張若怡 姜 文 王丹丹 倪紅輝

（江蘇省南通市中醫(yī)院，南京中醫(yī)藥大學(xué)南通附屬醫(yī)院，江蘇 南通 226000）

急性單側(cè)前庭病（AUVP）以往也稱前庭神經(jīng)炎（VN）［1］，是指前庭神經(jīng)的炎性病變，多為單側(cè)急性起病，常表現(xiàn)為劇烈的眩暈發(fā)作，是一種急性外周前庭綜合征。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)［1］表明AUVP 是眩暈/頭暈的第6大常見原因，也是僅次于BPPV、梅尼埃病的第三大外周前庭常見疾病。病毒感染、勞累、精神緊張等為本病的常見誘發(fā)因素，發(fā)病年齡高峰在40～50 歲，男女相仿，與季節(jié)關(guān)系不密切。目前西醫(yī)對(duì)于急性單側(cè)前庭病的治療以激素為主，短期應(yīng)用前庭抑制劑，配合前庭康復(fù)訓(xùn)練提高前庭中樞代償能力。急性單側(cè)前庭病在中醫(yī)學(xué)屬“眩暈病”范疇，臨床又以風(fēng)痰上擾證多見。暈寧合劑是我院院內(nèi)制劑，其主要成分為生牡蠣、澤瀉、茯苓、姜半夏、車前子、天麻、炒白術(shù)、懷牛膝、橘紅等，具有平肝化痰、理氣行水的功能，臨床治療眩暈病具有很好的療效。筆者根據(jù)本病的病因病機(jī)，將暈寧合劑聯(lián)合潑尼松治療AUVP?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)依照《急性單側(cè)前庭病/前庭神經(jīng)炎：診斷標(biāo)準(zhǔn)》［1］；中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［2］和《實(shí)用中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》［3］中眩暈病風(fēng)痰上擾證診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合急性單側(cè)前庭病的中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡18～80歲；辨證為風(fēng)痰上擾證。排除標(biāo)準(zhǔn)：不符合上述納入標(biāo)準(zhǔn)者；中樞性眩暈者；其他疾病導(dǎo)致平衡障礙者；有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；妊娠或哺乳期婦女、過敏體質(zhì)等。

1.2 臨床資料 選取2022 年11 月至2023 年10 月南通市中醫(yī)院收治的AUVP 患者120 例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組60 例，男性31 例，女性29例；年齡25～74 歲，平均（52.17±13.50）歲。對(duì)照組60例，男性27 例，女性33 例；年齡32～75 歲，平均（51.98±10.12）歲。兩組患者臨床資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有受試者均完成前庭功能評(píng)估（v-HIT）、量表填寫及基本信息采集。本研究已通過我院醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 對(duì)照組予注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉（米樂松，國(guó)藥集團(tuán)容生制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20070007，規(guī)格40 mg/瓶）入液緩慢滴注，＞1 h 完成，每日1 次，每次40 mg，連續(xù)7 d。治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用暈寧合劑（批準(zhǔn)文號(hào)：蘇藥制字Z04000163），主要成分：生牡蠣30 g，澤瀉20 g，茯苓12 g，姜半夏10 g，車前子12 g，天麻6 g，炒白術(shù)10 g，懷牛膝10 g，橘紅5 g。服用方法：早中晚各1 次，每次20 mL，飯后服用，連續(xù)口服14 d。兩組患者其余治療均相同，住院期間及出院后均完成前庭功能康復(fù)訓(xùn)練。

1.4 觀察指標(biāo) 1）眩暈程度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：采用DHI 和VAS量表評(píng)分，包括情緒、功能、軀體，得分高則代表患者平衡障礙程度高。2）視頻頭脈沖試驗(yàn)（vHIT）。應(yīng)用視頻頭脈沖眼震電圖儀（丹麥爾聽美NATUS）記錄前庭眼反射（VOR）增益值及不對(duì)稱值，包括水平半規(guī)管（HSC）、前半規(guī)管（ASC）和后半規(guī)管（PSC）。增益值＜0.7，不對(duì)稱值＞0.3 視為異常［1］，并記錄掃視波。3）檢測(cè)腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（NLR）、血小板/淋巴細(xì)胞比值（PLR）。4）中醫(yī)癥狀評(píng)分：對(duì)頭暈?zāi)垦?、視物旋轉(zhuǎn)、惡心嘔吐、眼球震顫、舌苔白膩、脈弦滑等病證進(jìn)行評(píng)分［4］。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效：癥狀指數(shù)好轉(zhuǎn)≥70%。有效：癥狀指數(shù)好轉(zhuǎn)≥30%，＜70%。無效：癥狀指數(shù)好轉(zhuǎn)＜30%［5］?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）÷總例數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以“n、%”表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較 見表1。治療組總有效率明顯高于對(duì)照組（P＜0.05）。

表1 兩組臨床療效比較（n）

2.2 兩組治療前后眩暈程度評(píng)分比較 見表2。治療后兩組DHI評(píng)分、VAS評(píng)分均明顯低于治療前（P＜0.05）。治療3、7 d 后治療組顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），治療14 d后，組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組治療前后眩暈程度評(píng)分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后眩暈程度評(píng)分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對(duì)照組同期比較，△P＜0.05。下同。

組 別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）VAS評(píng)分7.22±1.86 5.15±1.41*△3.65±1.27*△1.20±0.92*7.18±1.84 5.91±1.61*4.12±1.21*1.45±0.65*時(shí)間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d DHI評(píng)分59.33±21.74 49.37±13.56*△29.38±11.45*△8.91±7.39*61.12±19.56 55.24±14.67*38.48±16.23*9.71±10.89*

2.3 兩組治療前后vHIT 增益值、不對(duì)稱值比較 見表3。治療后3、7、14 d VOR 增益值、不對(duì)稱值差異與治療前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療3 d后治療組與對(duì)照組比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，治療7、14 d 后治療組較對(duì)照組有顯著差異（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后VOR增益值、不對(duì)稱值比較（±s）

表3 兩組治療前后VOR增益值、不對(duì)稱值比較（±s）

組 別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d增益值59.33±21.74 49.37±13.56*29.38±11.45*△8.91±7.39*△60.12±19.56 55.24±14.67*38.48±16.23*9.71±10.89*不對(duì)稱值0.81±1.21 0.75±1.63*0.33±1.58*△0.11±0.32*△0.79±1.32 0.74±1.51*0.58±2.01*0.36±1.77*

2.4 兩組治療前后炎性因子比較 見表4。治療后3、7、14 d，兩組TNF-α、IL-6、hs-CRP、NLR、PLR 較治療前均下降，治療后7、14 d 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療組在治療后7 d 下降顯著低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后炎性因子比較（分，±s）

表4 兩組治療前后炎性因子比較（分，±s）

組別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d TNF-α（ng/mL）4.53±2.98 4.41±2.45 1.59±1.23*△0.98±0.65*4.76±1.94 4.55±2.31 3.82±2.74*1.75±0.97*IL-6（pg/mL）30.77±0.99 28.53±1.87 14.32±1.08*△8.53±0.77*31.42±1.06 29.73±0.54 22.77±1.84*9.70±0.93*hs-CRP（mg/L）11.03±1.87 10.02±1.63 5.41±2.47*△1.21±0.86*10.97±1.52 9.98±1.24 7.38±1.92*1.65±0.79*NLR 2.53±0.27 2.37±0.66 1.58±0.14*△1.36±0.28*2.51±0.57 2.45±0.39 2.10±0.53*1.52±0.34*PLR 124.88±4.53 120.77±5.38 114.22±3.41*△105.07±8.99*123.54±5.13 121.06±2.47 116.29±4.83*107.49±4.23*

2.5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較 見表5。在治療后3、7、14 d 兩組積分均低于治療前（P＜0.05）。治療組主要癥狀積分在治療后均低于對(duì)照組（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分比較（分，±s）

組別治療組（n=60）對(duì)照組（n=60）時(shí)間治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d治療前治療后3 d治療后7 d治療后14 d頭暈?zāi)垦?.55±0.24 2.33±0.14*△1.91±0.13*△0.92±0.12*△2.58±0.25 2.34±0.37*2.17±0.21*1.34±0.33*視物旋轉(zhuǎn)2.60±0.21 2.19±0.28*△1.79±0.29*△0.93±0.42*△2.59±0.19 2.31±0.43*2.12±0.31*1.48±0.37*惡心嘔吐2.56±0.19 2.09±0.29*△1.77±0.32*△0.85±0.38*△2.54±0.17 2.31±0.22*2.01±0.18*1.21±0.57*眼球震顫2.72±0.29 2.39±0.39*△1.99±0.25*△1.01±0.37*△2.70±0.31 2.43±0.18*2.25±0.36*1.54±0.21*舌苔白膩2.56±0.26 2.10±0.20*△1.67±0.22*△0.76±0.32*△2.48±0.21 2.25±0.25*2.03±0.32*1.10±0.43*

3 討 論

AUVP 發(fā)病以前庭上神經(jīng)受累多見，單純累及前庭下神經(jīng)者少見，可能源于前庭上神經(jīng)和前庭下神經(jīng)的解剖差異［6］。對(duì)于AUVP 的病理機(jī)制，目前較廣泛接受的是病毒感染學(xué)說、自身免疫學(xué)說和前庭微循環(huán)障礙學(xué)說。急性單側(cè)前庭病的核心臨床癥狀為眩暈發(fā)作，伴有惡心、嘔吐及不穩(wěn)感，癥狀在起病數(shù)小時(shí)內(nèi)逐漸加重，1 d 達(dá)峰，通常不伴有耳鳴及聽力下降等聽覺癥狀，少數(shù)患者可能出現(xiàn)耳悶脹感。以往認(rèn)為AUVP可以痊愈，再發(fā)率低，近年來臨床觀察到復(fù)發(fā)以及并發(fā)/繼發(fā)良性陣發(fā)性位置性眩暈、持續(xù)性姿勢(shì)知覺性頭暈的患者較常見，真實(shí)復(fù)發(fā)率可能被低估。

近年來AUVP/VN 的發(fā)病率及慢性化程度均較前明顯上升，有相當(dāng)數(shù)量的患者長(zhǎng)期處于前庭失代償狀態(tài)，不能完全恢復(fù)，可能與AUVP 的診斷治療缺乏規(guī)范有關(guān)。此類患者AUVP 急性期過后易殘留頭暈癥狀，多描述為暈沉感、不清晰感、頭昏等，并且易因殘留頭昏癥狀持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、改善不明顯進(jìn)而引起焦慮狀態(tài)或抑郁狀態(tài)，從而加重軀體異常感覺，形成惡性循環(huán)。有研究表明［7］功能性眩暈綜合征（AUVP 后殘留頭暈）通過腦連接模式和GMV 變化等可能機(jī)制，表現(xiàn)出與焦慮癥類似的典型癥狀。有學(xué)者［8］認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間、嚴(yán)重的眩暈癥狀可能通過5-羥色胺、去甲腎上腺素等遞質(zhì)與臂旁核、藍(lán)斑核組成的神經(jīng)回路促進(jìn)抑郁情緒的產(chǎn)生加重。因此，早期識(shí)別并干預(yù)影響AUVP/VN患者遠(yuǎn)期預(yù)后的相關(guān)因素至關(guān)重要［9］。

AUVP/VN 早期是存在免疫炎癥反應(yīng)的，外周血炎性因子增高，所以激素治療是有效的。甲潑尼龍?jiān)谒幬锝Y(jié)構(gòu)上具有較強(qiáng)親脂性，二琥珀酸鈉基團(tuán)的電活性低，理論上更能穿過血迷路屏障以及脂質(zhì)屏障［10］。甲潑尼龍是中效糖皮質(zhì)激素藥物，半衰期較短，體內(nèi)蓄積程度相對(duì)較低，較地塞米松副作用相對(duì)輕，引起睡眠障礙的副作用相對(duì)少，對(duì)于合并有情緒障礙的AUVP 患者具有優(yōu)勢(shì)。本研究發(fā)現(xiàn)，治療組和對(duì)照組的TNF-α、IL-6、hs-CRP、NLR、PLR 較治療前均下降，說明甲潑尼龍對(duì)于降低AUVP 患者外周血炎性因子療效顯著。

AUVP 屬中醫(yī)學(xué)“眩暈病”“眩冒”“耳眩暈”“頭眩”等范疇，表現(xiàn)為猝發(fā)眩暈、天旋地轉(zhuǎn)、如坐舟車、心下悶瞀、嘔吐礙胃等。歷代醫(yī)家歸納“眩暈病”病因病機(jī)無外乎風(fēng)、火、痰、瘀、虛，更有張景岳“無虛不作?！敝?，但急性單側(cè)前庭病起病急驟，癥狀又重，非虛風(fēng)之徐漸之證，反有“卒?！敝疇?。上述病機(jī)中以“風(fēng)”起病最快，因此本病的病因病機(jī)首要考慮“風(fēng)”的因素。急性單側(cè)前庭病患者多因勞累、精神緊張、體質(zhì)虛弱時(shí)遇氣溫變化誘發(fā)，病機(jī)考慮為外風(fēng)引動(dòng)內(nèi)風(fēng)致?。?1］。外風(fēng)為天地之氣鼓動(dòng)，內(nèi)風(fēng)乃體內(nèi)陽氣之變動(dòng)，外感風(fēng)邪結(jié)合內(nèi)動(dòng)之肝風(fēng)，使得外風(fēng)有所依附，內(nèi)風(fēng)有所相助［12］。急性單側(cè)前庭病的病機(jī)除了風(fēng)以外還應(yīng)有“痰”，因其有纏綿難愈、嘔吐痰涎兼情志不舒的特點(diǎn)。怪病多由痰作祟，論痰不離脾，舊有伏痰素體多脾虛。肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、肝氣不疏，氣機(jī)凝滯，氣不行則津液難以四布，聚而成新痰（濕），與伏痰相合，隨風(fēng)竄行頭目清竅，形成風(fēng)痰上擾之證。暈寧合劑具有平肝化痰、理氣行水的功能，方中天麻平抑肝陽、祛風(fēng)通絡(luò)；生牡蠣重鎮(zhèn)安神、斂陰潛陽；姜半夏燥濕化痰、降逆止嘔；炒白術(shù)健脾益氣、燥濕利水；橘紅理氣寬中、燥濕化痰；茯苓利水滲濕、健脾寧心；澤瀉利水滲濕、清瀉腎火；車前子滲濕祛痰；懷牛膝滲濕利尿、引血下行。全方兼顧祛風(fēng)與祛痰，橫行散結(jié)，直行下降，以天麻、生牡蠣合用為熄風(fēng)君藥，姜半夏、炒白術(shù)為燥濕化痰臣藥，茯苓、澤瀉、車前子為滲濕利水佐藥，橘紅、懷牛膝為引經(jīng)行氣入血使藥?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究［15］發(fā)現(xiàn)，天麻素和天麻苷元能夠分別降低促炎性細(xì)胞因子白細(xì)胞介素IL-6 和TNF-α 的表達(dá)［13］，此外天麻還能起到保護(hù)血管的基礎(chǔ)張力和舒張功能的作用［14］。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，牡蠣糖胺聚糖能顯著降低Ⅰ型單純皰疹病毒感染小鼠的死亡率，延長(zhǎng)其存活時(shí)間，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞吞噬能力，提高免疫力，病毒學(xué)研究也發(fā)現(xiàn)HSV-1 與急性單側(cè)前庭病發(fā)病存在關(guān)聯(lián)［15］。藥理學(xué)研究表明澤瀉能夠顯著下調(diào)IL-6 和TNF-α 等炎癥因子mRNA 的表達(dá)［16］。車前子多糖也能降低TNF-α含量，減輕炎癥形成［17］。因此本研究中治療組的IL-6、TNF-α等炎性因子的下降更顯著。

綜上所述，相對(duì)于單純使用甲潑尼龍聯(lián)合倍他司汀治療，加用純中藥暈寧合劑治療急性單側(cè)前庭病，能夠提高臨床療效，減少殘留頭暈癥狀，促進(jìn)患者前庭功能代償及修復(fù)，改善長(zhǎng)期預(yù)后，為AUVP 的診療提供參考。