張傳利

下肢骨折主要是因外部應力所致, 致使骨骼連續(xù)性中斷, 其骨折部位多在脛骨、腓骨、股骨等［1］。臨床研究發(fā)現(xiàn), 下肢骨折患者中以老年患者較多, 且受年齡、骨質(zhì)脆性、骨密度降低影響［2］。臨床需依據(jù)骨折情況對癥治療方案, 若患者骨折未出現(xiàn)移位, 可采取保守治療方案, 若關節(jié)面受累或出現(xiàn)移位, 需通過手術治療, 本文主要探究行手術治療的患者。因手術對機體具有較強的侵入性, 術后易出現(xiàn)相關并發(fā)癥及機體疼痛。由于老年患者機體骨脆性較高, 機體各器官功能處于衰退狀態(tài), 對手術耐受力相對較低, 且不同麻醉方式對患者術后認知功能、凝血功能易產(chǎn)生影響, 所以術前采取何種麻醉方式至關重要［3］。目前, 臨床在行下肢骨折手術時所用的麻醉方式主要有全身麻醉、腰硬聯(lián)合麻醉, 可達到一定麻醉效果, 但在改善凝血功能及認知功能, 減輕疼痛方面, 文獻報道相對較少, 有待深入研究。本文以本院90 例老年下肢骨折患者為例, 探究腰硬聯(lián)合麻醉與全身麻醉的麻醉效果, 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2020 年1 月～2022 年5 月收治的90 例老年下肢骨折患者為研究對象, 依據(jù)隨機數(shù)字表法分為觀察組與對照組, 各45 例。對照組男女例數(shù)分別為23、22 例；年齡61～87 歲, 平均年齡(74.15±10.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.61～29.86 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(24.01±2.12)kg/m2；手術類型：人工髖關節(jié)置換術25 例、人工膝關節(jié)置換術20 例。觀察組男女例數(shù)分別為24、21 例；年齡62～86 歲, 平均年齡(74.15±10.36)歲；體質(zhì)量指數(shù)18.23～29.45 kg/m2, 平均體質(zhì)量指數(shù)(23.91±2.51)kg/m2；手術類型：人工髖關節(jié)置換術26 例、人工膝關節(jié)置換術19 例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05), 具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學倫理委員會批準。

納入標準：①均通過X 線檢查確診；②術前超聲提示下肢深靜脈血栓陰性；③病歷資料均完善；④均簽署知情同意書。排除標準：①對本研究麻醉藥物過敏患者；②術后有嚴重并發(fā)癥患者；③穿刺失敗患者；④腰硬聯(lián)合麻醉禁忌證患者；⑤心肝腎嚴重障礙患者；⑥免疫功能障礙；⑦研究期間退出患者。

1.2 方法 對照組采用全身麻醉：所用藥物有咪達唑侖0.0075 mg/kg、芬太尼4 μg/kg、阿曲庫銨0.8 mg/kg、依托咪酯0.25 mg/kg, 對患者進行麻醉誘導注射, 隨著肌肉松弛, 進行氣管插管, 麻醉期間持續(xù)泵注丙泊酚, 同時維持芬太尼、維庫溴銨注射, 期間密切關注患者生命體征(血壓、心率等), 依據(jù)手術情況調(diào)整藥物劑量, 確保達到最佳麻醉效果。觀察組采用腰硬聯(lián)合麻醉：麻醉穿刺部位選擇L2～3或L3～4, 使用1%利多卡因?qū)嵤┢は轮饘咏櫬樽? 再行硬膜外穿刺至硬膜外腔, 而后進行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺并拔除針芯；注射0.5%布比卡因1.0～1.5 ml, 同時退出腰穿針, 留置硬膜外導管, 留置深度為3～4 cm, 經(jīng)導管推注2%利多卡因3～4 ml, 將麻醉平面控制在T10以下。在對患者麻醉時進行吸氧確保氧合水平。

1.3 觀察指標及判定標準 ①VAS 評分：分為無痛和輕度、中度、重度疼痛, 分值分別為0、1～3、4～6、7～10 分, 分值與疼痛程度呈正比。②MMSE 評分：包含定向力、注意力、記憶力、計算力等維度, 總分值為30 分, 分值與認知功能呈正比。③對比兩組凝血指標水平, 采集患者血樣送檢, 血樣采集部位為肘靜脈血, 采集時間為術前、術后1 h, 離心取上清液備檢。檢測指標為PT、TT、APTT, 均采用毛細管法檢測。④對比兩組手術相關指標：麻醉總時間、手術總時間、術中出血量。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS25.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS 評分比較 術后6、12、24 h, 觀察組VAS 評分低于對照組, 數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組VAS 評分比較( x-±s, 分)

2.2 兩組MMSE 評分比較 兩組術前、術后72 h 的MMSE 評分對比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后6、12、24 h 觀察組MMSE 評分高于對照組, 數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組MMSE 評分比較( ±s, 分)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別例數(shù)術前術后6 h術后12 h術后24 h術后72 h對照組4528.35±1.5420.02±1.3126.15±1.2227.26±1.3828.17±1.56觀察組4528.66±1.73 26.45±1.56a 27.07±1.48a 28.39±1.41a28.47±1.42 t 0.89821.1743.2183.8420.954 P 0.3720.0000.0020.0000.343

2.3 兩組凝血指標水平比較 術前, 兩組PT、TT、APTT 對比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；術后1 h, 觀察組PT、TT、APTT 均長于對照組, 數(shù)據(jù)對比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組凝血指標水平比較( ±s, s)

表3 兩組凝血指標水平比較( ±s, s)

注：與對照組術后1 h 比較, aP＜0.05

組別例數(shù)TT PT APTT術前術后1 h術前術后1 h術前術后1 h對照組4517.90±2.0216.46±1.5712.17±1.5910.36±1.1637.25±4.5035.60±2.25觀察組4517.97±2.11 17.69±1.14a12.29±1.68 11.70±1.33a37.48±4.45 37.03±2.42a t 0.161 4.253 0.348 5.094 0.244 2.903 P 0.873 0.0000.729 0.0000.808 0.005

2.4 兩組手術相關指標比較 兩組麻醉總時間、手術總時間、術中出血量對比無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組手術相關指標比較( ±s)

表4 兩組手術相關指標比較( ±s)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)麻醉總時間(min)手術總時間(min)術中出血量(ml)對照組45105.17±18.9380.42±16.81105.63±25.80觀察組45106.47±18.8279.24±16.81107.63±25.80 t 0.3270.3330.368 P 0.7450.7400.714

3 討論

在老年下肢骨折手術中, 全身麻醉與腰硬聯(lián)合麻醉是其常用麻醉方法, 均具有較強鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用［4］。研究顯示, 全身麻醉雖可達到有效麻醉效果, 但氣管拔除與麻醉誘導期, 極易對患者造成應激反應, 導致血流動力學指標異常, 引起術后多種并發(fā)癥［5］。若老年患者患有冠心病、高血壓疾病, 此麻醉方法易對其心血管易造成影響, 增加手術時間, 影響手術效果［6］。

腰硬聯(lián)合麻醉可經(jīng)腰穿注入麻醉藥物至椎管內(nèi),血流動力學更為穩(wěn)定, 牽拉反應也較小。該麻醉方法可于短時間內(nèi)起到預期麻醉效果, 經(jīng)硬膜外置管能夠確保麻醉的持續(xù)性, 確保術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵使用效果, 起到快速鎮(zhèn)痛的目的, 并維持患者認知功能［7,8］。本病患者在手術麻醉期間, 可維持機體正常的供氧量, 滿足麻醉手術時對氧的需求［9］。由于老年本病患者多患基礎疾病, 通過腰硬聯(lián)合麻醉, 能夠減少機體插管與拔管, 以避免血流動力學的穩(wěn)定, 降低相關并發(fā)癥(肺部感染、低血氧等), 減少機體損傷, 有利于預后［10, 11］。

本研究發(fā)現(xiàn), 兩組術后6、12、24 h MMSE 評分對比, 觀察組認知功能恢復更好, 表明腰硬聯(lián)合麻醉較全身麻醉對認知功能的影響較小, 主要是因腰硬聯(lián)合麻醉可避免中樞膽堿系統(tǒng)紊亂, 可于術后快速恢復記憶功能, 維持正常的腦組織信息傳遞水平。同時此麻醉可將Tau 蛋白異常程度降至最低, 有助于磷酸化性能提高, 避免影響神經(jīng)遞質(zhì)傳遞, 加快藥物代謝, 進而恢復認知功能。兩組術后72 h MMSE 評分對比無差異(P＞0.05), 表明腰硬聯(lián)合麻醉對患者認知功能無較大影響, 可更快恢復認知功能。本研究發(fā)現(xiàn), 兩組VAS 評分對比, 觀察組術后6、12、24 h 疼痛程度更低, 表明腰硬聯(lián)合麻醉鎮(zhèn)痛效果更好, 主要是因腰硬聯(lián)合麻醉方法可維持穩(wěn)定的麻醉效果, 且可確保術后硬膜外自控鎮(zhèn)痛泵的使用效果, 以此達到預期的鎮(zhèn)痛效果。本研究發(fā)現(xiàn), 兩組凝血功能指標水平對比, 觀察組更穩(wěn)定, 可能與腰硬聯(lián)合麻醉可緩解炎癥反應, 抑制凝血途徑激活密切相關［12］。本研究還發(fā)現(xiàn), 兩組麻醉總時間對比無差異(P＞0.05), 表明兩種麻醉時間相當, 其中腰硬聯(lián)合麻醉手術時間稍短, 總麻醉時間較全身麻醉稍長。通過本文研究認為, 若老年患者患有高血壓、心肺異常, 且對術中體位變化無法耐受患者, 慎用腰硬聯(lián)合麻醉, 全身麻醉是其優(yōu)選方案。

綜上所述, 在對老年下肢患者麻醉時, 腰硬聯(lián)合麻醉可達到更好的麻醉效果, 維持凝血功能穩(wěn)定, 加快認知功能恢復, 可推廣。