白琳琳,王 鵬,徐洪濤

腎上腺皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤均為腎上腺常見腫瘤,近年來兩者的發(fā)病率呈逐年上升趨勢。WHO(2022)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類指出[1-2],腎上腺皮質(zhì)腺瘤為良性腫瘤,無侵襲轉(zhuǎn)移和復(fù)發(fā)風(fēng)險,其臨床預(yù)后主要取決于相關(guān)內(nèi)分泌癥狀的嚴(yán)重程度。嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤均為惡性腫瘤,如出現(xiàn)局部侵襲而未完全切除,將會局部復(fù)發(fā)甚至發(fā)生轉(zhuǎn)移。轉(zhuǎn)移性嗜鉻細(xì)胞瘤的5年總體生存率僅34%～60%,如發(fā)生肝臟或肺轉(zhuǎn)移,生存時間則少于5年。因此,正確鑒別腎上腺皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤對臨床正確治療和預(yù)后判斷至關(guān)重要。但部分腎上腺皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤及腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤在組織學(xué)方面有交叉,常規(guī)免疫組化標(biāo)記常不典型或背景染色較重,給正確診斷帶來很大難度。

胰島素瘤相關(guān)蛋白1(insulinoma-associated protein 1, INSM1)是一種轉(zhuǎn)錄因子,其表達于神經(jīng)內(nèi)分泌分化的正常和腫瘤組織中,如胰腺、胃腸道、肺、中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)等[3-6]。INSM1表達定位于細(xì)胞核,比常規(guī)細(xì)胞質(zhì)表達的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物CD56、Syn和CgA更容易識別,近年來已成為有效的神經(jīng)內(nèi)分泌分化的診斷標(biāo)志物[7-8]。然而,INSM1在腎上腺皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤診斷中的應(yīng)用和意義尚不清楚。本研究應(yīng)用免疫組化觀察INSM1在腎上腺皮質(zhì)腺瘤、嗜鉻細(xì)胞瘤/腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤中的表達情況,探討其與三種腫瘤臨床病理特征的關(guān)系及在鑒別診斷中的應(yīng)用價值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2019年7月～2022年11月中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院病理科手術(shù)切除組織標(biāo)本,其中腎上腺皮質(zhì)腺瘤33例,嗜鉻細(xì)胞瘤32例,其中10例帶有腫瘤旁正常腎上腺組織;腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤9例,腫瘤部位包括左右頸動靜脈區(qū)2例、腹膜后2例、縱隔2例、右中耳1例、膀胱1例和右腎1例?；颊吣挲g22～70歲(平均51歲),其中男性31例,女性43例。診斷標(biāo)準(zhǔn)參照WHO(2022)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類[1],所有病例由2名高年資病理醫(yī)師復(fù)核確診。按照最新的美國抗癌聯(lián)合會(AJCC)發(fā)布第8版TNM分期系統(tǒng)[9-10],本研究中41例嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤分為Ⅰ期15例,Ⅱ期24例,Ⅲ期2例。

1.2 方法

1.2.1免疫組化 切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定,梯度乙醇脫水,石蠟包埋后,4 μm厚切片,采用EnVision兩步法進行免疫組化染色,DAB顯色,蘇木精復(fù)染。一抗INSM1(MAB-1017,克隆號A-8)、Syn(MAB-0742,克隆號MX038)、CgA(MAB-0707,克隆號MX018)和Inhibin-α(MAB-0891,克隆號MX098)均為即用型鼠抗人單克隆抗體,購自福州邁新公司。INSM1采用已知陽性的肺小細(xì)胞癌為陽性對照,用PBS取代一抗作為陰性對照。

1.2.2結(jié)果判定 INSM1表達定位于細(xì)胞核,其染色情況根據(jù)腫瘤細(xì)胞染色百分率與染色強度分別評分。按瘤細(xì)胞陽性百分?jǐn)?shù)評分：無陽性細(xì)胞為0分,1%～25%為1分,>25%、≤50%為2分,>50%、≤75%為3分,>75%為4分;按瘤細(xì)胞染色強度評分：無陽性染色為0分,淺黃色為1分,黃色為2分,棕黃色為3分。將兩項評分相乘作為最終INSM1表達評分：0分為陰性,1～4分為低表達,6～12分為高表達。Syn、CgA和Inhibin-α表達定位于細(xì)胞質(zhì),≥10%的腫瘤細(xì)胞表達為陽性。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析所有數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料組間比較采用似然比法;計量資料組間比較采用獨立樣本t檢驗。繪制受試者工作特征(ROC)曲線,計算曲線下面積(AUC),評估INSM1、Syn、CgA和Inhibin-α對診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的靈敏度和特異度,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤中INSM1的表達在正常腎上腺組織中,INSM1表達定位于髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞,而不表達于皮質(zhì)細(xì)胞中(圖1)。32例嗜鉻細(xì)胞瘤中,31例可見INSM1陽性染色(31/32,96.88%),其中高表達20例(20/32,62.50%),低表達11例(11/32,34.38%),陰性1例(圖2)。9例腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤中均可見INSM1陽性染色,其中高表達8例(8/9,88.89%),低表達1例(1/9,11.11%)(圖3)。INSM1在副神經(jīng)節(jié)瘤中的高表達率高于嗜鉻細(xì)胞瘤,但兩者間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.250)。33例腎上腺皮質(zhì)腺瘤中INSM1均陰性(圖4)。INSM1在嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤中的表達顯著高于腎上腺皮質(zhì)腺瘤(P<0.001)。

圖1 A.正常腎上腺組織HE染色;B.在正常腎上腺組織中,INSM1在髓質(zhì)嗜鉻細(xì)胞中為陽性,而在皮質(zhì)細(xì)胞中為陰性,EnVision兩步法 圖2 A.嗜鉻細(xì)胞瘤INSM1高表達組織HE染色;B.INSM1在嗜鉻細(xì)胞瘤中高表達,EnVision兩步法;C.嗜鉻細(xì)胞瘤INSM1低表達組織HE染色;D.INSM1在嗜鉻細(xì)胞瘤中低表達,EnVision兩步法 圖3 A.腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤INSM1高表達組織HE染色;B.INSM1在腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤中高表達,EnVision兩步法;C.腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤INSM1低表達組織HE染色;D.INSM1在腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤中低表達,EnVision兩步法 圖4 A.腎上腺皮質(zhì)腺瘤HE染色;B.INSM1在腎上腺皮質(zhì)腺瘤中呈陰性,EnVision兩步法

2.2 INSM1表達與嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床病理特征的關(guān)系嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤在患者性別(t=0.201,P=0.842)、年齡(t=0.315,P=0.755)、腫瘤大小(t=1.245,P=0.221)和Ki67增殖指數(shù)(t=0.962,P=0.342)間均無明顯差異。進一步分析INSM1表達與嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床病理特征的關(guān)系,結(jié)果發(fā)現(xiàn)INSM1高表達的病例具有更高的Ki67增殖指數(shù)(P=0.016),但與這兩種腫瘤患者性別、年齡、腫瘤TNM分期、生長模式、凝固性壞死和脈管/包膜侵犯等均無顯著相關(guān)性(表1)。

表1 INSM1表達與嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤臨床病理特征的關(guān)系

2.3 INSM1表達在嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤鑒別診斷中的價值采用ROC曲線評估INSM1在鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤時的診斷效能,結(jié)果顯示INSM1診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的靈敏度為97.6%,特異度為100%,ROC曲線下面積為0.988。與INSM1相比,Syn在嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤中的陽性率為100%(41/41),在腎上腺皮脂腺瘤中的陽性率為93.9%(31/33),診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感性為100%,特異性為6.1%,ROC曲線下面積為0.530。CgA在嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤中的陽性率為100%(41/41),在腎上腺皮脂腺瘤中的陽性率為6.1%(2/33),診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感性為100%,特異性為93.9%,ROC曲線下面積為0.970。與INSM1相反,Inhibin-α在嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤中的陽性率為0(0/41),在腎上腺皮脂腺瘤中的陽性率為90.9%(30/33),診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感性為100%,特異性為9.1%,ROC曲線下面積為0.045,可用于排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷(圖5)。聯(lián)合應(yīng)用INSM1、CgA和Inhibin-α診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感性為97.6%,特異性為100%,ROC曲線與INSM1的曲線重合,曲線下面積也為0.988。

圖5 INSM1、Syn、CgA和Inhibin-α用于鑒別診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤的ROC曲線：聯(lián)合應(yīng)用INSM1、CgA和Inhibin-α的曲線與INSM1的曲線重合

3 討論

嗜鉻細(xì)胞瘤和副神經(jīng)節(jié)瘤均為起源于副神經(jīng)節(jié)的腫瘤,兩者分別起源于腎上腺髓質(zhì)交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)和腎上腺外自主神經(jīng)的副神經(jīng)節(jié)系統(tǒng)。副神經(jīng)節(jié)系統(tǒng)可分為副交感神經(jīng)和交感副神經(jīng)節(jié)。副交感神經(jīng)副神經(jīng)節(jié)主要位于頭部和頸部,少數(shù)位于胸部和骨盆。交感副神經(jīng)節(jié)主要位于腹部和骨盆脊椎周圍的交感神經(jīng)鏈上[1]。嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤可以表現(xiàn)出多種組織結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)形態(tài),但多數(shù)都具有經(jīng)典的“Zellballen”組織結(jié)構(gòu)模式,即由周圍毛細(xì)血管分隔的腫瘤細(xì)胞巢組成,支持細(xì)胞分布在瘤巢周圍。小梁狀、大的融合巢狀和(或)假菊形團狀結(jié)構(gòu)也可出現(xiàn)[1]。瘤細(xì)胞具有嗜堿性到嗜雙性的顆粒狀細(xì)胞質(zhì),核異型性和細(xì)胞多形性有時很明顯,但有絲分裂象很少見。腫瘤細(xì)胞CgA、Syn和CD56等神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記均陽性,支持細(xì)胞S-100陽性[1,11]。

腎上腺皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤都是腎上腺常見的腫瘤。根據(jù)第五版WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類,所有的嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤都有轉(zhuǎn)移的風(fēng)險,因此兩者都被視為惡性腫瘤,其中嗜鉻細(xì)胞瘤轉(zhuǎn)移的風(fēng)險為5%～15%[1],而腎上腺皮質(zhì)腺瘤是良性腫瘤,正確鑒別腎上腺皮質(zhì)腺瘤和嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤對臨床正確治療和預(yù)后判斷至關(guān)重要。但腎上腺皮質(zhì)腺瘤在組織學(xué)上有時與嗜鉻細(xì)胞瘤有重疊,可表達Syn,其他常規(guī)免疫組化標(biāo)記表達也常常不典型或背景染色較重,給正確診斷這兩種腫瘤帶來很大難度。

近年來發(fā)現(xiàn),INSM1能夠作為有效的神經(jīng)內(nèi)分泌分化的診斷標(biāo)志物,廣泛應(yīng)用于各種神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤的診斷和鑒別診斷中[3-8]。INSM1表達定位于細(xì)胞核,比其他常規(guī)細(xì)胞質(zhì)表達的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物CD56、Syn和CgA更容易識別,但INSM1是否能應(yīng)用于嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷和鑒別診斷并不清楚。本研究發(fā)現(xiàn),INSM1在幾乎所有的嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤中均為陽性,而在腎上腺皮質(zhì)腺瘤中均為陰性。INSM1鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤的靈敏度為97.6%,特異度為100%,ROC曲線下面積為0.988。本研究同時比較了INSM1與Syn、CgA和Inhibin-α對于嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷效能。結(jié)果發(fā)現(xiàn),Syn診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感性為100%,特異性較差,僅為6.1%,ROC曲線下面積為0.530;CgA敏感性為100%,特異性為93.9%,ROC曲線下面積為0.970。相反,Inhibin-α診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感性為100%,特異性為9.1%,ROC曲線下面積為0.045,可用于排除嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的診斷。聯(lián)合應(yīng)用INSM1、CgA和Inhibin-α診斷嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的敏感性、特異性與單獨應(yīng)用INSM1相同,ROC曲線下面積均為0.988。所以在絕大多數(shù)情況下,僅用INSM1一種標(biāo)志物就可以有效地鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤,能夠為患者節(jié)約支出,節(jié)省組織標(biāo)本。第五版WHO神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤分類中也指出,INSM1可以作為嗜鉻細(xì)胞瘤的有效診斷標(biāo)志物[1,12]。本研究發(fā)現(xiàn)INSM1在嗜鉻細(xì)胞瘤和腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤中的表達率和表達強度并不一致,多數(shù)嗜鉻細(xì)胞瘤(62.50%)和副神經(jīng)節(jié)瘤(88.89%)中INSM1高表達,但也有少數(shù)病例為低表達。INSM1在腎上腺外副神經(jīng)節(jié)瘤中的高表達率高于嗜鉻細(xì)胞瘤,但兩者差異無統(tǒng)計學(xué)意義。此外,本研究發(fā)現(xiàn)INSM1表達還與Ki67增殖指數(shù)呈正相關(guān),提示INSM1的表達水平可能與嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的惡性程度有關(guān),但未發(fā)現(xiàn)其與TNM分期及其他預(yù)后分層因素[13]的相關(guān)性,這可能與病例數(shù)較少有關(guān),國內(nèi)外也未見相關(guān)研究報道,有待今后積累病例進一步證實。但不管INSM1高表達還是低表達,只要存在INSM1表達,就提示該腎上腺腫瘤為嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤,而不是腎上腺皮質(zhì)腺瘤。本研究有1例嗜鉻細(xì)胞瘤不表達INSM1,對于這樣的個別病例,可以進一步補充CgA和Inhibin-α免疫組化染色,即可有效地與腎上腺皮質(zhì)腺瘤進行鑒別。

綜上所述,INSM1是一種有效的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,表達于嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤的細(xì)胞核,而不表達于腎上腺皮質(zhì)腺瘤,能夠有效鑒別嗜鉻細(xì)胞瘤/副神經(jīng)節(jié)瘤和腎上腺皮質(zhì)腺瘤。