雷 娟,盧 穎,劉賽楠

(南陽(yáng)市中心醫(yī)院靜配中心,河南 南陽(yáng) 473000)

2型糖尿病腎病(T2DN)是糖尿病后期常見并發(fā)癥,其不僅影響患者生活質(zhì)量,嚴(yán)重時(shí)可誘發(fā)死亡[1-2],臨床主要采用維持性血液透析(MHD)治療該病。臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn),MHD雖可改善疾病預(yù)后,延長(zhǎng)患者生存時(shí)間,但同時(shí)會(huì)影響患者日常生活,導(dǎo)致患者出現(xiàn)自卑、沮喪、抑郁等負(fù)性情緒,降低患者治療依從性,進(jìn)而影響治療效果[3-4]。全程無(wú)縫隙護(hù)理是指一種新興的、全面的、現(xiàn)代化的護(hù)理模式,其以患者為護(hù)理中心,更重視護(hù)理的科學(xué)性、完整性、連貫性和及時(shí)性,倡導(dǎo)對(duì)患者的全方位護(hù)理,不遺漏任何階段,可實(shí)時(shí)關(guān)注患者心理和病情變化,及時(shí)進(jìn)行護(hù)理干預(yù),最大程度改善患者病情,提高其生活質(zhì)量[5]。目前,全程無(wú)縫隙護(hù)理在透析患者中取得了不錯(cuò)的護(hù)理效果,但針對(duì)T2DN透析患者的研究較少見。本研究探討了全程無(wú)縫隙護(hù)理在行MHD治療的T2DN患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2022年1月至2023年1月南陽(yáng)市中心醫(yī)院收治的行MHD治療的T2DN患者94例,將其隨機(jī)分為對(duì)照組(47例)和研究組(47例)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合T2DN診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)臨床診斷確診;(2)符合MHD指征,無(wú)透析禁忌證;(3)認(rèn)知功能正常;(4)凝血功能正常;(5)知情并簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并惡性腫瘤;(2)合并重度感染、貧血;(3)伴糖尿病其他并發(fā)癥;(4)近2個(gè)月接受其他外科手術(shù)治療,且活動(dòng)受限;(5)處于妊娠期、哺乳期。對(duì)照組中男23例,女24例;年齡48～69歲,平均(58.74±5.06)歲;病程1～8年,平均(4.28±1.52)年;透析時(shí)間6～10個(gè)月,平均(8.07±0.92)個(gè)月。研究組中男28例,女19例;年齡47～69歲,平均(57.39±5.43)歲;病程1～8年,平均(4.67±1.59)年;透析時(shí)間5～10個(gè)月,平均(7.82±0.97)個(gè)月。2組一般資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批(倫理批號(hào):20231109)。

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

1.2.1.1對(duì)照組 給予常規(guī)護(hù)理。(1)健康宣教:透析治療前,發(fā)放健康知識(shí)手冊(cè),向患者講解T2DN相關(guān)知識(shí)、MHD護(hù)理措施及注意事項(xiàng)等。(2)透析護(hù)理:護(hù)士評(píng)估患者病情,給予透析前健康檢查,透析治療過程中,護(hù)士監(jiān)測(cè)其生命體征,血壓異常時(shí),立即報(bào)告主治醫(yī)生,及時(shí)對(duì)癥處理。(3)心理護(hù)理:每天查房,鼓勵(lì)患者講述自身病情、心理變化,通過面對(duì)面耐心交流、溝通,給予患者心理干預(yù),使其保持愉悅、輕松情緒。(4)護(hù)士及時(shí)調(diào)整護(hù)理方案,指導(dǎo)患者合理用藥,告知其正確用藥的重要性。(5)生活護(hù)理:指導(dǎo)患者合理飲食,穿刺部位保持清潔、干燥,穿寬松、舒適衣物。

1.2.1.2研究組 在常規(guī)護(hù)理基礎(chǔ)上給予全程無(wú)縫隙護(hù)理。(1)建立無(wú)縫隙護(hù)理小組。共同組建基于計(jì)劃行為理論的健康教育聯(lián)合階梯式護(hù)理小組,小組成員主要包括主治醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士,其中責(zé)任護(hù)士從事臨床護(hù)理工作大于或等于3年,善于溝通,知識(shí)、技能扎實(shí)。主治醫(yī)生講解T2DN疾病知識(shí)、MHD治療方式等,護(hù)士長(zhǎng)講解MHD治療護(hù)理措施、注意事項(xiàng)等,小組成員統(tǒng)一參加培訓(xùn)、考核,考核通過后即可參與本研究。(2)無(wú)縫隙護(hù)理方案制定。采用問卷調(diào)查方式了解患者基本情況,如T2DN知識(shí)、MHD的認(rèn)知程度、對(duì)透析的態(tài)度、家屬支持情況、遵醫(yī)行為、心理狀態(tài)、自護(hù)能力、對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的了解等,再結(jié)合患者病歷,了解患者病情嚴(yán)重程度。小組成員通過循證方法分析T2DN患者透析過程中常見并發(fā)癥,找出應(yīng)對(duì)措施,制定全程無(wú)縫隙護(hù)理方案。(3)無(wú)縫隙護(hù)理方案的實(shí)施。①M(fèi)HD治療前:進(jìn)行多樣化健康宣教。向患者講解T2DN、MHD相關(guān)知識(shí),以及透析患者液體攝入、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食、注意事項(xiàng),告知MHD治療必要性;定期開展T2DN、MHD知識(shí)講座,2次/月;邀請(qǐng)治療效果好、治療依從性良好的患者分享自身接受治療、護(hù)理的經(jīng)驗(yàn);以分析案例、實(shí)物展示、提問-回答等形式指導(dǎo)患者積極配合治療的技巧。②MHD治療過程中:調(diào)整病房溫度和濕度,定時(shí)開窗通風(fēng),紫外線燈消毒,每天1次,每次1 h,為患者提供干凈、舒適的治療環(huán)境。透析過程中,因水鈉潴留會(huì)增加心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),引起胸悶、氣促、煩躁等不適癥狀,因此應(yīng)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)患者各項(xiàng)生命體征,如有異常,立即通知醫(yī)生處理。告知患者藥物劑量、服用方法、頻次等,針對(duì)年老、未遵照醫(yī)囑用藥患者,可將其需要服用的藥物暫存護(hù)士站,按照服藥時(shí)間送至患者床旁;用藥后,囑家屬觀察患者變化,出現(xiàn)異常情況時(shí),及時(shí)告知護(hù)士。根據(jù)患者病情、喜好,營(yíng)養(yǎng)醫(yī)生為其制定個(gè)性化食譜;囑患者多食用新鮮蔬菜,增加優(yōu)質(zhì)蛋白,控制水分、鹽、鉀、磷攝入,禁食榨菜、橘子、巧克力等;指導(dǎo)患者日常進(jìn)食遵循食物多樣化、粗細(xì)搭配、無(wú)渣易消化等原則。根據(jù)患者病情、身體狀況,指導(dǎo)患者進(jìn)行散步、做操、打太極等有氧運(yùn)動(dòng),運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度遵循患者無(wú)喘息、無(wú)力感及輕微出汗原則,頻率控制在3～5次/周,每次30～40 min。護(hù)士引導(dǎo)患者講述自身感受,協(xié)助其解決所遇到的困難;針對(duì)負(fù)性情緒較大的患者,護(hù)士可采用播放輕柔音樂、娛樂節(jié)目等形式,轉(zhuǎn)移其注意力;囑家屬加強(qiáng)陪伴、關(guān)愛患者,給予其安全感。每天定時(shí)監(jiān)測(cè)患者血糖、體重,并記錄出入量,防止發(fā)生低血糖。囑患者保持足部、會(huì)陰、口腔等部位清潔、干燥,按時(shí)更換衣物。③MHD治療結(jié)束后:指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)正確觀察、維護(hù)動(dòng)靜脈內(nèi)瘺,護(hù)士定時(shí)聽內(nèi)瘺血管聲音。囑患者抬高患肢,定時(shí)更換穿刺部位敷料。透析后1 d,可引導(dǎo)患者采用熱毛巾進(jìn)行熱敷,禁止穿刺部位沾水,避免發(fā)生感染。護(hù)士采用按摩膏涂至患者皮膚處,采用打圈方式加壓按摩。護(hù)理時(shí)遵循無(wú)菌操作原則,避免發(fā)生感染、血腫。④出院后:建立T2DN患者微信群,邀請(qǐng)T2DN患者及家屬入群,責(zé)任護(hù)士不定期在群內(nèi)分享T2DN健康知識(shí)。制定健康日志,護(hù)士制作MHD患者健康打卡表(包含每天血糖、體重、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等情況),指導(dǎo)患者填寫該表,并拍照上傳至微信群。針對(duì)某項(xiàng)較薄弱的患者,護(hù)士分析其影響原因,與患者溝通、交流,幫助其提升戰(zhàn)勝疾病的信心。出院后采用微信、電話等形式開展線上指導(dǎo),1次/周,了解患者居家護(hù)理所遇到的問題,護(hù)士向其簡(jiǎn)述問題產(chǎn)生的原因,根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整護(hù)理方式。2組持續(xù)干預(yù)8周后,評(píng)估干預(yù)效果。

1.2.2觀察指標(biāo) (1)血糖控制情況和腎功能。干預(yù)前及干預(yù)8周后,采集患者晨起靜脈血5 mL,檢查患者空腹血糖(FPG)及早餐餐后2 h血糖(2 hPG)水平;采用酶法測(cè)定患者血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)水平。(2)疾病認(rèn)知情況。干預(yù)8周后,采用本院自制疾病知識(shí)調(diào)查問卷評(píng)估患者疾病認(rèn)知情況,該表包含T2DN相關(guān)知識(shí)、MHD治療優(yōu)勢(shì)、用藥、運(yùn)動(dòng)、飲食等內(nèi)容,共20題,每題3分,50～60分為優(yōu),45～<50分為良,<45分為差,疾病認(rèn)知優(yōu)良率=(優(yōu)例數(shù)+良例數(shù))/總例數(shù)×100%。(3)治療依從性。干預(yù)8周后,根據(jù)患者服藥、治療情況判斷患者治療依從性。嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥、積極配合治療為絕對(duì)依從,需要家屬、醫(yī)護(hù)在床旁督促為依從,未按照醫(yī)囑用藥且不配合治療為不依從,治療依從率=(絕對(duì)依從例數(shù)+依從例數(shù))/總例數(shù)×100%。(4)心理彈性和疾病應(yīng)對(duì)方式。干預(yù)前及干預(yù)8周后,采用心理彈性量表(CD-RISC)[7]評(píng)估患者心理彈性。量表包含堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀3方面,共25題,每題0～4分,總分0～100分。采用簡(jiǎn)易應(yīng)對(duì)方式量表(SCSQ)[8]評(píng)估患者疾病應(yīng)對(duì)方式,量表包含積極(12題)、消極(共8題)應(yīng)對(duì)2方面,每題4分,總評(píng)分=積極應(yīng)對(duì)評(píng)分-消極應(yīng)對(duì)評(píng)分。CD-RISC、SCSQ評(píng)分分別與心理彈性、積極應(yīng)對(duì)水平呈正相關(guān)。(5)自我管理效能和生活質(zhì)量。干預(yù)前及干預(yù)8周后,采用一般自我效能量表(GSES)[9]評(píng)估患者自我管理效能,量表共10題,每題4分,共計(jì)40分,評(píng)分與自我管理效能呈正相關(guān)。采用生活質(zhì)量綜合評(píng)定問卷(GQOLI-74)[10]評(píng)估患者生活質(zhì)量,量表包含身體、心理、社會(huì)功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4方面,共74題,評(píng)分0～100分,評(píng)分與生活質(zhì)量呈正相關(guān)。(6)并發(fā)癥。記錄患者透析中低血壓、肌肉痙攣、失衡綜合征、感染等并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.12組FPG、2 hPG、Scr、BUN水平比較 干預(yù)前,2組FPG、2 hPG、Scr、BUN水平比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)8周后,2組FPG、2 hPG、Scr、BUN水平低于干預(yù)前,且研究組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組FPG、2 hPG、Scr、BUN水平比較

2.22組疾病認(rèn)知情況比較 干預(yù)8周后,研究組疾病認(rèn)知優(yōu)良率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組疾病認(rèn)知情況比較

2.32組治療依從性比較 干預(yù)8周后,研究組治療依從率高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療依從性比較

2.42組CD-RISC、SCSQ評(píng)分比較 干預(yù)前,2組CD-RISC、SCSQ評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)8周后,2組CD-RISC、SCSQ評(píng)分高于干預(yù)前,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組CD-RISC、SCSQ評(píng)分比較分)

2.52組GSES、GQOLI-74評(píng)分比較 干預(yù)前,2組GSES、GQOLI-74評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)8周后,2組GSES、GQOLI-74評(píng)分高于干預(yù)前,且研究組高于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表5。

表5 2組GSES、GQOLI-74評(píng)分比較分)

2.62組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表6。

表6 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

3 討 論

T2DN是2型糖尿病最常見且較為嚴(yán)重的并發(fā)癥,其具有病死率高、治療周期長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[11]。MHD是T2DN主要治療手段,可減輕腎臟負(fù)擔(dān),延長(zhǎng)患者生存時(shí)間[12]。行MHD治療的T2DN患者長(zhǎng)期高血糖,加之過度限制飲食,致使機(jī)體免疫力下降,因此營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率達(dá)55%以上,且治療時(shí)易增加低血壓、失衡綜合征、感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[13]。T2DN患者需長(zhǎng)期接受MHD治療,但透析治療費(fèi)用高,會(huì)增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),且易出現(xiàn)焦慮、抑郁等情緒,從而以消極方式應(yīng)對(duì)疾病。因此,T2DN患者行MHD治療時(shí),給予科學(xué)、有效的護(hù)理干預(yù)尤為重要。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)8周后,2組FPG、2 hPG、Scr、BUN水平低于干預(yù)前,且研究組各指標(biāo)優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。提示全程無(wú)縫隙護(hù)理可有效調(diào)控T2DN患者血糖水平,更好地改善腎功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。郭蔚等[14]研究證實(shí),全程無(wú)縫隙護(hù)理可改善糖尿病腎病血液透析患者腎功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。這與本研究結(jié)果相近,但上述研究未對(duì)患者血糖改善情況進(jìn)行探討,且收集的患者未區(qū)分糖尿病分型,而不同分型的糖尿病腎病透析效果和血糖控制效果有一定的差異。本研究從血糖水平、腎功能、疾病認(rèn)知情況、治療依從性、心理彈性、自我管理效能、生活質(zhì)量、并發(fā)癥等方面綜合探討了全程無(wú)縫隙護(hù)理的臨床價(jià)值,研究結(jié)果更可靠。常規(guī)護(hù)理中,護(hù)士?jī)H遵照醫(yī)囑進(jìn)行護(hù)理工作,為患者提供的護(hù)理服務(wù)較為單一,缺乏針對(duì)性,難以滿足患者實(shí)際需求[14]。而T2DN患者血糖調(diào)控和腎功能改善與其治療依從性、自我管理效能提高有關(guān)。全程無(wú)縫隙護(hù)理以患者為中心,為患者提供全程、規(guī)范、優(yōu)質(zhì)、無(wú)縫隙、針對(duì)性的護(hù)理服務(wù),以改善/穩(wěn)定患者病情為目的,體現(xiàn)了“以人為本”的護(hù)理理念。在護(hù)理過程中,從增強(qiáng)T2DN和MHD認(rèn)知、心理干預(yù)、規(guī)范用藥、飲食指導(dǎo)、運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、并發(fā)癥預(yù)防、出院指導(dǎo)等方位出發(fā),在透析前、透析中和透析后進(jìn)行全程無(wú)縫隙護(hù)理,在確保透析效果的同時(shí),可有效調(diào)控血糖,進(jìn)一步改善腎功能,減少并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)8周后,研究組疾病認(rèn)知優(yōu)良率、治療依從率及CD-RISC、SCSQ、GQOLI-74、GSES評(píng)分均顯著高于對(duì)照組。提示全程無(wú)縫隙護(hù)理用于行MHD治療的T2DN患者,能提升其疾病掌握度、治療依從性、心理彈性、自我管理效能、生活質(zhì)量,并能改善其疾病應(yīng)對(duì)方式。全程無(wú)縫隙護(hù)理通過組建護(hù)理小組、出院指導(dǎo)等護(hù)理干預(yù)措施,可提高護(hù)理水平,同時(shí)通過健康宣教、病房管理、飲食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)等措施,能提升患者疾病認(rèn)知度、心理彈性水平,促進(jìn)患者建立健康行為,從而改善患者生活質(zhì)量、自我管理行為。健康宣教采用知識(shí)講座、網(wǎng)絡(luò)群聊等方式,結(jié)合案例、實(shí)物展示等形式,具有多樣化、針對(duì)性特點(diǎn),規(guī)避了常規(guī)護(hù)理中健康教育形式單一的特點(diǎn),患者更容易接受,可進(jìn)一步提升患者疾病認(rèn)知程度,幫助患者以積極心態(tài)應(yīng)對(duì)疾病,從而提高患者治療依從性,改善患者生活質(zhì)量。

綜上所述,在行MHD治療的T2DN患者中采用全程無(wú)縫隙護(hù)理,能提升患者疾病認(rèn)知度、治療依從性、自我管理效能、心理彈性及積極應(yīng)對(duì)疾病的能力,降低并發(fā)癥發(fā)生率,改善患者腎功能及生活質(zhì)量。