張靜娟 馮文 張林娜

作為婦科中最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一, 子宮內(nèi)膜癌(endometrial carcinoma, EC)發(fā)病率比2008 年增長(zhǎng)了21%, 大約37 個(gè)女性中就會(huì)有1 個(gè)患有子宮內(nèi)膜癌［1］。到2022 年, 中國(guó)新發(fā)病例數(shù)預(yù)計(jì)達(dá)到84520 例［2］。子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病高危因素較多, 包括高齡、肥胖、糖尿病、多囊卵巢綜合征(PCOS)、林奇綜合征(LS)等。絕經(jīng)后婦女仍是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的主要人群。錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)(mismatch repair, MMR)系統(tǒng)是保護(hù)基因組完整性的一個(gè)主要途徑。有研究發(fā)現(xiàn)［3］, 錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺陷(d-MMR)在不同類(lèi)型腫瘤中出現(xiàn)的頻率中子宮內(nèi)膜癌出現(xiàn)頻率高達(dá)31.4%, 其指出錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺陷的檢測(cè)可以用于篩選林奇綜合征患者。由于在子宮內(nèi)膜中, 細(xì)胞的DNA 復(fù)制頻率比較高, 所以會(huì)導(dǎo)致堿基錯(cuò)配的幾率提升。為了維持基因穩(wěn)態(tài), 錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)基因發(fā)揮著重要作用, 能夠識(shí)別并清除錯(cuò)配的堿基。然而, 當(dāng)錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)基因缺失時(shí), 內(nèi)膜細(xì)胞在復(fù)制過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)廣泛的微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability, MSI), 從而誘導(dǎo)子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生［4,5］。目前普遍認(rèn)為［6］mutS 同源物2(MSH2)、mutS 同源物6(MSH6)、mutL 同源物1(MLH1)及PMS2 這四種錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病機(jī)制中起到重要作用,其中一種或多種蛋白缺失即出現(xiàn)錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺陷。較高的睪酮(testosterone, T)會(huì)增加女性患上2 型糖尿病及PCOS 的風(fēng)險(xiǎn)。大量研究表明, 高水平血清T與子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)顯著相關(guān), 且成為影響子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的獨(dú)立影響因素。有研究指出, T 水平與子宮內(nèi)膜癌的微衛(wèi)星狀態(tài)相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)［7,8］高度表達(dá)的(carcinoembryonic antigen, CEA)有利于子宮內(nèi)膜癌的診斷且與子宮內(nèi)膜癌病理類(lèi)型相關(guān)。Luo 等［9］研究指出PMS2 錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺陷與性別和血清CEA水平相關(guān)。但國(guó)內(nèi)外關(guān)于血清T、CEA 與子宮內(nèi)膜癌MSI/錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺陷研究仍較罕見(jiàn)。本研究旨在通過(guò)檢測(cè)血清CEA、T 水平, 評(píng)估錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的可能性, 并推測(cè)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后及優(yōu)化治療方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2021 年11 月～2022 年10 月本院收治的絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌手術(shù)患者62 例納入研究,納入標(biāo)準(zhǔn)：①在此期間接受過(guò)子宮內(nèi)膜癌手術(shù)治療,并經(jīng)病理診斷確診；②采用免疫組織化學(xué)(IHC)方法測(cè)定術(shù)后病理的錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)；③術(shù)前未使用過(guò)激素類(lèi)藥物, 且未接受過(guò)放化療治療；④具有完整的臨床病歷資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患者患有腎上腺疾病、心臟病等以及對(duì)內(nèi)分泌功能有影響的疾病(如卵泡膜細(xì)胞瘤等)；②存在其他影響血清CEA 及T 水平的因素；③臨床資料不完整。以錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白的表達(dá)為依據(jù)［術(shù)后, 2 位病理學(xué)主任醫(yī)師分別對(duì)子宮內(nèi)膜腫瘤組織切片進(jìn)行IHC 分析, 并以光鏡觀察到雙花扁豆凝集素(DAB)染色情況為依據(jù), 判斷MSH2、MSH6、MLH1和PMS2 四種錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白的表達(dá)水平］, 將1 種及以上錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的22 例患者納入MSI 組, 而4 種錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)不缺失的40 例患者則納入微衛(wèi)星穩(wěn)定型(microsatellite stability, MSS)組。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)兩組患者的臨床資料, 包括年齡、絕經(jīng)年齡、BMI、子宮內(nèi)膜厚度、孕次、CEA、T。取3～4 ml 患者在術(shù)前清晨的空腹靜脈血標(biāo)本, 存儲(chǔ)于5 ml的EDTA-Na2抗凝試管中, 立即送檢, 在4℃下離心分離血清, 采用DX1800 全自動(dòng)微粒子化學(xué)發(fā)光分析儀進(jìn)行測(cè)定血清CEA 和T 水平。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組臨床資料, 采用Logistic 回歸分析絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)的影響因素, 并分析血清T、CEA 水平對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS25.0 軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 行t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 行χ2檢驗(yàn)；絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的影響因素分析采用Logistic 回歸分析；繪制ROC, 分析血清CEA、T 水平對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的預(yù)測(cè)價(jià)值, 以AUC 評(píng)價(jià), AUC≤0.50提示無(wú)預(yù)測(cè)價(jià)值, 0.50＜AUC≤0.70 提示預(yù)測(cè)價(jià)值較低,0.70＜AUC≤0.85 提示預(yù)測(cè)價(jià)值中等, AUC＞0.85 提示預(yù)測(cè)價(jià)值較高。取α=0.05 為檢驗(yàn)水準(zhǔn), P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床資料比較 兩組的年齡、絕經(jīng)年齡、子宮內(nèi)膜厚度、孕次均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。與MSS組相比, MSI 組的血清CEA 和T 水平及BMI 均較高,差異顯著(P＜0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床資料比較( x-±s)

2.2 Logistic 回歸分析 將絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者血清CEA、T、BMI 水平分別作為協(xié)變量, 錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)情況作為因變量(1=MSS, 0=MSI), 經(jīng)Logistic回歸分析結(jié)果顯示, 血清CEA、T、BMI 水平升高是絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的影響因素(P＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 Logistic 回歸分析

2.3 血清T、CEA 水平對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的預(yù)測(cè)價(jià)值 將子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失作為狀態(tài)變量, 血清T、CEA 水平作為檢驗(yàn)變量, 繪制ROC 曲線, 結(jié)果示血清T、CEA 水平預(yù)測(cè)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的AUC 分別為0.750、0.893, 均具有預(yù)測(cè)價(jià)值。見(jiàn)圖1。

圖1 血清T、CEA 水平對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的預(yù)測(cè)價(jià)值

3 討論

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤之一,其發(fā)病率正逐年上升。由于其早期臨床癥狀隱匿, 患者多在出現(xiàn)異常的陰道出血時(shí)才被發(fā)現(xiàn)［10］。近年來(lái),對(duì)子宮內(nèi)膜癌中微衛(wèi)星狀態(tài)的研究逐漸增多。子宮內(nèi)膜癌分子檢測(cè)中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)(2021 年版)、國(guó)際婦科病理學(xué)家協(xié)會(huì)以及曼徹斯特國(guó)際共識(shí)組［11］均推薦采用錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)/MSI 檢測(cè)對(duì)新發(fā)子宮內(nèi)膜癌患者進(jìn)行分析, 以明確錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)/MSI 檢測(cè)是否可用于林奇綜合征的早期篩查, 并預(yù)估免疫檢查點(diǎn)抑制劑的使用價(jià)值。但是, 分子生物學(xué)檢測(cè)耗時(shí)長(zhǎng)、費(fèi)用高, 目前臨床上多采用免疫組織化學(xué)檢測(cè)的方法。多種血清學(xué)指標(biāo)可用于疾病的檢測(cè), 且多種分子指標(biāo)聯(lián)合檢測(cè)可提高對(duì)于早期小腫瘤的檢測(cè)敏感度及特異度［12］。因此, 研究血清T 和CEA 水平對(duì)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的影響, 或許有助于預(yù)測(cè)Lynch相關(guān)子宮內(nèi)膜癌高?；颊呒敖^經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者的預(yù)后及優(yōu)化治療方法。

既往研究顯示, 絕經(jīng)年齡較晚可能是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素。52 歲后絕經(jīng)的婦女患上子宮內(nèi)膜癌的風(fēng)險(xiǎn)是49 歲絕經(jīng)婦女的2.4 倍［10］。范曉慧等［13］研究顯示子宮內(nèi)膜癌患者年齡與錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺失有關(guān), 但患者呈現(xiàn)低齡化趨勢(shì)。而Dashti 等［14］的研究顯示絕經(jīng)年齡與Lynch 相關(guān)的子宮內(nèi)膜癌之間沒(méi)有明顯關(guān)聯(lián)。為了進(jìn)一步探究這一問(wèn)題, 本研究比較了錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失和錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)正?；颊叩哪挲g、絕經(jīng)年齡、BMI、子宮內(nèi)膜厚度和孕次等方面的差異。結(jié)果發(fā)現(xiàn), 在絕經(jīng)后患有子宮內(nèi)膜癌的患者中, 兩組的年齡、絕經(jīng)年齡、子宮內(nèi)膜厚度、孕次均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。與MSS 組相比,MSI 組的血清CEA 和T 水平及BMI 均較高, 差異顯著(P＜0.05)。

T 是一種雄性激素, 能夠促進(jìn)子宮內(nèi)膜癌Ishikawa細(xì)胞增殖。本研究發(fā)現(xiàn), 就絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者的血清T 水平而言, MSI 組與MSS 組之間差異顯著。與MSS 組相比, MSI 組血清T 水平較高(P＜0.05)。此外,通過(guò)對(duì)ROC 曲線的分析可知, 對(duì)絕經(jīng)后的子宮內(nèi)膜癌患者來(lái)說(shuō), 錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失的情況可以通過(guò)血清T 水平來(lái)進(jìn)行預(yù)測(cè), 其AUC 為0.750, 具有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值。一項(xiàng)研究還表明［15］, 錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)缺陷型前列腺癌對(duì)新型激素藥物及標(biāo)準(zhǔn)雄激素阻斷治療均具有較強(qiáng)的敏感度。因此, 針對(duì)錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺陷所致的子宮內(nèi)膜癌, 聯(lián)合應(yīng)用芳香化酶抑制劑及雄激素阻斷治療有望獲得較好的治療效果, 具體還需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)研究予以證實(shí)。

CEA 是一種來(lái)源于胚胎組織的酸性糖蛋白, 是組織非特異性腫瘤標(biāo)志物, 在惡性腫瘤細(xì)胞表面高度表達(dá)。有研究顯示［8］, CEA 在細(xì)胞粘附、抑制細(xì)胞凋亡等腫瘤的發(fā)生與發(fā)展階段發(fā)揮了顯著的促癌基因作用, 在免疫調(diào)節(jié)等與腫瘤相關(guān)因素中也起到了重要作用。CEA 的過(guò)表達(dá)可加速其與纖連蛋白的結(jié)合, 使腫瘤的侵襲能力大幅提升。最早的研究證實(shí)CEA 是結(jié)腸癌和直腸癌的特異性標(biāo)志物, 后來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)在子宮內(nèi)膜癌患者中也呈現(xiàn)高表達(dá)［16］。在結(jié)腸癌中的研究表明, MSI 與血清CEA 水平升高之間存在顯著相關(guān)性［17］。本研究同樣發(fā)現(xiàn), MSI 組血清CEA 水平高于MSS 組(P＜0.05)。說(shuō)明MSI 組的陽(yáng)性狀態(tài)與血清CEA 水平升高有關(guān)聯(lián)性。繪制ROC 曲線結(jié)果顯示, 血清CEA 水平可以預(yù)測(cè)絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者多重重復(fù)不匹配蛋白錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)表達(dá)缺失(AUC=0.893)。因此, 血清CEA水平升高在預(yù)測(cè)錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白表達(dá)缺失方面具有一定的價(jià)值。

綜上所述, 血清CEA 和T 水平與絕經(jīng)后子宮內(nèi)膜癌患者中錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白的表達(dá)密切相關(guān), CEA和T 水平高可能是導(dǎo)致患者錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺失的重要影響因素。因此, 在臨床實(shí)踐中, 通過(guò)檢測(cè)血清CEA 和T 水平, 可以評(píng)估是否存在錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺失的可能性。這樣的評(píng)估可以幫助監(jiān)控Lynch 相關(guān)子宮內(nèi)膜癌高?；颊? 并協(xié)助治療有錯(cuò)誤配對(duì)修復(fù)蛋白缺陷的子宮內(nèi)膜癌患者。