任 勇,福 婷,馬 超,陳 真,李寶寶,牛 寧,洪建華,伏曉琳,孫小妮,曹 雪,蒲秀玲,王 蓉

(1.咸陽市中心醫(yī)院神經(jīng)重癥醫(yī)學(xué)科,陜西 咸陽 712000;2.咸陽市中心醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科,陜西 咸陽 712000;3.西京醫(yī)院精神心理科,陜西 西安 710000)

抗凝治療過程中有全身各臟器出血的風(fēng)險,最常見的如牙齦、皮膚黏膜、大小便出血可能,嚴(yán)重者為消化道、眼底或顱內(nèi)出血,臨床治療中出現(xiàn)自發(fā)非外傷性臀部血腫較為少見,抗凝及康復(fù)治療過程中出現(xiàn)肌間血腫更為少見。本文報道了1例急性脊髓炎合并下肢靜脈血栓患者,其在抗凝及康復(fù)治療過程中出現(xiàn)嚴(yán)重臀部血腫。

1 臨床資料

患者,男,于2021年9月19日在咸陽市中心醫(yī)院神經(jīng)重癥監(jiān)護室診斷為急性脊髓炎,主要表現(xiàn)為雙下肢完全癱瘓,胸10以下深淺感覺消失,大小便失禁。神經(jīng)科給予激素、營養(yǎng)神經(jīng)等對癥治療后,積極進行康復(fù)治療。行雙下肢靜脈彩色多普勒超聲(彩超)檢查,排除靜脈血栓形成后,積極規(guī)律給予雙下肢氣壓泵治療、踝泵訓(xùn)練、按摩雙下肢肌肉等措施預(yù)防下肢靜脈血栓形成。同時,精神心理科醫(yī)生給予患者心理康復(fù)治療?；颊咦≡簳r間較長,于10月20日復(fù)查雙下肢靜脈彩超示:左側(cè)小腿比目魚肌靜脈叢內(nèi)血栓形成(部分型)。請心血管內(nèi)科會診后,征得家屬同意并簽字后,給予低分子肝素鈣5 000單位皮下注射(肚皮針),進行抗凝治療(每天2次)。期間給予針刺運動療法、截癱肢體綜合訓(xùn)練、電動起立床訓(xùn)練、耐力訓(xùn)練、等速肌力訓(xùn)練、懸吊運動訓(xùn)練等綜合康復(fù)功能鍛煉。

2021年11月4日,患者右側(cè)臀部明顯腫脹,觸壓可見凹陷性水腫,患者無疼痛感覺,皮膚無青紫。臀部彩超示:右側(cè)臀部距皮下2.3 cm處肌肉間隙可探及范圍1.8 cm×5.5 cm液性暗區(qū),其內(nèi)透聲差,未見明顯血流信號。右側(cè)臀部異?；芈暥嗫紤]積液,建議必要時進一步檢查。見圖1。血小板計數(shù)92×109/L,凝血功能未見明顯異常,血壓正常。結(jié)合臀部彩超結(jié)果,考慮組織間隙水腫可能大,積極給予超聲波治療、中頻脈沖治療、蠟療及熱敷等,促進腫脹消散,停止右側(cè)臀部針刺運動療法。經(jīng)治療,后期觀察患者右側(cè)臀部腫脹較前明顯減輕,必要時復(fù)查血常規(guī)、凝血功能及右側(cè)臀部彩超。

圖1 2021年11月4日臀部彩超

2021年11月8日,患者右側(cè)臀部再次明顯腫脹,觸壓肌肉,組織堅硬,右下肢輕度腫脹。血常規(guī)示:血紅蛋白75 g/L,較之前明顯下降,血小板計數(shù)86×109/L,凝血酶凝結(jié)時間44.8 s,活化部分凝血活酶時間41.5 s?；颊哳^暈,血壓低(85/55 mm Hg),中度貧血。結(jié)合患者右側(cè)臀部明顯腫脹,考慮患者臀部出血可能,立即停用抗凝藥物。復(fù)查右側(cè)臀部彩超示:右側(cè)臀部距皮下0.8 cm處肌肉間隙可探及范圍2.0 cm×4.8 cm液性暗區(qū),其內(nèi)透聲差,邊界尚清,未見明顯血流信號。右側(cè)臀部異?；芈晠^(qū)性質(zhì)待定,血腫不能除外,建議進一步檢查。見圖2。

圖2 2021年11月8日臀部彩超復(fù)查

骨盆平片及右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)X線未見骨折等明顯異常。右側(cè)臀部肌肉磁共振平掃+彌散+增強示:右側(cè)臀部肌間異常信號灶,磁共振彌散加權(quán)成像擴散不受限,增強未見明顯強化?？紤]軟組織良性病變,血腫可能。右側(cè)盆壁皮下軟組織及雙側(cè)盆壁肌肉組織廣泛腫脹。雙下肢動脈CT血管造影(CTA)檢查示:未見大動脈破裂出血。積極給予止血、預(yù)防性抗感染、冷敷治療,患者臥床休息,停止基本康復(fù)運動。動態(tài)復(fù)查血常規(guī),反復(fù)給予靜脈輸注血漿、紅細(xì)胞。經(jīng)過積極治療5 d后,患者血色素相對平穩(wěn),波動在90 g/L,血壓相對平穩(wěn),維持在95/65 mm Hg,患者右側(cè)臀部血腫開始擴散,右下肢開始青紫、腫脹。逐漸給予熱敷、超短波治療、泥療、蠟療等治療,促進血腫吸收,10 d左右,患者右側(cè)臀部、右下肢血腫基本吸收完畢,皮膚青紫消散,肌肉組織變軟。

2 討 論

患者右側(cè)臀部巨大血腫形成原因:(1)出血是抗凝治療的主要并發(fā)癥。低分子肝素治療已被廣泛使用多年,出血被認(rèn)為是藥物相關(guān)不良反應(yīng)的主要原因之一[1]。長期使用抗凝藥物治療下肢靜脈血栓,有出現(xiàn)全身各臟器出血的可能。同時,患者在抗凝治療前,血小板計數(shù)長期處于較低水平,波動范圍為70×109～92×109/L。血小板計數(shù)水平較低為抗凝后出現(xiàn)臀部血腫增加了風(fēng)險。血小板在止血過程中起著重要作用,參與原發(fā)性和繼發(fā)性止血。盡管血小板減少癥和抗凝治療都會增加出血風(fēng)險,但出血事件發(fā)病機制復(fù)雜,很難準(zhǔn)確預(yù)測出血事件的發(fā)生[2]。(2)急性脊髓炎患者長期服用激素,而皮質(zhì)類固醇能增加肝素使用后的出血危險。邵文凱等[3]及王佰亮等[4]在激素性股骨頭壞死發(fā)病機制的研究中發(fā)現(xiàn),長期或大劑量應(yīng)用激素類藥物可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,出現(xiàn)血管壞死可能。本案例患者年齡高、合并糖尿病,這些因素可增加血管脆性,再加之長期使用激素,會增加微小血管的損害,因此在針刺運動及康復(fù)運動中有出現(xiàn)血管破裂可能。(3)臀部有臀上動脈及其分支營養(yǎng)支持及供血,臀上動脈大多起自髂內(nèi)動脈,是其向后發(fā)出的最大分支[5]?；颊呖祻?fù)治療過程中,給予臀部針刺運動療法,有刺傷臀部分支細(xì)小血管,導(dǎo)致慢性出血可能。王紅[6]及黃明珍[7]報道過類似病例。(4)在康復(fù)運動中,患者肌肉血管受牽拉、擠壓,有出血可能。創(chuàng)傷是導(dǎo)致肌肉血腫的最常見原因,尤其是在使用抗凝劑時[8]。郭秀全等[9]報道了使用抗凝藥致使凝血酶原時間明顯延長,以及生活中輕微外力引起出血的案例。陳偉富等[10]認(rèn)為,可能是外力的作用使臀上動脈在骨骼表面滑移,從而產(chǎn)生切割樣作用致臀上動脈損傷。對于無明顯骨盆骨折及閉合性的臀上動脈損傷,容易漏診?；颊唛L期腰部以下肌肉癱瘓,已經(jīng)出現(xiàn)臀部肌肉萎縮,臀部血管受到外力的應(yīng)激更大。若髖關(guān)節(jié)周圍遭受外力損傷,容易致上述血管損傷。當(dāng)大量出血發(fā)生于局限性組織內(nèi),就形成血腫[11]。

患者臀部早期出血量較少,皮膚無青紫,加之患者截癱,無疼痛腫脹感,不容易被發(fā)現(xiàn),且容易被認(rèn)為是患者臀部長時間擠壓所致的組織間水腫。與臀部化膿感染的鑒別,需要完善臀部軟組織磁共振平掃+增強+彌散檢查,必要時可進一步行超聲介導(dǎo)下置管引流或切開引流。這需要評估患者凝血功能及出血風(fēng)險,同時請相關(guān)科室協(xié)助診療。雙下肢動脈CTA或數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查可明確是否存在大動脈破裂出血可能。

明確臀部血腫后,首先立即停止抗凝治療,囑患者臥床休息、患側(cè)制動,給予輸液維持血壓平穩(wěn)。若血色素明顯下降,可積極給予輸血、止血治療。行雙下肢動脈(包括骶髂動脈)CTA檢查,明確是否有大動脈破裂出血可能,必要時行血管內(nèi)介入手術(shù)治療。在DSA下動脈栓塞止血被證實為一種能夠有效地控制出血,并預(yù)防再出血的確切方法[10]。再次完善下肢及臀部影像學(xué)檢查,明確是否存在骨折可能?；颊咄尾磕[脹,先冷敷促進血液凝固,等出血停止后再熱敷、理療,促進血腫吸收。若效果不好,必要時可行超聲引導(dǎo)下置管引流或切開引流。同時,為防止巨大血腫化膿感染,可給予預(yù)防性抗感染治療。鼓勵患者積極參與康復(fù)治療,主動訴說自身不適和需求,有助于臨床及時發(fā)現(xiàn)疾病的變化和對癥治療。

肢體癱瘓患者雙下肢不能主動活動,被動活動較少,下肢靜脈血液高凝狀態(tài)或容易瘀滯形成靜脈血栓。因此,在早期未形成下肢靜脈血栓前,應(yīng)積極采取氣壓泵治療、踝泵訓(xùn)練[12-13]、按摩雙下肢肌肉等措施,預(yù)防下肢靜脈血栓形成。如果能在初期積極防治下肢靜脈血栓形成,從而可避免使用肝素或減量使用肝素,從根本上避免血腫的發(fā)生。

綜上所述,快速評估出血的原因、部位和嚴(yán)重程度及控制出血的適當(dāng)措施至關(guān)重要。因此,需要制定嚴(yán)格的政策和循證策略來管理出血事件[1]。癱瘓患者臥床抗凝及康復(fù)治療期間,應(yīng)每天定期翻身觀察患者身體變化情況,監(jiān)測患者生命體征變化?？祻?fù)師在癱瘓患者康復(fù)治療期間,應(yīng)注意康復(fù)手法及力度的掌控,特別是雙下肢截癱患者。如果患者突然出現(xiàn)臀部腫脹、疼痛不適,進一步檢查是很有必要的。雖然臀部血腫發(fā)生率較低,但大量臀部血腫處理不及時或處理不當(dāng),有可能出現(xiàn)失血性休克、血腫壓迫致神經(jīng)肌肉壞死。癱瘓患者合并下肢靜脈血栓形成時,應(yīng)該根據(jù)患者個體差異選用抗凝治療方案[14]。在長期使用抗凝藥物期間,評估出血風(fēng)險很重要,必要時停用抗凝藥物或換用其他防治靜脈血栓的方案。心理康復(fù)治療也十分重要,鼓勵患者主動參與和配合長期的康復(fù)治療,有利于患者神經(jīng)功能的盡快恢復(fù)和重拾生活的信心。臀部腫脹不單純是肌肉組織水腫可能,也有出血或感染的可能。因臀部軟組織豐厚,肌間深部出血一時難以快速發(fā)現(xiàn)。因此,準(zhǔn)確識別、快速評估臀部腫脹的原因、出血的部位和嚴(yán)重程度及控制出血的適當(dāng)措施至關(guān)重要。