馬海霞 鄭娟麗 廖媛嬪 陽(yáng) 揚(yáng) 羅春梅 曾吉祥 鄭娟霞

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬寶安中醫(yī)院，廣東 廣州 518100）

肩凝癥即指西醫(yī)的肩關(guān)節(jié)周圍炎（SP），是指因肩關(guān)節(jié)周圍肌腱、腱鞘、滑囊和關(guān)節(jié)囊等軟組織慢性炎癥粘連，限制肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，引起肩部疼痛、活動(dòng)障礙的病癥［1］。SP 的發(fā)病率為2%～5%，好發(fā)于40～70 歲中老年人，以女性多見(jiàn)，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)肩部肌肉萎縮、生活不能自理，是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)?。?］。據(jù)研究報(bào)道，此病發(fā)病率還處于不斷增長(zhǎng)階段，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療SP 包括保守治療和手術(shù)治療，前者以口服藥物和康復(fù)訓(xùn)練為主，后者主要包括關(guān)節(jié)擴(kuò)張術(shù)、麻醉下手法松解術(shù)、關(guān)節(jié)鏡下松解術(shù)和切開(kāi)松解術(shù)等［3］?？诜幬锞哂胁煌潭鹊母文I損害，手術(shù)治療也會(huì)對(duì)身體造成一定程度的傷害，治療效果不理想［4］。有文獻(xiàn)報(bào)道［5］，火龍罐療法在呼吸系統(tǒng)疾病、脊柱骨傷類疾病、婦產(chǎn)科疾病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、消化系統(tǒng)疾病等方面具有較好的療效，但在SP治療上暫未發(fā)現(xiàn)文獻(xiàn)報(bào)道。本院使用火龍罐治療SP，療效可靠，有助于患者康復(fù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》及辨證分型參照《中醫(yī)骨傷科臨床診療指南·肩關(guān)節(jié)周圍炎》［6］中關(guān)于肩凝癥的辨證分型，辨證為寒濕痹阻證。納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥40歲且≤70周歲；近1個(gè)月內(nèi)未接受過(guò)其他相關(guān)治療或使用過(guò)相關(guān)止痛藥；能夠認(rèn)真閱讀并簽署知情同意書(shū)，自愿參加本臨床研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：接觸性過(guò)敏或艾煙霧過(guò)敏者；依從性差，不愿意接受火龍罐和針灸治療者；患有嚴(yán)重心腦血管疾病、凝血障礙或有精神疾患而不能配合者；患部皮膚存在破潰、感染等情況者；肩部疼痛和功能障礙因頸椎病或其他肩外因素引起者；治療前或治療過(guò)程中私自使用藥物而影響本研究療效評(píng)判者；正在參加其他臨床實(shí)驗(yàn)者。脫落標(biāo)準(zhǔn)：患者自身原因?qū)е沦Y料不全而影響最后結(jié)果分析者；依從性差或自行退出試驗(yàn)，不能堅(jiān)持完成本研究治療者；試驗(yàn)中途出現(xiàn)病情惡化、嚴(yán)重不良反應(yīng)者。質(zhì)量控制：本研究團(tuán)隊(duì)由經(jīng)過(guò)火龍罐的培訓(xùn)并取得證書(shū)的火龍罐操作的護(hù)士及康復(fù)科護(hù)士長(zhǎng)組成。

1.2 臨床資料 收集深圳市寶安區(qū)中醫(yī)院2023 年1月至2023 年8 月肩凝癥患者106 例。將106 例受試者按照納入研究的順序編碼隨機(jī)分為兩組各53 例。試驗(yàn)組男性19 例，女性34 例；平均年齡（54.47±9.86）歲；平均病程（8.86±3.69）d。對(duì)照組男性12 例，女性41 例；平均年齡（55.06±8.27）歲；平均病程（10.15±4.28）d。兩組肩凝癥患者性別、年齡、病程等臨床資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究符合《赫爾辛基宣言》的倫理原則，并獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（KY2022021）。

1.3 治療方法 對(duì)照組予常規(guī)治療，1）由針灸醫(yī)生選擇患者肩髃穴、肩髎穴、肩貞穴、肩前穴、列缺、合谷、外關(guān)、陽(yáng)陵泉穴位，并以平補(bǔ)平瀉手法進(jìn)行施針治療，留針時(shí)間為每次30 min；2）常規(guī)護(hù)理干預(yù)方法具體如下。（1）環(huán)境與休息：疼痛劇烈、活動(dòng)受限的患者應(yīng)注意休息，避免直接當(dāng)風(fēng)。（2）病情觀察：觀察患者肩部疼痛、功能受限情況。（3）情志護(hù)理：鼓勵(lì)患者，使其樹(shù)立信心，配合治療。（4）飲食護(hù)理：忌生冷寒涼食物，多食新鮮蔬菜和水果，選食溫?zé)嶂称?。?）健康教育：鼓勵(lì)患者在醫(yī)師指導(dǎo)下做主動(dòng)的肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。疼痛劇烈時(shí)，活動(dòng)不可過(guò)度，恢復(fù)期可因人而異逐步增加運(yùn)動(dòng)和功能鍛煉。以防止肌肉萎縮及關(guān)節(jié)粘連，提高生活自理能力。（6）功能鍛煉：有畫(huà)圈法、手指爬墻法、拉輪練習(xí)等。療程：隔天1 次，每周3 次，2 周為1 療程，1 個(gè)、2個(gè)療程后觀察結(jié)果。試驗(yàn)組在對(duì)照組基礎(chǔ)上實(shí)施火龍罐干預(yù)。1）工具選擇：選擇大小合適、罐口完好無(wú)損的火龍罐、長(zhǎng)度適宜的艾炷及火龍罐專用油。2）火龍罐治療方案：督脈（風(fēng)府穴至筋縮穴，重點(diǎn)干預(yù)大椎穴、至陽(yáng)穴、筋縮穴）；雙側(cè)足太陽(yáng)膀胱經(jīng)（天柱穴至膈俞穴、魂門，重點(diǎn)干預(yù)膏肓穴、魂門穴）；膽經(jīng)（風(fēng)池穴到肩井穴，重點(diǎn)干預(yù)肩井穴）；三焦經(jīng)（天髎穴到消濼穴，重點(diǎn)干預(yù)天髎穴、肩髎穴）；大腸經(jīng)（巨骨穴到臂臑穴，重點(diǎn)干預(yù)肩髃穴）；小腸經(jīng)（秉風(fēng)穴到肩貞穴，重點(diǎn)干預(yù)天宗穴、臑俞穴）?；瘕埞薏僮髁鞒膛c要點(diǎn)如下：1）火龍罐專用艾炷全部點(diǎn)燃，運(yùn)用一摸二測(cè)三觀察法（一摸罐口有無(wú)破裂，二測(cè)罐口溫度是否過(guò)高，三看艾炷燃燒升溫是否均勻與正常）檢查；2）根據(jù)病情，協(xié)助患者取端坐位或俯臥位，體位以舒適、充分暴露施罐部位為原則，在施罐部位涂抹好抹溫陽(yáng)祛濕油；3）先用手掌小魚(yú)際碰觸皮膚后落罐，交替運(yùn)用揉、撥、刮、熨、點(diǎn)等手法。操作時(shí)根據(jù)罐口溫度及患者感受隨時(shí)調(diào)整運(yùn)罐速度，防止皮膚破損和燙傷，治療以皮膚紅潤(rùn)改變?yōu)槎龋看?0～40 min。療程同對(duì)照組。器械選擇：火龍罐（備案號(hào)：閩夏械備20180337 號(hào)）；艾炷（深圳市圣艾生物科技有限公司，批號(hào)：202205015001）；火龍罐專用油。

1.4 觀察指標(biāo) 1）視覺(jué)模擬量表（VAS）評(píng)分［7］。VAS是使用一條長(zhǎng)約10 cm 的游動(dòng)標(biāo)尺，一面標(biāo)有10 個(gè)刻度，兩端分別為“0”分和“10”分，0 分表示無(wú)痛，10 分代表難以忍受的最劇烈的疼痛。2）肩關(guān)節(jié)功能：Constant-Murley 肩關(guān)節(jié)功能（CMS）評(píng)分表［8］。其中包含4個(gè)主要內(nèi)容，疼痛占了15分、日常生活活動(dòng)能力（ADL）占20分、關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）占40分、肌力（MMT）占25分，總分共100 分。3）生活質(zhì)量：SF-36 生活質(zhì)量量表評(píng)分表［9］。SF-36 生活質(zhì)量量表（中文版）涵蓋生理機(jī)能、生理職能、軀體疼痛、總體健康、活力、社會(huì)職能、情感職能、精神健康8個(gè)方面的維度內(nèi)容。8個(gè)方面維度的得分用“轉(zhuǎn)換分?jǐn)?shù)”表示，得分越高代表患者的生活質(zhì)量越高。4）肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度Melle 評(píng)分量表［10］：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的評(píng)定采用肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。分別從肩外展、肩中立位外旋、手到頸項(xiàng)、手到脊柱、手到嘴5 個(gè)方面對(duì)患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度進(jìn)行評(píng)分，每項(xiàng)分值范圍為0～3 分，得分越低，活動(dòng)度越好。5）中醫(yī)證候評(píng)分：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》［11］擬定，總得分越低說(shuō)明效果越好。6）安全評(píng)價(jià)指標(biāo)：開(kāi)始干預(yù)后2、4 周檢測(cè)患者安全性指標(biāo)，如若出現(xiàn)暈針、出血、針刺部位感染、皮膚燙傷、過(guò)敏等不良反應(yīng)則立即對(duì)癥處理及檢測(cè)安全性指標(biāo)，并記錄于不良事件記錄表中。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［12］及Constant - Murley score 評(píng)分系統(tǒng)［8］制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估患者癥狀、體征。治愈：肩關(guān)節(jié)的癥狀完全消失，活動(dòng)范圍恢復(fù)常人水平，CMS 評(píng)分≥95 分。顯效：肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失，僅活動(dòng)時(shí)輕度酸痛，活動(dòng)范圍明顯增大，CMS 評(píng)分≥70，＜95 分。有效：肩關(guān)節(jié)疼痛有所緩解，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍部分改善，日常生活影響不大，CMS 評(píng)分≥30，＜70 分。無(wú)效：治療后癥狀無(wú)變化，CMS評(píng)分＜30分?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS25.0 統(tǒng)計(jì)軟件?；颊咭话闱闆r采用描述性統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示。計(jì)量資料比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用兩獨(dú)立樣本秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組治療前后VAS、Melle、中醫(yī)證候評(píng)分比較 見(jiàn)表1。與本組治療前相比較，治療后2 周、4 周，兩組VAS 評(píng)分、Melle 評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均顯著下降（P＜0.05），試驗(yàn)組評(píng)分均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組治療前后VAS、Melle、中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后VAS、Melle、中醫(yī)證候評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05；與對(duì)照組同時(shí)間段比較，△P ＜0.05。下同。

組 別試驗(yàn)組（n=53）對(duì)照組（n=53）時(shí)間治療前治療2周治療4周治療后治療2周治療4周VAS 6.19±1.621 2.74±0.975*△1.75±0.742*△6.27±1.510 3.64±1.080*3.16±0.669*Melle 11.10±2.399 4.63±1.878*△3.84±1.800*△11.02±1.543 8.00±2.023*5.41±1.944*中醫(yī)證候評(píng)分17.55±1.475 13.12±1.858*△3.50±1.839*△16.98±2.266 15.20±1.599*6.82±1.946*

2.2 兩組治療前后的CMS 評(píng)分比較 見(jiàn)表2。治療后2周、4周，兩組患者CMS評(píng)分與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），試驗(yàn)組患者CMS評(píng)分優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后CMS評(píng)分比較［分，M（P25，P75）］

2.3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表3。兩組治療后2 周、4 周，兩組患者的生活質(zhì)量評(píng)分與治療前比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），其中試驗(yàn)組生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

表3 兩組治療前后生活質(zhì)量評(píng)分比較（分，±s）

組 別試驗(yàn)組（n=53）對(duì)照組（n=53）時(shí)間治療前治療后治療前治療后生理機(jī)能55.38±9.75 83.29±10.46*△53.34±12.04 73.56±10.57*生理職能23.79±14.84 78.63±14.33*△25.87±13.63 64.95±17.98*軀體疼痛40.96±12.01 84.80±8.28*△38.87±14.38 63.61±11.75*一般健康狀況46.87±6.68 62.15±7.51*△46.09±6.42 55.61±6.59*精力55.16±9.59 76.55±6.41*△53.75±5.63 59.24±6.68*社會(huì)功能55.04±6.14 86.8±6.40*△55.22±6.96 59.24±6.69*情感職能24.01±10.41 93.91±4.94*△22.11±10.04 82.25±10.77*精神健康47.79±6.98 70.88±8.60*△48.89±9.80 54.22±10.57*

2.4 兩組臨床療效比較 見(jiàn)表4。試驗(yàn)組有效率高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

中醫(yī)認(rèn)為肩凝證的病因多歸類于“不通則痛，不榮則痛”。火龍罐是集推拿、刮痧、艾灸等為一體的新型中醫(yī)特色治療法，產(chǎn)生的紅外線可穿透皮膚進(jìn)入體內(nèi)，熱力沿經(jīng)絡(luò)腧穴傳達(dá)到全身其他組織器官，充分發(fā)揮經(jīng)絡(luò)與臟腑效應(yīng)，外絡(luò)肢節(jié)，內(nèi)聯(lián)臟腑，起到調(diào)動(dòng)氣機(jī)、活血通絡(luò)、強(qiáng)化溫陽(yáng)、調(diào)節(jié)臟腑功能；運(yùn)用揉、碾、推、按、點(diǎn)、搖、閃、震、熨、燙10 種手法，增加了對(duì)經(jīng)絡(luò)穴位的刺激強(qiáng)度，從而起到祛風(fēng)除濕、溫經(jīng)散寒的作用；光熱輻射效應(yīng)與腧穴經(jīng)絡(luò)協(xié)同產(chǎn)生綜合效應(yīng)，推動(dòng)全身氣血運(yùn)行，協(xié)調(diào)陰陽(yáng)，舒經(jīng)通絡(luò)，調(diào)暢氣機(jī)，對(duì)于寒、濕類疾病作用尤為顯著［14］?；瘕埞拗委熞远矫}和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主要施治部位，再配以膽經(jīng)、三焦經(jīng)、大腸經(jīng)及小腸經(jīng)上的局部疼區(qū)的腧穴及阿是穴進(jìn)行干預(yù)，以大椎穴、膈俞穴、肩髎穴、肩井穴、肩髃穴、肩貞穴為主要施治穴位。督脈主氣，對(duì)全身的陽(yáng)經(jīng)氣血發(fā)揮著調(diào)節(jié)作用，進(jìn)而能改善體質(zhì)，強(qiáng)筋健骨，促進(jìn)循環(huán)；足太陽(yáng)膀胱經(jīng)上有背俞穴，從而起到了調(diào)節(jié)臟腑氣血功能；三焦經(jīng)具有疏通血管、調(diào)節(jié)氣血、調(diào)節(jié)情緒、疏通經(jīng)絡(luò)臟腑、提高免疫力等功能；大腸經(jīng)具有清熱解毒、疏風(fēng)活絡(luò)、調(diào)和氣血的作用。大椎穴有益氣壯陽(yáng)、緩解疼痛、強(qiáng)健筋骨的作用；膈俞穴有活血補(bǔ)血的作用；肩髎穴位于手少陽(yáng)三焦經(jīng)，具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)的作用；肩井穴位于足少陽(yáng)膽經(jīng)，具有祛風(fēng)清熱、通經(jīng)理氣的作用；肩髃穴位于肩部三角肌上，具有通絡(luò)止痛、活血化瘀的功效；肩貞穴位于足太陽(yáng)小腸經(jīng)，依據(jù)《針灸甲乙經(jīng)》記載“麻痹不舉，肩貞主之”，具有治療肩部麻痹不舉、止痛通絡(luò)?；瘕埞拗械陌淖饔檬前娜紵碳は鄳?yīng)穴位，能夠幫助松解緊張的肌肉，引發(fā)穴位進(jìn)行自我調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)，對(duì)于肩凝癥引起的疼痛也有較好的緩解作用［13］。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后2 及4 周時(shí)，VAS 評(píng)分、Melle評(píng)分、中醫(yī)證候評(píng)分均較治療前降低，試驗(yàn)組比對(duì)照組降低更明顯且干預(yù)4 周比干預(yù)2 周降低更為明顯；兩組治療后2 及4 周時(shí)，CMS 評(píng)分均較治療前升高），試驗(yàn)組比對(duì)照組升高更明顯且CMS評(píng)分干預(yù)4周比干預(yù)2 周升高更為明顯；兩組治療后4 周時(shí)，SF-36生活質(zhì)量評(píng)分均較治療前升高；試驗(yàn)組臨床總有效率90.56%高于對(duì)照組73.58%，兩組總有效率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果證明了針灸對(duì)肩周炎的改善是有意義的，但是在針刺和常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上運(yùn)用火龍罐療法更能顯著地改善患者康復(fù)，緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肩關(guān)節(jié)功能，減少中醫(yī)證候評(píng)分，提高了生活質(zhì)量及療效。究其原因，基于“五行”理論，“金”指花瓣形罐口鎏金鎏銀，“木”指艾炷，“水”指人體的寒、濕、痰、瘀，“火”指點(diǎn)燃的艾炷，“土”指罐身由玄石加紫砂混合而成，五行學(xué)說(shuō)對(duì)調(diào)節(jié)臟腑陰陽(yáng)平衡發(fā)揮了重要作用［14］。有研究表明，火龍罐中艾炷燃燒時(shí)可通過(guò)抑制相關(guān)信號(hào)通路異常激活，減少炎癥因子的釋放，從而延緩疾病進(jìn)展，增強(qiáng)免疫水平；艾炷的熱力可溫通肩部，艾葉可溫補(bǔ)氣血，使其氣血運(yùn)行更為通暢，減緩了患者疼痛［15］。肩凝癥患者往往伴隨著疼痛，因?yàn)樘弁炊鴳峙录绮炕顒?dòng)及功能鍛煉，從而影響日常生活能力、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力及肩關(guān)節(jié)功能。火龍罐療法是集推拿、刮痧、艾灸為一體的療法，既能行氣活血、疏風(fēng)散寒、疏通經(jīng)絡(luò)，發(fā)揮艾灸的藥效的作用，可針對(duì)性治療寒濕痹阻證之肩凝癥的病因病機(jī)，不僅僅從局部到整體改善患者肩部寒濕癥狀，又能通過(guò)推拿手法刺激相應(yīng)穴位及痛點(diǎn)促進(jìn)血管反射性擴(kuò)張、局部血液流動(dòng)速度、促進(jìn)肩關(guān)節(jié)血液循環(huán)，減少炎癥同時(shí)還能夠使局部痙攣的肌肉軟組織逐步松解，改善組織粘連和增生，促使早期纖維軟組織向彈性發(fā)展，改善肩關(guān)節(jié)弛緩肌肉張力，阻斷疼痛的神經(jīng)傳導(dǎo)，從而緩解疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，減少中醫(yī)證候評(píng)分，提高了患者的生活質(zhì)量及療效［16］。

綜上所述，火龍罐能有效地促進(jìn)寒濕痹阻證之肩凝癥的功能恢復(fù)，提高了生活質(zhì)量，改善了肩關(guān)節(jié)功能、活動(dòng)度及中醫(yī)證候及療效。因本研究基于臨床相關(guān)評(píng)分表的臨床觀察，并未深入分子水平的機(jī)制研究。今后可深入分子水平的機(jī)制研究。