦開竅針法能顯著提升AQ水平;干預(yù)措施之間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。結(jié)合網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果,對(duì)5種干預(yù)措施的有效率進(jìn)行概率排序,醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>眼針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>舌針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>頭針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>單純言語(yǔ)訓(xùn)練,醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練可能為提升患者AQ水平的最優(yōu)干預(yù)措施組合。見圖5。

表3 AQ的網(wǎng)狀Meta分析

圖5 AQ的排序

2.7 CFCP評(píng)分的比較 對(duì)納入的研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,結(jié)合MD以及95%CI可得出,與單獨(dú)進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練比較,分別聯(lián)合頭針及醒腦開竅針法能顯著提升CFCP評(píng)分水平;干預(yù)措施之間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。結(jié)合網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果,對(duì)4種干預(yù)措施進(jìn)行排序,醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>眼針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>頭針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>言語(yǔ)訓(xùn)練,醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練可能為提升卒中后失語(yǔ)患者CFCP水平的最優(yōu)干預(yù)措施組合。見圖6。

表4 CFCP的網(wǎng)狀Meta分析

圖6 CFCP的排序

2.8 NIHSS評(píng)分的比較 對(duì)納入的研究進(jìn)行網(wǎng)狀Meta分析,結(jié)合MD以及95%CI可得出,與單獨(dú)進(jìn)行言語(yǔ)訓(xùn)練比較,聯(lián)合醒腦開竅針法能顯著降低NIHSS評(píng)分水平;干預(yù)措施之間兩兩比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表5。結(jié)合網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果,對(duì)4種干預(yù)措施進(jìn)行排序,醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>舌針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>頭針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練>言語(yǔ)訓(xùn)練,醒腦開竅針法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練可能為降低卒中后失語(yǔ)患者NIHSS評(píng)分水平的最優(yōu)干預(yù)措施組合。見圖7。

表5 NIHSS的網(wǎng)狀Meta分析

圖7 NIHSS的排序

2.9 發(fā)表偏倚 以治療有效率為代表做發(fā)表偏倚的漏斗圖,漏斗圖顯示大部分圓點(diǎn)分布在漏斗圖中部,基本呈散在對(duì)稱,可能存在一定程度的發(fā)表偏倚和小樣本效應(yīng)。見圖8。

圖8 治療有效率的漏斗圖

3 討論

目前臨床關(guān)于針刺方法的選取各個(gè)醫(yī)家各不相同,尚不清楚不同的針刺方法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練是否對(duì)PSA的治療有差異,其治療的內(nèi)在機(jī)制尚不明確。由于針刺方法的設(shè)計(jì)一直是針刺臨床研究中的巨大挑戰(zhàn),本研究嚴(yán)格篩選了26項(xiàng)臨床研究,并對(duì)不同針刺方法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練進(jìn)行了網(wǎng)狀Meta分析。據(jù)我們所知,目前本研究是第1次選取臨床常見的頭針、眼針、舌針及醒腦開竅針法對(duì)不同針刺方法臨床治療卒中后失語(yǔ)的療效進(jìn)行系統(tǒng)性評(píng)價(jià),探尋針刺配合言語(yǔ)訓(xùn)練治療PSA的最佳治療方案。在本研究中,定義了一項(xiàng)具有嚴(yán)格納入和排除標(biāo)準(zhǔn)的RCTs的Meta分析,以提供對(duì)現(xiàn)有證據(jù)的可靠的定量評(píng)估,該證據(jù)表明了不同針刺方法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練在治療PSA療效中的差異性,全面評(píng)估不同針刺配合言語(yǔ)訓(xùn)練治療的價(jià)值,為臨床治療的選擇提供參考。

在本研究中,不同針刺方法聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練在失語(yǔ)療效方面要優(yōu)于單純應(yīng)用言語(yǔ)訓(xùn)練,眼針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練在提升治療卒中后失語(yǔ)有效率方面更優(yōu);醒腦開竅針法在改善患者AQ評(píng)分及CFCP評(píng)分方面最優(yōu);醒腦開竅針法在降低患者NIHSS評(píng)分方面最優(yōu)。目前眼針治療可以顯著改善患者臨床癥狀,現(xiàn)代研究亦有證實(shí)眼針通過眼穴局部聯(lián)系周身臟腑經(jīng)絡(luò),促進(jìn)中風(fēng)后功能的恢復(fù)[48],通過調(diào)理陰蹺脈、陽(yáng)蹺脈以交感陰陽(yáng),通利諸竅,促進(jìn)語(yǔ)言及運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)[49]。

本研究中,醒腦開竅針法在改善患者AQ評(píng)分、CFCP評(píng)分、NIHSS評(píng)分方面均優(yōu)于其他針法,提示醒腦開竅針刺能夠在一定程度上更好地改善患者日常生活的交流能力,提高聽說理解、復(fù)述、命名等方面的評(píng)分,更強(qiáng)調(diào)患者語(yǔ)言說、讀、理解、寫及其他功能性的發(fā)揮,同時(shí)其神經(jīng)功能的恢復(fù)也優(yōu)于其他針刺方法。導(dǎo)致以上結(jié)果的可能是由于醒腦開竅針法其有別于傳統(tǒng)的取穴配方及操作,注重針刺手法量學(xué)的規(guī)范[50],其在臨床得到廣泛應(yīng)用且其療效得到公認(rèn)。現(xiàn)代研究亦有證實(shí)醒腦開竅針法或通過改善血液循環(huán),增加腦供氧量及腦電活動(dòng),促進(jìn)腦代謝,減少卒中后腦組織的壞死,挽救缺血半暗帶,刺激語(yǔ)言功能的恢復(fù)[51]。醒腦開竅針法治療過程中針刺穴位主要集中于頭頸部,如DU20,DU26,RN23等。CHAU等[52]通過增加受損半球的語(yǔ)言相關(guān)活動(dòng),針灸頭頸部可能會(huì)增加額葉和顳葉的血流量和血容量,并調(diào)節(jié)因中風(fēng)而受損的語(yǔ)言區(qū)域。

本研究中對(duì)針刺聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練治療PSA患者的療效進(jìn)行了評(píng)價(jià),但目前仍存在部分局限性:1)所納入的26項(xiàng)研究均為低質(zhì)量,其中有14項(xiàng)研究描述了具體的隨機(jī)方法[23-25,29-31,34,38,41-43,45-46];僅3項(xiàng)研究采用了盲法[32,34,42],余研究均未提及;所有文獻(xiàn)均未報(bào)告是否進(jìn)行隨機(jī)化隱藏,故可能存在選擇、實(shí)施或統(tǒng)計(jì)等偏倚,影響結(jié)果的真實(shí)性。2)本研究所納入文獻(xiàn)數(shù)量不均衡,其中納入文獻(xiàn)最多的為頭針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練的相關(guān)文獻(xiàn)共15篇,最少的為眼針及舌針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練的相關(guān)文獻(xiàn)各2篇,對(duì)結(jié)果的可信度造成了一定影響。3)本研究所納入研究的患者基礎(chǔ)疾病不盡相同,存在一定的臨床異質(zhì)性,影響結(jié)果的外推性。

鑒于以上局限性,未來開展RCT時(shí)應(yīng)注意,需要嚴(yán)謹(jǐn)執(zhí)行RCT的設(shè)計(jì)與實(shí)施,嚴(yán)格參照國(guó)際規(guī)范進(jìn)行報(bào)告,如CONSORT聲明[53],以減少偏倚風(fēng)險(xiǎn),提高研究和報(bào)告的質(zhì)量,增加結(jié)果的可靠性和推廣性;開展更多不同針刺方法之間直接比較的RCT,以彌補(bǔ)間接比較帶來的缺陷,未來應(yīng)開展更多高質(zhì)量、大樣本和多中心的RCT。

綜上所述,在言語(yǔ)訓(xùn)練的基礎(chǔ)上聯(lián)合不同針刺方法可提高PSA患者的臨床療效,其中眼針、舌針、醒腦開竅針法及頭針聯(lián)合言語(yǔ)訓(xùn)練均較單純言語(yǔ)訓(xùn)練更能提升患者臨床有效率,其中醒腦開竅針法在改善患者神經(jīng)功能及語(yǔ)言功能方面較為突出,相較其他針法提升患者AQ評(píng)分及CFCP評(píng)分,具有一定的臨床參考價(jià)值。但鑒于本研究納入文獻(xiàn)質(zhì)量偏低,部分結(jié)局指標(biāo)異質(zhì)性較大,本研究結(jié)果尚待更多高質(zhì)量的臨床研究進(jìn)一步驗(yàn)證。

利益沖突聲明:無。