覃 濤,呂云火,劉媛潔,高米彩

(1.江西醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校護(hù)理學(xué)院,江西 上饒 334000;2.上饒市立醫(yī)院腫瘤科,江西 上饒 334000;3.江西醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校臨床醫(yī)學(xué)院,江西 上饒 334000;4.上饒市立醫(yī)院骨科,江西 上饒 334000)

腰椎間盤突出癥(LDH)是臨床最常見的腰腿痛疾病之一,患者主要表現(xiàn)為腰痛、下肢放射性疼痛、肢體麻木、間歇性跛行[1]。近年來,LDH發(fā)病率逐年上升,且呈年輕化趨勢(shì)[2]。目前,手術(shù)是治療中重度LDH的有效方法之一。隨著我國醫(yī)療科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展與進(jìn)步,LDH手術(shù)成功率不斷提高。研究表明,LDH患者術(shù)后康復(fù)水平不僅與脊柱退變有關(guān),還受到心理和行為的影響。在心理因素中,恐動(dòng)癥是影響LDH患者術(shù)后康復(fù)效果的重要因素[3]?？謩?dòng)癥于1990年首次提出,是指?jìng)€(gè)體受到疼痛性刺激,擔(dān)心活動(dòng)會(huì)引起疼痛加劇,從而導(dǎo)致對(duì)運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生過度、非理性恐懼心理[4]。LDH患者術(shù)后恐動(dòng)癥的發(fā)生率高達(dá)45.00%～78.62%[5-6]。長(zhǎng)期的恐動(dòng)癥會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)焦慮、抑郁等不良情緒。焦慮和抑郁情緒會(huì)影響疼痛,而疼痛又與LDH相關(guān),從而形成惡性循環(huán)。研究表明,焦慮和抑郁是影響LDH患者手術(shù)轉(zhuǎn)歸的重要危險(xiǎn)因素[7]。目前,國內(nèi)對(duì)于恐動(dòng)癥的干預(yù)方法有認(rèn)知行為療法、多學(xué)科合作綜合干預(yù)、中醫(yī)心理干預(yù)等。然而這些方法的干預(yù)過程復(fù)雜,對(duì)干預(yù)者的專業(yè)素質(zhì)要求較高。行為激活(BA)療法是指通過增加愉悅行為的頻率,讓患者更多地與環(huán)境互動(dòng),并從結(jié)果中獲得正強(qiáng)化,從而激活患者行為水平,達(dá)到改善焦慮和抑郁的目的[8]。BA療法原理簡(jiǎn)單易實(shí)施,干預(yù)者不需具備復(fù)雜技能[9]。國內(nèi)外研究已證實(shí)了BA療法治療抑郁癥、閾下抑郁、慢性疼痛伴情緒障礙的有效性[10-12]。目前,關(guān)于BA療法在LDH術(shù)后恐動(dòng)癥合并焦慮、抑郁中的應(yīng)用研究較少見。本研究探討了BA療法對(duì)LDH術(shù)后恐動(dòng)癥合并焦慮、抑郁的干預(yù)效果,旨在為臨床護(hù)理工作提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年6月至2023年6月上饒市立醫(yī)院骨科住院的LDH患者60例,按住院時(shí)間將其分為對(duì)照組和研究組,其中2022年6-11月納入的30例為對(duì)照組,2022年12月至2023年6月納入的30例為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡18～70歲;(2)符合LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)且行手術(shù)治療;(3)具有良好的思維能力和語言溝通能力,具備智能手機(jī)互動(dòng)能力;(4)恐動(dòng)癥量表(TSK)評(píng)分大于37分;(5)焦慮自評(píng)量表(SAS)評(píng)分大于50分;(6)抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分大于53分;(7)知情同意并自愿參加研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)存在認(rèn)知功能障礙,簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表(MMSE)評(píng)分小于或等于26分[13];(2)合并有其他脊柱疾病;(3)合并心、肺、肝等嚴(yán)重器質(zhì)性疾病或惡性腫瘤;(4)合并其他慢性疾病,且長(zhǎng)期疼痛;(5)參加過或正在參加類似干預(yù)(如瑜伽或冥想)。對(duì)照組中男16例,女14例;平均年齡(59.87±10.16)歲;術(shù)前伴有下肢痛11例,術(shù)前無下肢痛19例。研究組中男15例,女15例;平均年齡(60.63±7.36)歲。術(shù)前伴有下肢痛13例,術(shù)前無下肢痛17例。2組性別、年齡、職業(yè)等一般資料比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫審2021NO.35),所有研究對(duì)象自愿參與研究并簽署知情同意書。

表1 2組一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法 對(duì)照組接受常規(guī)住院治療和心理健康指導(dǎo)。術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)治療,護(hù)理人員給予健康教育,包括疾病相關(guān)健康知識(shí)教育、正確體位指導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練及注意事項(xiàng)等,對(duì)患者給予疼痛護(hù)理和心理健康指導(dǎo)?？祻?fù)訓(xùn)練時(shí)間、幅度和次數(shù)不做具體要求,量力而為,出院后在門診復(fù)查時(shí)給予健康指導(dǎo)。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用個(gè)體BA療法進(jìn)行干預(yù),干預(yù)方案的制定參考《中文版BA療法手冊(cè)》[14]。干預(yù)前均接受專家培訓(xùn),確保正確掌握患者疾病及干預(yù)的相關(guān)知識(shí)和技能。住院期間,在患者和家屬方便時(shí)進(jìn)行干預(yù),每周1次,約60 min。出院后采用微信或電話的方式,共進(jìn)行6次。具體措施如下:(1)相互了解,建立良好的治療性護(hù)患關(guān)系。了解患者基本情況,如疼痛情況、功能障礙程度、文化程度、工作、家庭、愛好等。(2)認(rèn)識(shí)BA療法。分析患者焦慮、抑郁狀況,探討恐動(dòng)癥的原因及存在的回避模式,詳細(xì)講解恐動(dòng)癥的危害及功能鍛煉的必要性,介紹干預(yù)方法的相關(guān)知識(shí)。(3)商討個(gè)性化、可執(zhí)行性的作業(yè)。與患者共同商討可行的積極活動(dòng),提高患者主觀能動(dòng)性,從而提高依從性。如聽音樂、看電視、康復(fù)鍛煉等。負(fù)責(zé)康復(fù)鍛煉的護(hù)理人員做好指導(dǎo),將鍛煉目標(biāo)細(xì)化,讓患者及家屬掌握鍛煉的技巧及注意事項(xiàng)。強(qiáng)調(diào)從簡(jiǎn)單的項(xiàng)目入手,循序漸進(jìn),并讓患者記錄每天活動(dòng)監(jiān)測(cè)表。家屬可進(jìn)行輔導(dǎo)和監(jiān)督,保證患者每天的正常康復(fù)鍛煉與活動(dòng)。(4)行為及情緒監(jiān)測(cè)。共同回顧計(jì)劃的執(zhí)行情況,當(dāng)完成較好時(shí),給予積極肯定與強(qiáng)化,對(duì)于未完成的行為,共同分析原因,調(diào)整計(jì)劃,確定能改善不良情緒的積極行為。(5)排除障礙。共同分析患者在執(zhí)行計(jì)劃中遇到的困難,幫助患者克服障礙。(6)總結(jié)?？偨Y(jié)出患者可執(zhí)行、能改善焦慮抑郁情緒的積極活動(dòng)。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)恐動(dòng)癥量表(TSK)[15]評(píng)分:干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定。TSK共17個(gè)條目,每個(gè)條目均采用likert 4級(jí)法進(jìn)行評(píng)分,1分為強(qiáng)烈不同意,4分為強(qiáng)烈同意,條目4、8、12、16反向計(jì)分,總分17～68分,>37分提示患者存在恐動(dòng)癥,分?jǐn)?shù)越高表示恐動(dòng)癥越嚴(yán)重。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.82[16],具有良好的信度和效度。(2)焦慮自評(píng)量表(SAS)及抑郁自評(píng)量表(SDS)評(píng)分:干預(yù)前、干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月進(jìn)行評(píng)定,患者根據(jù)最近1個(gè)星期的實(shí)際情況進(jìn)行選擇。SAS、SDS均有20個(gè)條目,每條目分4級(jí)評(píng)分,“1”表示沒有或很少時(shí),“2”表示小部分時(shí)間,“3”表示相當(dāng)多時(shí)間,“4”表示絕大部分或全部時(shí)間。SAS中,條目5、9、13、17、19反向計(jì)分,將20個(gè)條目的得分乘以1.25獲得標(biāo)準(zhǔn)分,其中<50分為正常,50～<60分為輕度焦慮,60～<70分為中度焦慮,≥70分為重度焦慮。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.931[17],具有良好的信度和效度。SDS中,條目2、5、6、11、12、14、16、17、18、20反向計(jì)分,將20個(gè)條目的得分乘以1.25獲得標(biāo)準(zhǔn)分,其中<53分為正常,53～<62分為輕度抑郁,62～<72分為中度抑郁,≥72分為重度抑郁。該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.91[18],具有良好的信度和效度。

2 結(jié) 果

2組干預(yù)前TSK、SAS、SDS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月TSK、SAS、SDS評(píng)分時(shí)間效應(yīng)、組別效應(yīng)和時(shí)間與組別的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月,研究組TSK、SAS、SDS評(píng)分均低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組不同時(shí)間點(diǎn)TSK、SAS、SDS評(píng)分比較分)

3 討 論

3.1BA療法可降低LDH術(shù)后恐動(dòng)程度 LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者由于手術(shù)創(chuàng)傷、疾病預(yù)后、疼痛或擔(dān)心身體活動(dòng)造成再次損傷,對(duì)身體活動(dòng)產(chǎn)生過度和非理性恐懼,同時(shí)對(duì)康復(fù)鍛煉和日?；顒?dòng)產(chǎn)生回避行為[19]?？謩?dòng)癥不僅影響患者術(shù)后恢復(fù),還可能導(dǎo)致關(guān)節(jié)粘連或肌肉萎縮等并發(fā)癥[6]。BA是一種短期結(jié)構(gòu)化的抑郁癥治療方法,旨在強(qiáng)化有意義的適應(yīng)行為,增加生活愉悅感和對(duì)未來的控制感,以此激活患者行為,減少其退縮和回避行為[20]。

本研究結(jié)果顯示,研究組干預(yù)后TSK評(píng)分低于干預(yù)前,且低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示BA療法可有效降低LDH術(shù)后患者恐動(dòng)程度,促進(jìn)患者參與康復(fù)鍛煉。JUAN等[21]對(duì)LDH患者進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究顯示,BA干預(yù)組在治療后和隨訪期間表現(xiàn)出更大的改善。這與本研究結(jié)果一致,其原因可能如下:BA療法首先分析患者恐動(dòng)原因,探討其存在的回避模式,介紹康復(fù)鍛煉的必要性,并共同商討克服恐動(dòng)的積極行為方式,從而提高了患者康復(fù)鍛煉的參與度。制定計(jì)劃時(shí)主要根據(jù)患者疼痛程度、功能狀態(tài)及靈活度、康復(fù)鍛煉耐受力、興趣愛好等商討每周階段性行為計(jì)劃,注重循序漸進(jìn)、個(gè)性化、可執(zhí)行性的目標(biāo),同時(shí)共同制定出備選方案,增加患者參與活動(dòng)的概率,從而減少恐動(dòng)相關(guān)的回避行為,加強(qiáng)對(duì)康復(fù)鍛煉的認(rèn)可,提高治療依從性。

3.2BA療法能有效緩解LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者焦慮、抑郁不良情緒 LDH患者術(shù)后焦慮、抑郁等不良情緒可能與術(shù)前慢性疼痛、手術(shù)應(yīng)激、疾病預(yù)后、醫(yī)療費(fèi)用、家庭、工作等有關(guān)。研究表明,LDH患者術(shù)后焦慮、抑郁發(fā)生率達(dá)22.7%～46.2%[22-23]。焦慮、抑郁會(huì)顯著影響LDH患者治療效果。DOROW等[24]研究結(jié)果顯示,LDH患者術(shù)后焦慮、抑郁與術(shù)后疼痛呈正相關(guān)。焦慮和抑郁情緒會(huì)影響疼痛,而疼痛又與LDH有關(guān),從而形成惡性循環(huán)。因此,對(duì)LDH術(shù)后焦慮、抑郁患者進(jìn)行干預(yù),可以改善患者的不良情緒,減輕患者的疼痛程度,提高患者的生活質(zhì)量[25]。本研究結(jié)果顯示,研究組干預(yù)結(jié)束時(shí)及干預(yù)后1個(gè)月SAS、SDS評(píng)分均低于干預(yù)前,且低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。提示BA可有效緩解LDH術(shù)后恐動(dòng)癥患者焦慮、抑郁情緒,且具有持續(xù)影響,與趙小紅等[26]、虞萍[27]關(guān)于BA改善患者焦慮、抑郁方面的研究結(jié)果一致,其原因可能如下:BA強(qiáng)調(diào)對(duì)患者的行為模式進(jìn)行分析[28],幫助患者認(rèn)識(shí)生活事件對(duì)其焦慮、抑郁情緒的影響及可能帶來的后果,用實(shí)證告知患者可以通過改變其行為來緩解抑郁、焦慮癥狀,幫助患者建立健康的行為模式[8]。本研究在干預(yù)時(shí)監(jiān)測(cè)患者情緒變化,分析其感受,根據(jù)患者具體情況,選擇能夠改善情緒、掌控感較高的活動(dòng),即鼓勵(lì)患者參與感到愉悅的活動(dòng),并增加其參加愉悅活動(dòng)的頻率,讓患者體驗(yàn)到更多積極行為帶來的愉悅感及成就感,進(jìn)而改善患者焦慮、抑郁情緒。BA關(guān)注于患者行為方式的改變,讓患者體驗(yàn)到“行為”對(duì)改善不良情緒的重要性,通過“行為”使軀體功能或不良情緒得到有效改善。

綜上所述,BA療法可有效降低LDH術(shù)后恐動(dòng)癥合并焦慮、抑郁患者恐動(dòng)程度,并能緩解其焦慮、抑郁不良情緒,提高其康復(fù)水平。本研究?jī)H選取一所醫(yī)院的LDH術(shù)后恐動(dòng)癥合并焦慮、抑郁患者,樣本代表性有限,今后可擴(kuò)大樣本量進(jìn)行驗(yàn)證和推廣。同時(shí),本研究為短期干預(yù)研究,建議后續(xù)延長(zhǎng)干預(yù)及追蹤時(shí)間,觀察其遠(yuǎn)期效果。