于川東

隨著人們生活水平的提高, 因運動創(chuàng)傷及老齡化導致的肩袖損傷患者也隨之增多, 且發(fā)病率隨著年齡的增長而增加, 臨床表現(xiàn)有肩關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能下降或活動受限, 給患者的日常生活及工作造成不便［1,2］。臨床上對于肩袖撕裂, 主要通過保守方案和外科手術(shù)進行治療。保守治療, 如藥物、冷敷、電刺激、封閉治療等手段, 僅對輕中度患者具有一定的效果, 對重度肩袖撕裂患者效果不佳, 且容易復發(fā)［3］；近幾年, 隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)水平的提高, 關(guān)節(jié)鏡下修復肩袖損傷在臨床上取得了良好的效果［4］, 肩袖修復方式由原來的單排和雙排固定逐漸發(fā)展到目前的雙排縫線橋固定, 使得臨床療效得到顯著提高［5,6］, 單排縫線橋技術(shù)和雙排縫線橋技術(shù)是目前主要的兩種縫合方式［7］, 為探究不同縫線橋技術(shù)的臨床療效差異, 本院選擇260 例伴有骨質(zhì)疏松老年肩袖損傷患者展開以下試驗觀察, 詳細報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究共納入260 例患者, 均為2018 年7 月～2022 年3 月期間在本院進行關(guān)節(jié)鏡下肩袖修復治療的伴有骨質(zhì)疏松的老年肩袖損傷患者, 根據(jù)關(guān)節(jié)鏡下修復方式的不同將患者分為單排組與雙排組, 各130 例。單排組中男性78 例, 女性52 例；年齡55～83 歲, 平均年齡(68.74±5.12)歲；左肩袖撕裂80 例, 右肩袖撕裂50 例；撕裂長度35～47 mm, 平均撕裂長度(40.35±3.24)mm。雙排組中男性80 例, 女性50 例；年齡56～84 歲, 平均年齡(68.90±5.63)歲；左肩袖撕裂83 例, 右肩袖撕裂47 例；撕裂長度34～48 mm, 平均撕裂長度(40.96±3.31)mm。兩組患者資料平衡性良好(P＞0.05), 具有可比性。

納入標準：①經(jīng)磁共振成像(MRI)檢查患者均確診為大型肩袖撕裂(撕裂長度＞30 mm), 肩袖組織脂肪浸潤＜3 度, 肩關(guān)節(jié)功能障礙持續(xù)時間≥6 個月, 符合手術(shù)指征；②患者有明顯的骨質(zhì)疏松病史, 經(jīng)骨密度檢查T 值均＜-2.5SD；③患者臨床資料完整, 均自愿參加此次試驗觀察并愿意配合術(shù)后隨訪。排除標準：①合并有類風濕關(guān)節(jié)炎、盂肱關(guān)節(jié)炎、粘連性關(guān)節(jié)炎的患者；②有肩關(guān)節(jié)手術(shù)史或臂叢神經(jīng)損傷史的患者；③術(shù)中需要進行移植肌腱修復的患者；④肩胛下肌受損患者。

1.2 方法 麻醉方式為全身麻醉并輔以臂叢麻醉, 術(shù)中注意將患者的血壓維持在90～100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa), 單排組患者采用單排錨釘縫線橋技術(shù)治療,患者取沙灘椅位, 對關(guān)節(jié)處合并有繼發(fā)性粘連的患者先通過手法進行松解, 在關(guān)節(jié)鏡的輔助下, 將關(guān)節(jié)粘連組織及增厚的關(guān)節(jié)囊進行清除。在穿刺針的引導下,通過肩關(guān)節(jié)后方入路, 在患者肩峰下方作一2 cm 左右切口, 建立工作通道, 置入肩關(guān)節(jié)鏡, 先對盂肱關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)果進行探查, 明確患者肩袖損傷程度、肩峰形態(tài)、肩關(guān)節(jié)增生情況及肩袖止點處的情況, 在肩峰下間隙做前外側(cè)入路, 若肩峰下間隙狹窄, 則行肩峰成形術(shù),對撕裂肩袖表面及周圍組織進行清創(chuàng), 使肩袖足印區(qū)能夠顯露出來, 對皮質(zhì)至大結(jié)節(jié)表面進行打磨至出血,注意保留皮質(zhì)骨, 利用骨髓穿刺針定位, 于軟骨緣外側(cè)擰入帶線錨釘, 過線器縫合肩袖后在肩袖上表面打結(jié)固定, 術(shù)畢。雙排組患者手術(shù)其他步驟與單排組相同,通常先經(jīng)前方入路(較單排錨釘)在偏內(nèi)的位置置入內(nèi)排錨釘, 對肩袖進行縫合使其固定于骨床內(nèi)側(cè)緣, 將已固定線結(jié)的尾線穿過外排錨釘, 調(diào)整縫線張力并在肱骨大結(jié)節(jié)外1～2 cm 處擰入外排錨釘, 術(shù)畢。

1.3 觀察指標及判定標準

1.3.1 比較兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能恢復優(yōu)良率使用美國加州大學肩關(guān)節(jié)評分系統(tǒng)(UCLA), 對兩組患者術(shù)后3、6、12 個月時的肩關(guān)節(jié)恢復情況進行評估,UCLA 滿分35 分, 依據(jù)評分將肩關(guān)節(jié)恢復情況分為優(yōu)、良、差3 個等級, 34～35 分為優(yōu), 29～33 分為良,＜29 分為差, 并計算優(yōu)良率。優(yōu)良率=(優(yōu)+良)/總例數(shù)×100%。

1.3.2 比較兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能評分 使用ASES 評分對兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個月的肩關(guān)節(jié)功能進行評估, ASES 評分(總分100 分)與患者肩關(guān)節(jié)功能呈正比。

1.3.3 比較兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)疼痛評分 使用VAS 評分對兩組患者術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個月的肩關(guān)節(jié)疼痛程度進行評估, VAS 評分(分數(shù)范圍0～10 分)與患者疼痛程度呈正比。

1.3.4 比較兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度術(shù)前及術(shù)后3、6、12 個月測量患者肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度。

1.3.5 比較兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況 主要觀察患者切口延遲愈合、感染及神經(jīng)損傷發(fā)生率。

1.3.6 比較兩組患者肩袖再撕裂情況 術(shù)后12 個月,患者復查肩關(guān)節(jié)MRI, 評估患者肩關(guān)節(jié)再撕裂情況：肩袖厚度正常, 各層面呈低信號且信號均勻, 或肩袖厚度基本恢復正常, 部分層面呈高信號, 提示肩袖未再撕裂；肩袖變薄, 未見持續(xù)中斷, 肩袖部分撕裂, 提示肩袖出現(xiàn)輕度再撕裂；肩袖出現(xiàn)1～2 個層面連續(xù)中斷,全層出現(xiàn)小面積再撕裂, 提示為中度再撕裂；肩袖出現(xiàn)2 個及以上層面持續(xù)中斷, 全層大面積撕裂, 提示為重度再撕裂。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率比較 雙排組患者術(shù)后3、6、12 個月的肩關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率分別為76.15%、87.69%、94.62%, 高于單排組的64.62%、70.00%、78.46%(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率比較［n(%)］

2.2 兩組患者手術(shù)前后ASES 評分比較 術(shù)前, 兩組患者ASES 評分組間比較無明顯差異(P＞0.05)；術(shù)后3、6、12 個月, 兩組患者ASES 評分均比術(shù)前明顯升高,且雙排組患者ASES 評分明顯高于單排組(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)前后ASES 評分比較( x-±s, 分 )

2.3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分比較 術(shù)后3、6、12 個月, 兩組患者VAS 評分均比術(shù)前明顯降低, 且呈現(xiàn)出遞減趨勢(P＜0.05)；術(shù)后3 個月, 雙排組患者VAS評分明顯低于單排組患者(P＜0.05)；術(shù)后6、12 個月,兩組患者之間差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者手術(shù)前后VAS 評分比較( x-±s, 分 )

2.4 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度比較術(shù)后3、6、12 個月, 兩組患者肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度均比術(shù)前明顯增大且呈現(xiàn)出上升趨勢(P＜0.05)；術(shù)后3 個月, 雙排組患者肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度明顯大于單排組患者(P＜0.05)；術(shù)后6、12 個月, 兩組患者之間差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表4。

表4 兩組患者手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度比較( x-±s, °)

2.5 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率差異不具有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組患者手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較［n(%)］

2.6 兩組患者肩袖再撕裂發(fā)生率比較 術(shù)后對患者進行為期12 個月追蹤隨訪, 雙排組患者肩袖再撕裂發(fā)生率2.31%, 明顯比單排組患者的10.00%更低(P＜0.05)。見表6。

表6 兩組患者肩袖再撕裂發(fā)生率比較［n(%)］

3 討論

近年來, 關(guān)節(jié)鏡技術(shù)及設(shè)備得到巨大發(fā)展, 關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補術(shù)正逐步取代開放手術(shù)成為重度肩袖損傷的主要治療手段［8］, 鏡下的固定方法較多, 目前主要以縫合錨釘為主［9,10］。國內(nèi)外研究表明, 雙排錨釘縫線橋技術(shù)主要是通過線網(wǎng), 維持肌腱與骨面之間的壓力, 并使其接觸面積最大化, 具有較高的初始穩(wěn)定性, 可以應用于肩袖損傷的治療當中［11,12］。但也有研究指出, 該治療技術(shù)需要應用更多的釘子, 這可能會加重局部缺血, 影響肌腱的愈合, 可能會對術(shù)后關(guān)節(jié)功能、生物力學、復發(fā)幾率等方面產(chǎn)生不同的影響［13,14］, 由此可見其臨床價值尚存在一定的爭議, 為進一步探究單排和雙排錨釘縫線橋技術(shù)的優(yōu)劣, 本院對伴有骨質(zhì)疏松老年肩袖損傷患者展開關(guān)節(jié)鏡下單排和雙排錨釘縫線橋技術(shù)治療, 結(jié)果顯示：術(shù)后3、6、12 個月, 雙排組患者的肩關(guān)節(jié)恢復優(yōu)良率明顯高于單排組患者, 雙排組患者ASES 評分統(tǒng)計結(jié)果明顯高于單排組(P＜0.05), 與以往研究結(jié)果［15,16］相符, 進一步佐證了雙排錨釘縫線橋技術(shù)可以獲得更好的臨床治療效果, 主要是因為：單排錨釘固定的肩袖與骨面同比于雙排錨釘面積相對較小, 而雙排錨釘能夠增加肩袖組織與骨創(chuàng)面的接觸面積, 能夠減少足印區(qū)的腔隙, 使足印區(qū)的張力更加均勻, 能夠使腱骨獲得更好的愈合效果, 更利于肩關(guān)節(jié)功能的恢復, 能夠獲得更好的治療效果［17,18］。雙排組患者肩袖再撕裂發(fā)生率明顯比單排組患者更低(P＜0.05), 雙排錨釘縫線橋技術(shù)的內(nèi)外排錨釘分別在愈合區(qū)軟骨邊緣及肱骨大結(jié)節(jié)外皮質(zhì)骨處進行固定, 能夠使受損處應力分散, 可以降低脫釘風險［19］,使得骨面、肩袖的間隙縮小, 提升力學強度, 更好地對抗剪切力、旋轉(zhuǎn)力, 在提高治療效果的同時, 有效預防肩袖再撕裂的發(fā)生［20］。術(shù)后3 個月, 對雙排組患者VAS 評分加以統(tǒng)計, 統(tǒng)計結(jié)果同比于單排組患者明顯更低, 肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度明顯大于單排組(P＜0.05),但術(shù)后6、12 個月時, 兩組患者的VAS 評分及肩關(guān)節(jié)外展上舉活動度測定結(jié)果相比, 無明顯差異(P＞0.05),從側(cè)面說明雙排錨釘縫線橋技術(shù)見效更快。觀測術(shù)后并發(fā)癥, 兩組患者均未呈現(xiàn)出較大的發(fā)生率, 且無明顯差異(P＞0.05), 說明關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋技術(shù)具有較高的安全性。

綜上所述, 關(guān)節(jié)鏡下雙排錨釘縫線橋技術(shù)是安全可靠的, 應用于伴有骨質(zhì)疏松的老年肩袖損傷患者中可以顯著改善其肩關(guān)節(jié)功能, 減輕患者疼痛, 同時降低肩袖再撕裂發(fā)生率, 與單排錨釘縫線橋技術(shù)相比具有更好的治療效果, 且具有更高的臨床應用價值。