李鵬濤 遲瑞玲 陳天麗 劉巧玲 陳士花 劉洪訓

帶狀皰疹(herpes zoster, HZ)是由水痘-帶狀皰疹病毒(varicella zoster virus, VZV)引起的急性疾病, 表現(xiàn)為皮疹和疼痛。中醫(yī)中HZ又被稱為“蛇串瘡”、“纏腰龍”等, 病機主要有正氣不足、情志內(nèi)傷、脾胃濕熱等［1］。急性期帶狀皰疹(acute herpes zoster, AHZ)主要并發(fā)癥是帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(post-herpetic neuralgia, PHN)。調(diào)查發(fā)現(xiàn), 全球HZ 發(fā)病率每年(3～5)/1000 人, 中國人群中每年約7.7%的HZ 患者, 20%的患者將會發(fā)展為PHN, 且與年齡呈正相關性, 68%的HZ 和85%的PHN 患者＞50 歲, 60 歲以上者PHN 發(fā)病率約65%［2］。重度PHN 會導致睡眠障礙、疲勞和抑郁, 嚴重影響患者的功能狀態(tài)和生活質(zhì)量, 并對家庭和社會產(chǎn)生影響［3-5］。早期應用抗病毒藥物可降低疼痛程度和縮短皮疹消退時間, 但未降低PHN 的發(fā)生率［6］。神經(jīng)阻滯技術(shù)是多模式鎮(zhèn)痛的常見組成部分, 因其操作簡單,并發(fā)癥少, 臨床效果顯著, 已廣泛應用于HZ 及PHN的治療。研究報道表明, 神經(jīng)阻滯治療PHN 可取得良好的臨床效果［7］。穴位注射療法和神經(jīng)阻滯技術(shù)近年來在臨床應用中發(fā)展迅速, 已分別應用于治療HZ 及PHN；而目前將兩者聯(lián)合治療AHZ 及預防PHN 方面報道文獻相對較少。因此, 觀察將穴位注射療法和神經(jīng)阻滯聯(lián)合運用是否能進一步降低PHN 發(fā)病率是本研究的主要目的。本研究評價穴位注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯干預AHZ 的療效, 為AHZ 患者尋求快速有效的鎮(zhèn)痛治療方法, 降低PHN 發(fā)病率及探索其發(fā)病機制提供臨床分析?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年2 月～2022 年2 月本院收治的AHZ 患者60 例為研究對象, 采用隨機數(shù)字表法分為A 組與B 組, 每組30 例。A 組男性13 例, 女性17 例；年齡22～78 歲, 平均年齡(52.37±15.09)歲；病程3～12 d, 平均病程(7.30±2.63)d。B 組男性16 例,女性14 例；年齡21～83 歲, 平均年齡(52.93±15.63)歲；病程2～12 d, 平均病程(6.63±2.47)d。兩組年齡、性別、病程分布等一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05), 具有可比性。見表1。本研究已通過本院倫理委員會審查批準(IRB# 0001-20-10R0)。納入標準：①符合AHZ 診斷標準：發(fā)病部位包括頸部、胸背部、腰背部；②年齡18～85 歲, 病程≤2 周；③Karnofsky 功能狀態(tài)(KPS)評分≥30 分；④局部注射部位皮膚無外傷、感染、潰瘍等；⑤患者及家屬知情同意, 愿意接受本治療方案、依從性良好, 并簽署知情同意書。

表1 兩組一般資料比較(n, x-±s)

排除標準：①基礎狀態(tài)差, 病程＞2 周患者；②年齡在18～85 歲之外患者, 同時有糖尿病、腦卒中后遺癥、神經(jīng)精神疾病及局部外傷、潰瘍等；③存在可傳播傳染病患者, 如艾滋病、結(jié)核等；④嚴重的血液疾病患者；⑤KPS 評分＜30 分患者；⑥研究者判斷不適宜該項臨床實驗患者, 如發(fā)生嚴重不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化。符合以上任何1 條者均排除。

1.2 治療方法 A 組給予基礎藥物治療, 口服常規(guī)抗病毒藥物泛昔洛韋膠囊(0.25 g/次, 3 次/d, 連服7 d)或更昔洛韋(5 mg/kg, 靜脈滴注, 1 次/d, 連用5 d)+外涂阿昔洛韋乳膏。B 組在A 組基礎上給予穴位注射+神經(jīng)阻滯治療, 穴位注射：根據(jù)針灸學會標準, 明確病灶部位, 擺好易操作體位, 選取穴位(阿是穴、曲池、足三里［8］等)。用碘伏溶液棉球?qū)Ρ┞兜尼槾滩课贿M行常規(guī)消毒。穴位處注射100 μg 維生素B12。神經(jīng)阻滯主要在沿神經(jīng)分布的垂直方向皰疹分布區(qū)行神經(jīng)阻滯,患者每5～6 天注射1 次, 疼痛持續(xù)緩解5 d 以上可停止神經(jīng)阻滯治療；神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛藥物為0.9%氯化鈉注射液15 ml+2%利多卡因注射液5 ml+地塞米松磷酸鈉注射液5 mg+維生素B12注射液400 μg, 混合后作為鎮(zhèn)痛液, 注射劑量為3～20 ml, 留觀0.5 h 未有任何不適癥狀后方可離開, 10 d 為1 個療程；同時加用A 組藥物。兩組患者用藥期間監(jiān)測肝、腎功能, 根據(jù)疼痛情況加用鎮(zhèn)痛及營養(yǎng)神經(jīng)藥物(如甲鈷胺)。1 個月后隨訪PHN 發(fā)生率, 評價各項觀察指標及總療效。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組皰疹臨床相關指標 主要觀察起皰時間(無新水泡出現(xiàn)的時間)、結(jié)痂時間(水皰干涸時間)、脫痂時間(痂皮完全脫落的時間)。以出現(xiàn)皰疹作為起始時間, 隨訪或復診觀察、記錄皰疹情況。

1.3.2 比較兩組治療前后VAS 評分 治療前后主要采用VAS 評估AHZ 疼痛情況, 評分隨疼痛程度分4 個等級, 分別為無痛(0 分)、輕度(1～3 分)、中度(4～6 分)、重度(7～10 分)。

1.3.3 比較兩組臨床療效 療效判定標準：痊愈：治療后未留任何不良反應；顯效：治療后留有輕微疼痛、麻木、過敏體征, 不影響勞動；有效：治療后疼痛、麻木癥狀明顯緩解；無效：治療后出現(xiàn)臨床癥狀加劇現(xiàn)象。

1.3.4 比較兩組PHN 發(fā)生率 隨訪1 個月后, 根據(jù)PHN 診斷標準統(tǒng)計發(fā)生PHN 的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0 統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t 檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組皰疹臨床相關指標比較 B 組起皰時間、結(jié)痂時間及脫痂時間均短于A 組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組皰疹臨床相關指標比較( x-±s, d)

2.2 兩組治療前后VAS 評分比較 治療前, 兩組VAS 評分比較, 差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。治療后,兩組VAS 評分較治療前均明顯降低, 且B 組低于A 組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組治療前后VAS 評分比較( x-±s, 分)

2.3 兩組臨床療效比較 經(jīng)治療后, 兩組臨床癥狀均有改善, B 組痊愈率優(yōu)于A 組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表4。

表4 兩組臨床療效比較(n, %)

2.4 兩組PHN 發(fā)生情況比較 治療結(jié)束后1 個月,B 組PHN 發(fā)生率明顯低于A 組, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表5。

表5 兩組PHN 發(fā)生情況比較(n, %)

3 討論

HZ 是指長期休眠在體內(nèi)的VZV 病毒因免疫機制異常導致VZV 復活所引起的急性炎癥性感染疾病。HZ 神經(jīng)痛機制可能與神經(jīng)炎性反應、外周和中樞敏化、神經(jīng)傳導異常等有關［7］。HZ 的干預時間和皰疹面積均對PHN 的發(fā)病有正相關；AHZ 治療的基礎是口服抗病毒藥物, 而HZ 早期有效治療才可對PHN 起到減輕或預防作用［9］。臨床中PHN 反復發(fā)作, 治療棘手。對于老年人, 因口服藥可出現(xiàn)藥物不良反應, 效果評價不一。因此, 可采用多種模式聯(lián)合治療, 增加療效的同時降低PHN 發(fā)生率。

穴位注射療法由于其療效確切, 副作用少, 臨床應用越來越廣泛［10］。鐘偉興等［11］對穴位注射療法中應注意的問題及對疾病的有效性進行了綜述, 并提出局部血藥濃度的相關問題探究。穴位注射所用藥物大多以維生素B1、維生素B12、丹參注射液［12］、臭氧［13］、單磷酸阿糖腺苷［14］等為主。研究報道, 圍刺聯(lián)合穴位注射促進AHN 皮膚愈合迅速, 鎮(zhèn)痛效果顯著, 通過降低神經(jīng)元特異性烯醇化酶、脊髓背角P 物質(zhì)和降鈣素基因相關肽(calcitonin-gene related peptide, CGRP)含量減輕神經(jīng)受損程度以保護神經(jīng)［15］。

神經(jīng)阻滯治療通過改善血液循環(huán), 減輕炎癥反應,阻斷痛覺傳導和改善睡眠, 提高生活質(zhì)量［16］。皮內(nèi)或皮下神經(jīng)阻滯是減輕急性HZ 患者疼痛最常用的干預手段之一。本研究選用混合鎮(zhèn)痛液中, 局部麻醉藥物利多卡因通過提高患者神經(jīng)動作電位閾值來延緩神經(jīng)沖動的傳導, 從而降低體內(nèi)細胞動作電位增加的速率阻斷神經(jīng)沖動的產(chǎn)生和傳遞［17］；地塞米松可通過抑制前列腺炎素、白細胞介素-2、組胺等炎性因子的生成,使病變局部毛細血管通透性改變, 改善微循環(huán)血流, 從而減輕神經(jīng)充血與腫脹；維生素B12可以直接浸潤神經(jīng),營養(yǎng)和修復損傷神經(jīng)。研究證實, 早期進行神經(jīng)阻滯干預HZ 可緩解疼痛暴發(fā)和痛覺過敏, 同時對皰疹愈合起到促進作用, 特別是可降低PHN 的發(fā)生率［18］。

本研究發(fā)現(xiàn), 經(jīng)治療后兩組VAS 評分較治療前均明顯改善, 差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 表明早期干預AHZ 能夠緩解疼痛；而在使用穴位注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A 組, 且4 周后PHN 的發(fā)病情況明顯降低, 可能與在皮損皮下或皮內(nèi)神經(jīng)阻滯中局部麻醉藥物阻斷痛覺感受器和疼痛信號的傳入傳遞有關。兩組治療后起皰時間、結(jié)痂時間及脫痂時間相比,B 組優(yōu)于A 組, 且時間均縮短。本研究結(jié)果表明, AHZ在應用基礎藥物治療的基礎上, 配合穴位注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯多模式治療以減輕疼痛和預防PHN。由于穴位注射、皮下或皮內(nèi)神經(jīng)阻滯是一種安全、方便、高效的介入技術(shù), 這些干預措施聯(lián)合抗病毒藥物可作為臨床預防PHN 的有效策略。本研究存在一定的局限性：如對后期PHN 的患者隨訪調(diào)查研究不足, 有待于后期大樣本、長時間的進一步研究。

綜上所述, AHZ 早期使用穴位注射聯(lián)合神經(jīng)阻滯進行干預能夠?qū)徑馓弁醇邦A防PHN 的發(fā)病起到積極作用, 無明顯不良反應, 值得臨床推薦。但中西醫(yī)聯(lián)合治療作用機理還有待進一步的研究和探討。