周露婷,楊曉群,王朝夫

2022年出版的第五版WHO《泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》較第四版內(nèi)容上出現(xiàn)了一些變化,包括更新了一些診斷術(shù)語(yǔ)、流行病學(xué)、發(fā)病機(jī)制、組織病理學(xué)、分子病理學(xué)以及預(yù)后評(píng)估等方面內(nèi)容。其中,有關(guān)前列腺腫瘤的內(nèi)容也有較多的更新,與第五版WHO其他系統(tǒng)腫瘤分類保持一致,前列腺腫瘤在診斷術(shù)語(yǔ)上,使用“亞型”的命名替代“變型”;將淋巴造血系統(tǒng)腫瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、間葉源性腫瘤、黑色素細(xì)胞腫瘤及轉(zhuǎn)移性腫瘤作為獨(dú)立的章節(jié)闡述;鑒于治療相關(guān)的神經(jīng)內(nèi)分泌前列腺癌(treatment-related neuroendocrine prostatic carcinomas, t-NEPCs)和特有的間葉源性腫瘤在生物學(xué)和臨床上的獨(dú)特特征,仍放在前列腺章節(jié)內(nèi)單獨(dú)闡述;將前列腺和前列腺尿道的尿路上皮癌歸入尿路上皮腫瘤章節(jié)進(jìn)行闡述;對(duì)前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌(intraductal carcinoma of the prostate, IDC-P)及腺泡腺癌進(jìn)行了內(nèi)容更新,增加了“不典型導(dǎo)管內(nèi)增生(atypical intraductal proliferation, AIP)”診斷術(shù)語(yǔ)。本文就第五版WHO《泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中前列腺腫瘤的一些主要變化內(nèi)容進(jìn)行解讀。

第五版WHO分類中前列腺腫瘤部分更新了前列腺癌病因?qū)W、發(fā)病機(jī)制和分子病理學(xué)認(rèn)識(shí)的最新進(jìn)展,改進(jìn)了前列腺癌的分類、分級(jí)和預(yù)測(cè)預(yù)后,增加了每種腫瘤類型“基本的和理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)”。第五版前列腺腫瘤分類章節(jié)中僅保留了前列腺原發(fā)的腺上皮腫瘤、鱗狀上皮腫瘤和前列腺特異性間質(zhì)腫瘤;重新將前列腺囊腺瘤歸類到腺上皮腫瘤中;刪除了篩狀亞型高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變;將前列腺上皮內(nèi)瘤變(prostatic intraepithelial neoplasia, PIN)樣癌不再獨(dú)立分類,而是作為腺泡腺癌的亞型;新增了治療相關(guān)神經(jīng)內(nèi)分泌癌;將前列腺基底細(xì)胞癌更名為前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌。第五版WHO前列腺腫瘤分類及ICD-O編碼見表1。

表1 前列腺腫瘤分類及ICD-O編碼

1 PIN

第五版WHO分類中取消了前列腺低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變作為獨(dú)立的疾病體,這是因?yàn)榍傲邢俚图?jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)谛螒B(tài)上很難與增生的良性腺體區(qū)分,并且可重復(fù)性較差,因此PIN特指前列腺高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變(high-grade prostatic intraepithelial neoplasia, HGPIN)[1]。

第四版WHO分類中HGPIN的主要類型包括四種：簇狀型、微乳頭型、篩狀型和平坦型。第五版WHO分類中取消了篩狀型,僅包括三種組織學(xué)結(jié)構(gòu),即簇狀型、微乳頭型和平坦型,因?yàn)樵絹碓蕉嗟难芯孔C明篩狀型HGPIN屬于IDC-P邊緣的導(dǎo)管內(nèi)增生或IDC-P。組織學(xué)上可見顯著的核仁是診斷HGPIN的必要條件[2],HGPIN缺乏壞死、核多形性及活躍的核分裂象,可與IDC-P鑒別(圖1)。HGPIN除了常見的簇狀型、微乳頭型和平坦型,第五版WHO分類還提到一些少見的組織學(xué)結(jié)構(gòu),包括小細(xì)胞型、空泡狀(印戒細(xì)胞樣)、泡沫樣型、黏液型和內(nèi)翻樣(靴釘樣)型。在分子改變上,HGPIN與前列腺癌具有相似的基因改變,包括關(guān)鍵端粒酶的縮短,約50%的HGPIN具有MYC基因擴(kuò)增,20%～30%的HGPIN具有TMPRSS2-ERG基因融合,23%的HGPIN具有腫瘤抑制基因PTEN的缺失。HGPIN其他的分子遺傳學(xué)改變包括：6號(hào)和8號(hào)染色體的雜合性缺失及7、8、10、12號(hào)染色體的獲得改變。第五版WHO分類新增HGPIN“基本的和理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)”,其基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)：正常大小或擴(kuò)大的前列腺腺體中具有擁擠的、多層的分泌細(xì)胞,細(xì)胞增大,染色質(zhì)加深,細(xì)胞核有時(shí)多形,具有顯著的核仁,基底細(xì)胞存在但有時(shí)不連續(xù)。

圖1 前列腺高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變：A.伴有簇狀和微乳頭狀結(jié)構(gòu)的前列腺高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變HE形態(tài),瘤細(xì)胞細(xì)胞核增大,可見明顯核仁;B.高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變細(xì)胞彌漫表達(dá)P504S,EnVision法;C.p63陽(yáng)性示基底細(xì)胞存在,EnVision法 圖2 不典型導(dǎo)管內(nèi)增生：A.不典型導(dǎo)管內(nèi)增生HE形態(tài),腺體呈篩狀結(jié)構(gòu),細(xì)胞異型性未達(dá)到導(dǎo)管內(nèi)癌診斷標(biāo)準(zhǔn);B.不典型導(dǎo)管內(nèi)增生細(xì)胞彌漫表達(dá)P504S,EnVision法;C.p63陽(yáng)性示基底細(xì)胞存在,EnVision法 圖3 前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌：A.前列腺導(dǎo)管內(nèi)癌HE形態(tài),腫瘤細(xì)胞呈致密篩狀結(jié)構(gòu),腺體細(xì)胞占比>腺腔面積(>50%);B.腫瘤細(xì)胞彌漫表達(dá)P504S,EnVision法;C.p63陽(yáng)性示基底細(xì)胞存在,EnVision法

第五版WHO分類新增了“AIP”診斷術(shù)語(yǔ),AIP涵蓋了一系列導(dǎo)管內(nèi)增生性病變,指在組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)上比HGPIN更復(fù)雜,但未達(dá)到導(dǎo)管內(nèi)癌診斷標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)管內(nèi)上皮增生性病變[1]。以往診斷為篩狀型的高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變?cè)诘谖灏鎃HO分類中建議歸入AIP(圖2)。

2 IDC-P

第四版WHO分類中首次將IDC-P作為一種獨(dú)立的組織學(xué)亞型,診斷標(biāo)準(zhǔn)：在具有基底細(xì)胞的大導(dǎo)管或腺泡內(nèi),出現(xiàn)以下任意模式：(1)實(shí)性結(jié)構(gòu)或致密篩狀結(jié)構(gòu);(2)疏松篩狀或微乳頭狀結(jié)構(gòu)伴明顯核異型性(細(xì)胞核達(dá)正常前列腺上皮細(xì)胞核的6倍)或伴有粉刺狀壞死。第五版分類對(duì)IDC-P的定義進(jìn)行了更新,明確了其“基本的和理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)”,其基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)：具有基底細(xì)胞的腺泡-導(dǎo)管系統(tǒng)內(nèi)上皮腫瘤性增生,表現(xiàn)為致密的實(shí)性、篩狀結(jié)構(gòu)和(或)粉刺狀壞死,或疏松篩狀結(jié)構(gòu)及微乳頭結(jié)構(gòu)伴有細(xì)胞核異型;理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)：免疫組化標(biāo)記顯示至少部分基底細(xì)胞的存在(圖3)。第五版WHO分類中IDC-P被認(rèn)為可能代表兩種不同的疾病體,第一：大多數(shù)IDC-P被認(rèn)為是前列腺癌進(jìn)展的晚期事件,是由浸潤(rùn)性前列腺癌播散到前列腺導(dǎo)管/腺泡導(dǎo)致的,并不是由HGPIN進(jìn)展而來;第二：少數(shù)IDC-P是由HGPIN進(jìn)展而來,可能代表原位癌,其組織學(xué)和(或)細(xì)胞學(xué)異型性比HGPIN高很多。在分子改變上,ERG基因融合、PTEN基因組改變和PTEN蛋白表達(dá)缺失可能有助于IDC-P的診斷,雙等位基因BRCA2丟失與IDC-P的發(fā)生顯著相關(guān)[3]。

IDC-P不適用于Gleason分級(jí),形態(tài)學(xué)常與腺泡腺癌難以鑒別,需通過免疫組化標(biāo)記顯示基底細(xì)胞的存在。IDC-P的診斷具有重要預(yù)后意義,其與更高級(jí)別、更多腫瘤量(瘤荷)、前列腺外蔓延、精囊浸潤(rùn)和盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的可能性相關(guān),還與根治性前列腺切除術(shù)后復(fù)發(fā)、無進(jìn)展生存期和癌癥特異性病死率密切相關(guān)[4]。

3 前列腺腺泡腺癌

前列腺腺泡腺癌的診斷基于組織學(xué)結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)特征,主要診斷標(biāo)準(zhǔn)包括浸潤(rùn)性生長(zhǎng)模式、缺乏基底細(xì)胞、核異型性。次要標(biāo)準(zhǔn)包括細(xì)胞質(zhì)嗜雙色、細(xì)胞核深染、管腔內(nèi)有無定形的嗜酸性物質(zhì)、管腔內(nèi)結(jié)晶體、藍(lán)色黏液分泌物和腺泡周圍收縮間隙等。當(dāng)前列腺內(nèi)出現(xiàn)小腺泡需考慮6種可能性：(1)切面原因;(2)單純性萎縮;(3)萎縮后增生;(4)部分性萎縮;(5)腺病;(6)腫瘤。支持前列腺腺泡腺癌的形態(tài)學(xué)線索主要包括以下方面：在組織學(xué)結(jié)構(gòu)上,小腺體出現(xiàn)在較大的良性腺體之間,密集的腺體明顯與周圍良性腺體不同,腎小球樣小體,神經(jīng)侵犯;在細(xì)胞學(xué)上,細(xì)胞核增大,核仁明顯(低倍鏡下可見核仁)或胞質(zhì)嗜堿性;在間質(zhì)方面,出現(xiàn)淡藍(lán)色黏液、無定型分泌物及類結(jié)晶體等均支持前列腺腺泡腺癌的診斷。

第五版WHO分類中前列腺腺泡腺癌分為幾種特殊的組織學(xué)“模式”及亞型,包括萎縮型、泡沫狀腺體型、微囊型、假增生型和黏液(膠樣)型,由于這些組織學(xué)“模式”特征類似良性,易被誤診為良性病變;“亞型”包括印戒細(xì)胞樣腺癌、肉瘤樣癌、多形性巨細(xì)胞腺癌、PIN樣癌。其中,在第五版WHO中,PIN樣癌被歸為前列腺腺泡腺癌的亞型,不再被認(rèn)為是前列腺導(dǎo)管癌的一種亞型(表2)。

表2 第五版與第四版WHO分類中前列腺腺泡腺癌組織學(xué)比較

萎縮型腺癌表現(xiàn)為腫瘤細(xì)胞較小,類似于良性萎縮。約16%的根治性前列腺切除術(shù)標(biāo)本中可見萎縮型腺癌,常與典型的腺泡腺癌混合。30%的萎縮型腺癌P504S免疫組化染色呈陰性,因此需結(jié)合組織學(xué)非典型結(jié)構(gòu)、細(xì)胞核特征以及免疫組化標(biāo)記基底細(xì)胞缺失綜合判斷,從而防止漏診。萎縮型腺癌通常由具有浸潤(rùn)模式的單個(gè)獨(dú)立腺體組成,Gleason分級(jí)為3級(jí)。部分萎縮型腺癌p63表達(dá)異常[5],p63陽(yáng)性無明確的預(yù)后意義。黏液(膠樣)型腺癌定義為原發(fā)性前列腺腺泡腺癌,且≥25%的腫瘤由腔外黏液腺體組成(圖4),因此只能在根治性前列腺切除標(biāo)本中診斷。當(dāng)腔外黏液成分在病變中占比<25%時(shí),診斷為具有黏液特征的前列腺腺泡腺癌。大多數(shù)黏液型腺癌和具有黏液性特征的前列腺腺泡腺癌無PTEN缺失。微囊型腺癌以腫瘤性腺泡擴(kuò)張為特征,平均為典型腺泡腺癌腺泡大小的10倍(圖5),微囊性腺癌通常與典型的腺泡腺癌混合在一起,形態(tài)學(xué)類似于良性囊性萎縮,易漏診。

圖4 黏液型前列腺腺泡腺癌：A.腫瘤具有大量的細(xì)胞外黏液;B.腫瘤細(xì)胞P504S彌漫陽(yáng)性,EnVision法;C.p63陰性示基底細(xì)胞缺失,EnVision法 圖5 微囊型前列腺腺泡腺癌：A.腫瘤具有擴(kuò)張的腫瘤性腺泡;B.腫瘤細(xì)胞P504S彌漫陽(yáng)性,EnVision法;C.p63陰性示基底細(xì)胞缺失,EnVision法

印戒細(xì)胞樣腺癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)為：≥25%的腫瘤細(xì)胞具有印戒細(xì)胞樣的特點(diǎn)。單純的印戒細(xì)胞樣腺癌罕見,常與其他類型相混合。盡管任何Gleason分級(jí)的腺泡腺癌腫瘤細(xì)胞都可能有胞質(zhì)內(nèi)空泡,但胞質(zhì)內(nèi)空泡常存在于高Gleason分級(jí)腺癌,提示預(yù)后不良[6]。PIN樣癌是腺泡腺癌的一個(gè)的組織學(xué)亞型,該亞型不常見,其組織學(xué)特點(diǎn)是大而散在的腺體,具有扁平或簇狀結(jié)構(gòu),每個(gè)腺體看起來像HGPIN,但腺體擁擠程度遠(yuǎn)超于HGPIN,腺體通常襯有假?gòu)?fù)層上皮,細(xì)胞核深染呈柱狀,類似于導(dǎo)管腺癌,部分腺體細(xì)胞呈立方狀,核圓形,類似于腺泡腺癌。PIN樣癌可以通過擁擠的腺體和缺乏基底細(xì)胞與HGPIN鑒別,而與導(dǎo)管腺癌的區(qū)別在于PIN樣癌無纖維血管軸心、無篩狀、乳頭狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)和壞死等。PIN樣癌Gleason評(píng)分為3+3=6分,預(yù)后較好。有研究發(fā)現(xiàn)PIN樣癌中具有RAF/RAS通路的頻繁激活突變,這與腺泡腺癌和導(dǎo)管腺癌的分子特征不同,顯示了其獨(dú)特的分子特征[7]。前列腺肉瘤樣癌和多形性巨細(xì)胞腺癌較為罕見,患者預(yù)后較差。

Gleason分級(jí)系統(tǒng)是前列腺癌分級(jí)的基礎(chǔ),在過去50年里,其歷經(jīng)多次修改,最初于2005年國(guó)際泌尿病理學(xué)會(huì)(ISUP)對(duì)前列腺癌Gleason分級(jí)達(dá)成共識(shí),隨后于2014、2017年對(duì)一些問題進(jìn)行討論和修改,形成新的共識(shí),Gleason分級(jí)系統(tǒng)被認(rèn)為是評(píng)價(jià)腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移和病死率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。

4 前列腺導(dǎo)管腺癌

前列腺導(dǎo)管腺癌由乳頭狀結(jié)構(gòu)和(或)有復(fù)雜篩狀腺體組成,最常位于外周區(qū),也可位于移行區(qū),尤其是前列腺尿道周圍(包括前列腺前部)[8]。在組織學(xué)上,前列腺導(dǎo)管腺癌具有乳頭狀結(jié)構(gòu)(有纖維血管軸心)、復(fù)雜篩狀結(jié)構(gòu),間質(zhì)促結(jié)締組織增生。在細(xì)胞形態(tài)上,導(dǎo)管腺癌腫瘤細(xì)胞表現(xiàn)為假?gòu)?fù)層高柱狀細(xì)胞,胞質(zhì)豐富,嗜雙色,細(xì)胞核拉長(zhǎng),核仁大而明顯,核分裂象較多。第五版WHO保留了前列腺導(dǎo)管腺癌作為獨(dú)立的前列腺癌亞型,尚需進(jìn)一步的研究數(shù)據(jù)來支持其為腺泡細(xì)胞癌亞型的觀點(diǎn)。前列腺導(dǎo)管腺癌只有在行前列腺癌根治術(shù)后才能作出診斷,且樣本中含有至少50%的導(dǎo)管腺癌成分。在穿刺活檢標(biāo)本中,建議使用“具有導(dǎo)管特征的腺癌”一詞。導(dǎo)管腺癌有沿前列腺導(dǎo)管擴(kuò)散的傾向,因此約90%的導(dǎo)管腺癌病例中存在導(dǎo)管內(nèi)癌[9]。在根治性前列腺切除術(shù)標(biāo)本中,導(dǎo)管腺癌通常腫瘤瘤體較大,易發(fā)生前列腺外延伸及精囊浸潤(rùn)。前列腺導(dǎo)管腺癌傾向于轉(zhuǎn)移到肺、肝臟或其他不常見部位,如大腦、皮膚、陰莖或睪丸等部位,且其腫瘤細(xì)胞特征如高柱狀腫瘤細(xì)胞形態(tài)和乳頭狀結(jié)構(gòu),通常保留在轉(zhuǎn)移部位的腫瘤組織中,在診斷中具有提示作用。

5 t-NEPCs

第五版WHO分類將治療后的前列腺癌具有完全(或部分)神經(jīng)內(nèi)分泌分化時(shí),稱為t-NEPCs。大多數(shù)前列腺腺癌均顯示一定程度的神經(jīng)內(nèi)分泌分化,由于神經(jīng)內(nèi)分泌分化與預(yù)后或治療無關(guān),因此在第五版WHO分類中不建議常規(guī)行神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記的免疫組化染色。

當(dāng)前列腺癌伴有潘氏細(xì)胞樣神經(jīng)內(nèi)分泌分化時(shí)診斷為“前列腺癌伴潘氏細(xì)胞樣神經(jīng)內(nèi)分泌分化”,潘氏細(xì)胞樣細(xì)胞具有相對(duì)較小的細(xì)胞核,缺乏突出的核仁,具有典型的嗜酸性細(xì)胞質(zhì)顆粒。免疫表型顯示具有神經(jīng)內(nèi)分泌分化,具有潘氏細(xì)胞樣分化的單細(xì)胞浸潤(rùn)模式不應(yīng)提高Gleason評(píng)分,其預(yù)后較好。原發(fā)性和治療后的小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌常與典型的前列腺腺癌混合,通常陡然的過渡,約50%含有小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分的腫瘤是含有前列腺腺癌成分的混合性神經(jīng)內(nèi)分泌癌,在Gleason分級(jí)時(shí)不考慮小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分,但總體上此類腫瘤的Gleason評(píng)分≥8[10]。小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分在大多數(shù)病例中顯示p53細(xì)胞核染色,約1/2病例中TTF-1呈陽(yáng)性,部分病例AR陽(yáng)性,PSA和PAP在小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌成分中通常呈陰性。

t-NEPCs需與前列腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、前列腺小細(xì)胞癌和前列腺大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別[11]。第五版WHO將前列腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌和小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌歸入單獨(dú)的泌尿系統(tǒng)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤章節(jié)[12]。前列腺高分化神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤免疫組化表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,不表達(dá)PSA、AR和NKX3.1。前列腺小細(xì)胞癌至少表達(dá)3個(gè)常用的神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物,部分病例表達(dá)PSA、NKX3.1和AR。t-NEPCs基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)：伴有神經(jīng)內(nèi)分泌分化的前列腺癌,單純的或混合有高級(jí)別腺癌,免疫組化染色神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)志物(CgA、Syn)陽(yáng)性,具有抗雄激素治療史。t-NEPCs預(yù)后較差,發(fā)生t-NEPCs轉(zhuǎn)化的患者中位生存時(shí)間僅7個(gè)月[13]。

6 前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌

第五版WHO分類將前列腺基底細(xì)胞癌重新命名為前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌,從而避免在名稱上與皮膚基底細(xì)胞癌混淆。前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌是來源于前列腺基底細(xì)胞的惡性上皮源性腫瘤,17%～47%的前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌有MYB-NFIB基因融合。

前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌發(fā)病年齡42～93歲,患者常出現(xiàn)尿道梗阻癥狀,血清PSA水平正常,少數(shù)合并前列腺腺泡腺癌患者血清PSA水平升高,多數(shù)病例表現(xiàn)為不同比例的腺樣囊狀/篩狀結(jié)構(gòu)伴濃縮的分泌物及基底樣巢狀結(jié)構(gòu)。間質(zhì)為促結(jié)締組織增生性間質(zhì)。在組織上,前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌與旺熾性基底細(xì)胞增生主要從5個(gè)方面鑒別：(1)細(xì)胞結(jié)構(gòu)異型性;(2)浸潤(rùn)模式為間質(zhì)內(nèi)浸潤(rùn)、正常前列腺腺泡間浸潤(rùn);(3)神經(jīng)侵犯;(4)腫瘤壞死(少數(shù)病例出現(xiàn));(5)前列腺外蔓延。在免疫表型上,前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌腫瘤細(xì)胞BCL2彌漫陽(yáng)性、Ki67增殖指數(shù)升高,可與旺熾性基底細(xì)胞增生鑒別。此外,前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌需與尿路上皮癌、高級(jí)別腺泡腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌癌鑒別,應(yīng)與來自其他原發(fā)部位(包括尿道球腺)的轉(zhuǎn)移性腺樣囊性癌鑒別。前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌是一種需行消融治療的潛在侵襲性腫瘤,根治性前列腺癌切除術(shù)后,44%～71%的患者具有前列腺外延伸[14]。14%～29%的患者發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,約1/2患者死亡。

7 前列腺特異性間質(zhì)腫瘤

第五版WHO前列腺特異性間質(zhì)腫瘤的分類與第四版相似,包括惡性潛能未定的間質(zhì)腫瘤和間質(zhì)肉瘤。惡性潛能未定的間質(zhì)腫瘤具有五種組織學(xué)亞型：(1)退變的不典型細(xì)胞型,即良性的前列腺腺體周圍具有豐富的間質(zhì)細(xì)胞及散在的少量退變的不典型細(xì)胞;(2)富于溫和的梭形細(xì)胞型,即良性的前列腺腺體周圍豐富的嗜酸性胞質(zhì)的間質(zhì)細(xì)胞;(3)葉狀結(jié)構(gòu)型,即間質(zhì)細(xì)胞分布在裂隙樣結(jié)構(gòu)間,裂隙樣結(jié)構(gòu)表面被覆前列腺上皮細(xì)胞;(4)黏液樣型,即富于黏液樣間質(zhì),其中有形態(tài)溫和的間質(zhì)細(xì)胞,無前列腺腺體混雜;(5)上皮樣間質(zhì)型[15]。五種組織學(xué)亞型中,只有黏液樣型沒有前列腺腺體的混雜,其他四種亞型均有腺體的混雜,所以當(dāng)前列腺間質(zhì)增生有腺體混雜時(shí)需考慮惡性潛能不能確定的間質(zhì)腫瘤或間質(zhì)肉瘤。上皮樣間質(zhì)型是第五版WHO分類新增的組織學(xué)亞型,表現(xiàn)為良性前列腺腺體周圍具有圓形細(xì)胞核的間質(zhì)細(xì)胞,該亞型易誤診為良性的前列腺增生。良性前列腺間質(zhì)增生診斷要點(diǎn)：(1)梭形細(xì)胞增生,細(xì)胞形態(tài)溫和;(2)可為彌漫性增生,亦可為膨脹性結(jié)節(jié),或以彌漫為主伴有少量結(jié)節(jié)形成;(3)富于薄壁血管(管壁呈同心圓樣排列);(4)良性前列腺間質(zhì)增生病變內(nèi)常無前列腺腺體混雜;(5)可伴有慢性炎細(xì)胞浸潤(rùn)。

前列腺間質(zhì)肉瘤是來源于前列腺特異性間質(zhì)的惡性腫瘤,前列腺間質(zhì)肉瘤患者平均發(fā)病年齡51.5歲,約50%患者年齡小于50歲,其基本的診斷標(biāo)準(zhǔn)：彌漫性間質(zhì)生長(zhǎng),細(xì)胞增多,細(xì)胞異型性,核分裂象增多,可見壞死,并排除肉瘤樣前列腺癌及其他類型肉瘤;理想的診斷標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD34和PR。前列腺間質(zhì)肉瘤具有侵襲性生物學(xué)行為,可轉(zhuǎn)移至肺及骨等部位。前列腺間質(zhì)肉瘤分級(jí)目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),建議基于細(xì)胞異型程度、核分裂象及凝固性壞死進(jìn)行分級(jí)[16-17]。

本文總結(jié)了第五版WHO《泌尿和男性生殖系統(tǒng)腫瘤分類》中前列腺腫瘤的主要變化及更新內(nèi)容,主要包括PIN樣癌歸類為腺泡腺癌;將治療后的前列腺癌具有完全(或部分)神經(jīng)內(nèi)分泌分化時(shí),稱為t-NEPCs;將前列腺基底細(xì)胞癌重新命名為前列腺腺樣囊性(基底細(xì)胞)癌;取消了前列腺低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變,新增了AIP診斷術(shù)語(yǔ)。廣大病理醫(yī)師應(yīng)熟悉并掌握第五版WHO分類的主要變化內(nèi)容,有助于病理診斷更加準(zhǔn)確、規(guī)范。