林小興 楊磊

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對治療膝關(guān)節(jié)病變具有良好的效果, 不僅能夠有效消除疼痛情況, 還能夠?qū)芜M(jìn)行有效糾正, 能夠有效促使關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù), 并恢復(fù)關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性［1］。為縮短患者的康復(fù)進(jìn)程, 提升患者的恢復(fù)效果, 手術(shù)過后在患者條件允許的情況下, 需要及早指導(dǎo)其進(jìn)行相關(guān)的康復(fù)訓(xùn)練［2］。通過臨床觀察發(fā)現(xiàn),在指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí), 諸多患者會(huì)出現(xiàn)股四頭肌痙攣與劇烈疼痛的不良影響, 無法有效提升患肢的活動(dòng)度, 還會(huì)導(dǎo)致假體關(guān)節(jié)的康復(fù)效果受到較大不良影響［3］。依據(jù)相關(guān)臨床研究可知, 此時(shí)對患者實(shí)施良好的康復(fù)鎮(zhèn)痛, 不僅能夠有效緩解疼痛, 同時(shí)能夠確?？祻?fù)訓(xùn)練的順利進(jìn)行, 最終使患者獲得良好的恢復(fù)效果。臨床過去多采取生理鹽水鎮(zhèn)痛方式, 然而未能夠獲得理想的效果［4］。當(dāng)前臨床中開始積極采用股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式, 不僅能夠發(fā)揮良好的鎮(zhèn)痛效果, 還能夠有效提升關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果, 較易被患者及其家屬接受［5］。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將70 例2021 年4 月～2023 年6 月在本院接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療的患者作為主要研究對象, 依據(jù)康復(fù)鍛煉期接受不同的鎮(zhèn)痛方式分為對照組和試驗(yàn)組, 每組35 例。對照組中男女患者的比例為25∶10；平均年齡(64.2±1.3)歲。試驗(yàn)組中男女患者的比例為24∶11；平均年齡(64.5±1.3)歲。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①均在本院接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)治療；②保證患者及其家屬完全知曉鎮(zhèn)痛方案內(nèi)容。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①存在外周神經(jīng)病變情況；②存在局部感染與凝血功能障礙情況。

1.4 方法 兩組患者均實(shí)施完全相同的麻醉誘導(dǎo)與麻醉維持方式。完成人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后將患者送回至麻醉恢復(fù)室, 氣管插管拔除前, 操作人員需要利用超聲介入與神經(jīng)刺激儀明確股神經(jīng)的具體位置。輔助患者保持仰臥位, 對髂前上棘及恥骨結(jié)節(jié)連線中外1/3 的位置準(zhǔn)確定位, 在該位置為患者放置超聲探頭。連接好連續(xù)神經(jīng)叢阻滯套件與神經(jīng)刺激儀, 操作人員通過移動(dòng)超聲探頭明確股神經(jīng)的具體位置, 保證神經(jīng)刺激針與皮膚的夾角為45°, 采用平面外技術(shù)進(jìn)針, 規(guī)定初始電流參數(shù)值為1.0 mA, 采取緩慢的方式進(jìn)針, 進(jìn)針方向?yàn)轭^側(cè), 進(jìn)針后操作人員需要運(yùn)用超聲影像檢查明確穿刺針位置, 電流參數(shù)值為0.4 mA, 在該數(shù)值下若操作人員依然能夠清晰觀察到股四頭肌收縮及髕骨跳動(dòng)情況, 則注射5 ml 的生理鹽水, 利用超聲影像觀察股神經(jīng)周圍出現(xiàn)無回聲液性暗區(qū)情況。采用推注給藥的方式為患者使用20 ml 0.2%的羅哌卡因, 置入留置導(dǎo)管, 連接自控鎮(zhèn)痛泵, 將10 ml 0.2%羅哌卡因裝入鎮(zhèn)痛泵內(nèi), 將速度控制在5 ml/h。在術(shù)后第4 天均停止使用鎮(zhèn)痛泵, 術(shù)后4～7 d指導(dǎo)患者實(shí)施相關(guān)的關(guān)節(jié)康復(fù)運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)30 min/d。經(jīng)股神經(jīng)周圍置管為試驗(yàn)組繼續(xù)注入10 ml 0.2%的羅哌卡因行股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛, 為對照組注入10 ml 的生理鹽水。若患者需要接受鎮(zhèn)痛補(bǔ)救, 則使其口服鎮(zhèn)痛藥泰勒寧。

1.5 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn) ①比較兩組術(shù)畢拔管后,術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 的靜息與運(yùn)動(dòng)VAS 評分,評分越低表明疼痛程度越輕。②比較兩組術(shù)后4～7 d康復(fù)鍛煉VAS 評分。③比較兩組術(shù)后4～7 d 的CPM 度。④比較兩組關(guān)節(jié)CPM 達(dá)到出院目標(biāo)角度時(shí)間。⑤比較兩組KSS 評分, KSS 評分包括臨床評分及功能評分。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)畢拔管后, 術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h的靜息與運(yùn)動(dòng)VAS 評分比較 兩組患者術(shù)畢拔管后、術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 的靜息與運(yùn)動(dòng)VAS 評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)畢拔管后, 術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 的靜息與運(yùn)動(dòng)VAS 評分比較( ±s, 分)

表1 兩組術(shù)畢拔管后, 術(shù)后24 h、術(shù)后48 h、術(shù)后72 h 的靜息與運(yùn)動(dòng)VAS 評分比較( ±s, 分)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)術(shù)畢拔管后術(shù)后24 h術(shù)后48 h術(shù)后72 h靜息運(yùn)動(dòng)靜息運(yùn)動(dòng)靜息運(yùn)動(dòng)對照組352.14±0.530.92±0.312.68±1.121.01±0.412.76±1.060.56±0.182.01±0.75試驗(yàn)組352.31±0.610.89±0.272.93±1.250.93±0.362.54±1.140.53±0.191.93±0.71 t 1.2450.4320.8810.8670.8360.6780.458 P 0.2180.6670.3810.3890.4060.5000.648

2.2 兩組術(shù)后4～7 d 康復(fù)鍛煉VAS 評分比較 試驗(yàn)組術(shù)后4～7 d 康復(fù)鍛煉VAS 評分明顯低于對照組, 差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后4～7 d 康復(fù)鍛煉VAS 評分比較( x-±s, 分)

2.3 兩組術(shù)后4～7 d的CPM度比較 試驗(yàn)組術(shù)后4～7 d的CPM 明顯大于對照組(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組術(shù)后4～7 d 的CPM 度比較( x-±s, °)

2.4 兩組關(guān)節(jié)CPM 達(dá)到出院目標(biāo)角度時(shí)間比較 試驗(yàn)組關(guān)節(jié)CPM 達(dá)到出院目標(biāo)角度時(shí)間為(4.91±0.84)d,對照組關(guān)節(jié)CPM 達(dá)到出院目標(biāo)角度時(shí)間為(7.06±0.64)d, 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=12.045, P=0.000＜0.05)。

2.5 兩組KSS 評分比較 兩組患者的臨床、功能評分比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組KSS 評分比較( ±s, 分)

表4 兩組KSS 評分比較( ±s, 分)

注：兩組比較, P＞0.05

組別例數(shù)臨床評分功能評分對照組3577.18±4.4877.12±5.03試驗(yàn)組3578.21±4.8778.12±6.65 t 0.9210.710 P 0.3600.480

3 討論

通過相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn), 近年來我國患膝關(guān)節(jié)病的患者數(shù)量呈不斷增加的態(tài)勢, 會(huì)在較大程度上影響機(jī)體健康, 還會(huì)對患者的正?；顒?dòng)造成較大不良影響,應(yīng)予以及時(shí)有效的治療［6］。當(dāng)前臨床醫(yī)生主要采用人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)對該病患者實(shí)施治療, 能夠獲得良好的治療效果。然而通過對患者術(shù)后的臨床觀察顯示,諸多患者的術(shù)后會(huì)出現(xiàn)疼痛情況, 從而對患者膝關(guān)節(jié)功能的快速良好恢復(fù)產(chǎn)生較大不良影響。面對該種情況, 需要對患者實(shí)施有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛, 特別是對處在功能恢復(fù)鍛煉期間的患者, 良好的鎮(zhèn)痛能夠有效提升關(guān)節(jié)功能鍛煉效果, 防止術(shù)后出現(xiàn)粘連及關(guān)節(jié)功能障礙的不良情況, 還能夠使患者對手術(shù)治療的滿意度獲得顯著提升［7,8］；同時(shí)還能夠使患者的住院時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間得以顯著縮短。

通過臨床觀察顯示, 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后醫(yī)生多使用靜脈患者自控鎮(zhèn)痛(PCIA)、硬膜外患者自控鎮(zhèn)痛(PCEA)、連續(xù)外周神經(jīng)阻滯(CPNB)鎮(zhèn)痛技術(shù)等術(shù)后鎮(zhèn)痛方式, 其中連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)是一種常見的連續(xù)外周神經(jīng)阻滯方式［9］。過去醫(yī)生多使用常規(guī)阿片類藥物進(jìn)行靜脈自控鎮(zhèn)痛與椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛, 而當(dāng)前操作人員開始積極使用多模式鎮(zhèn)痛方式。為確保神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛獲得良好的鎮(zhèn)痛效果, 操作人員需要準(zhǔn)確放置于神經(jīng)周圍［10］。

Winnie 等最早提出了股神經(jīng)三合一阻滯方式, 該種方式能夠?qū)缮窠?jīng)、閉孔神經(jīng)、股外側(cè)皮神經(jīng)進(jìn)行有效的阻滯。近年來, 在膝關(guān)節(jié)手術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛中存在廣泛地應(yīng)用范圍, 通過臨床觀察發(fā)現(xiàn), 該種方式能夠使患者獲得良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果。股神經(jīng)阻滯只對局部產(chǎn)生作用, 不會(huì)對全身產(chǎn)生較大的不良影響, 相比于全身靜脈鎮(zhèn)痛及硬膜外鎮(zhèn)痛方式, 該種方式不具有較高的操作禁忌, 也不會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生較多的相關(guān)并發(fā)癥, 且由于該種方式無需為患者使用鎮(zhèn)痛藥物, 因而能夠有效防止血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生較大的波動(dòng), 對老年患者而言具有更高的安全性。

對患者實(shí)施良好的康復(fù)期鎮(zhèn)痛治療, 可在較大程度上使患者康復(fù)訓(xùn)練的積極性得以提升, 對于股神經(jīng)阻滯方式, 雖然能夠獲得良好的鎮(zhèn)痛效果, 卻會(huì)使患者產(chǎn)生股四頭肌肌力不足現(xiàn)象［11］。研究發(fā)現(xiàn), 若使用濃度低于0.1%的羅哌卡因?qū)颊邔?shí)施股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛, 將無法促進(jìn)人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練。低濃度局部麻醉藥物雖然會(huì)降低對下肢肌力的影響, 然而卻無法獲得良好的鎮(zhèn)痛效果, 因此為患者使用0.15%～0.20%的羅哌卡因?qū)颊邔?shí)施康復(fù)鎮(zhèn)痛, 并不會(huì)使患者的住院時(shí)間延長, 且可獲得更佳的鎮(zhèn)痛效果。

依據(jù)本研究結(jié)果可知, 使用0.2%的羅哌卡因?qū)颊邔?shí)施股神經(jīng)阻滯, 可顯著緩解膝關(guān)節(jié)CPM 時(shí)的疼痛, 并增大關(guān)節(jié)被動(dòng)運(yùn)動(dòng)角度, 使人工關(guān)節(jié)達(dá)到鍛煉目標(biāo)角度的時(shí)間顯著縮短。同時(shí)股神經(jīng)阻滯能夠有效擴(kuò)張手術(shù)側(cè)的血管, 使該側(cè)的血運(yùn)得以顯著改善。對接受人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者而言, 在術(shù)后的康復(fù)鍛煉期對其采取股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛, 能夠達(dá)到理想的鎮(zhèn)痛目標(biāo)。依據(jù)國內(nèi)相關(guān)學(xué)者的研究結(jié)果可知, 外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛能夠有效減輕全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后疼痛,有利于患者實(shí)施早期功能康復(fù), 然而對人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的術(shù)后臨床療效不會(huì)產(chǎn)生顯著影響。

綜上所述, 人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)鍛煉期的股神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛方式對關(guān)節(jié)功能恢復(fù)具有積極影響, 被視為首選的鎮(zhèn)痛方式, 但仍然需要更加深入的研究。