江 緣 綜述,莊根鷹,王慧明,3△ 審校

(1.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院口腔科,浙江 義烏 322000;2.浙江大學(xué)口腔醫(yī)學(xué)院,浙江 杭州 310006;3.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院/浙江省口腔生物醫(yī)學(xué)重點實驗室,浙江 杭州 310006)

低水平激光療法(LLLT)最初由ENDRE MESTER醫(yī)生于1967年提出[1],目前國際公認(rèn)的新術(shù)語是光生物調(diào)節(jié)療法(PBMT),根據(jù)2014年北美光療協(xié)會和世界激光治療協(xié)會聯(lián)合大會上專家組的共識,已經(jīng)建議用PBMT代替LLLT和其他所有描述低水平激光治療的類似術(shù)語[2]。PBMT是一種非侵入性療法,有助于緩解疼痛和減輕炎癥,同時增強組織修復(fù)和愈合[3]。在治療腦、皮膚、骨相關(guān)疾病和癌癥、口腔相關(guān)疾病等各個領(lǐng)域都能見到PBMT的身影[4-5]。隨著激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的不斷發(fā)展和應(yīng)用,本文就PBMT機制及其在口腔頜面外科領(lǐng)域的應(yīng)用進(jìn)行綜述,希望能夠為相關(guān)疾病治療提供新思路。

1 光生物調(diào)節(jié)機制

關(guān)于PBMT的機制(圖1),目前的主要理論是發(fā)色團吸收光能后產(chǎn)生各種生物效應(yīng),從而達(dá)到消炎、鎮(zhèn)痛等作用。細(xì)胞中線粒體呼吸鏈的第Ⅳ單元被稱為細(xì)胞色素c氧化酶(CcO),其在應(yīng)激和缺氧狀態(tài)下,與一氧化氮(NO)結(jié)合抑制細(xì)胞呼吸。如果受到光生物調(diào)節(jié)作用,CcO與NO的結(jié)合位點會發(fā)生光解離,從而與涌入的氧氣結(jié)合,最終使得耗氧量、NO釋放量、活性氧和三磷酸腺苷量增加,產(chǎn)生的物質(zhì)便可以作為信號分子,參與各種信號通路,引起各種生物效應(yīng)[6-8]。另外,其他相關(guān)機制包括:(1)光敏離子通道如瞬時受體電位,受到光生物調(diào)節(jié)作用后直接被光門控或因胞漿堿化,最終均使得Ca2+流入細(xì)胞,而鈣敏感的信號通路較多[9-10];(2)光生物調(diào)節(jié)能直接作用于某些生物分子,有報道稱傳化生長因子β的潛在形式可被激活,從而與相應(yīng)受體結(jié)合發(fā)揮作用[11];(3)轉(zhuǎn)錄因子也可被激活,導(dǎo)致基因轉(zhuǎn)錄增強,從而減少細(xì)胞死亡、增殖、遷移等[12]。

圖1 PBMT的機制

2 光生物調(diào)節(jié)在口腔頜面外科領(lǐng)域的應(yīng)用

2.1口腔癌 口腔鱗狀細(xì)胞癌(OSCC)在頭頸部癌癥中很常見,是全球第六常見的癌癥,其5年總生存率約為50%[13]。OSCC治療方法包括手術(shù)、化療、放療等。而PBMT可以直接抑制腫瘤細(xì)胞增殖和遷移,或間接增強其他治療方法的療效。TAKEMOTO等[14]發(fā)現(xiàn),PBMT能夠在體外抑制OSCC細(xì)胞集落的進(jìn)展和數(shù)量,卻不影響周圍基質(zhì)。另外,順鉑在癌癥化療中起著重要作用,但其耐藥性是治療的主要障礙。DINIZ等[15]發(fā)現(xiàn),PBMT可增強順鉑的細(xì)胞毒性。

需要注意的是,PBMT所使用的參數(shù)會影響療效。CHEN等[16]通過比較連續(xù)波和脈沖波模式的PBMT對黑色素瘤細(xì)胞的影響,結(jié)果顯示,脈沖模式的PBMT對黑色素瘤細(xì)胞的抑制效果更顯著。并且,PBM是一種雙相劑量反應(yīng),當(dāng)光的輻照度和劑量過高或過低時,這種反應(yīng)可能無效[17]。因此,為尋找療效更好的PBMT參數(shù),還需擴大研究。

2.2頭頸癌放化療后口腔黏膜炎 頭頸癌患者放化療后會出現(xiàn)各種并發(fā)癥包括口腔黏膜炎(OM),嚴(yán)重的OM可能導(dǎo)致放化療的停止、使用麻醉性鎮(zhèn)痛藥、胃腸外營養(yǎng)等。因此,OM的治療不容忽視。PBMT能夠改善組織微循環(huán)和供氧,促進(jìn)組織代謝,改變血管壁通透性,控制炎癥等[18]。MARN-CONDE等[19]的前瞻性研究及GENOT-KLASTERSKY等[20]的回顧性研究表明,可以使用PBMT來管理頭頸部癌癥患者治療引起的OM。但值得注意的是,PBMT會對OM治療區(qū)域殘留腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生影響。MANSOURIAN等[21]發(fā)現(xiàn),PBMT可能潛在地增加OSCC的侵襲和血管生成。因此,在使用PBMT治療腫瘤患者的OM時必須謹(jǐn)慎。

2.3頜骨壞死 藥物相關(guān)性頜骨壞死(MRONJ)是一種嚴(yán)重的藥物不良反應(yīng),與治療骨質(zhì)疏松、肺癌、乳腺癌等藥物相關(guān),嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。目前,MRONJ的理想治療方案還未達(dá)成共識,大多數(shù)專業(yè)人員根據(jù)疾病所處的階段而使用某些協(xié)議[22]。ZHENG等[23]對MRONJ小鼠模型進(jìn)行研究時發(fā)現(xiàn),PBMT通過抑制組織炎癥和促進(jìn)上皮細(xì)胞遷移來改善牙齦愈合,并促進(jìn)骨組織修復(fù)。DI FEDE等[24]在系統(tǒng)綜述中表明,手術(shù)結(jié)合其他輔助治療方法包括PBMT,有助于MRONJ各個階段的部分或全部愈合。關(guān)于PBMT治療MRONJ的研究,目前大多是基于動物實驗、臨床病例報道、回顧性研究,缺少足夠的臨床隨機對照試驗。

2.4神經(jīng)疾病 貝爾麻痹是一種病因不明的急性面癱,可導(dǎo)致面部肌肉功能障礙,影響患者面部美觀、社會交往、心理健康等。貝爾麻痹病因不明,但已知面神經(jīng)的炎癥和水腫是引起癥狀的原因,目前主要采用的是藥物治療和物理治療,如使用皮質(zhì)類固醇藥物、按摩、電刺激等。SHOMAN等[25]對面神經(jīng)干等8個位置采用PBMT治療時發(fā)現(xiàn),其比電刺激治療更有效。KANDAKURTI等[26]采用二極管激光[波長為(795±5)nm]照射(每周3次,連續(xù)6周)并結(jié)合面部表情訓(xùn)練治療,結(jié)果顯示,此療法對持續(xù)時間不到2周的中重度貝爾麻痹患者有效。另外,PBMT也被用于治療三叉神經(jīng)痛、神經(jīng)損傷。在AL-AZAB等[27]的臨床隨機對照試驗中,三叉神經(jīng)痛的糖尿病患者在減輕疼痛和改善咬肌、顳肌的復(fù)合動作電位方面,使用PBMT比電磁治療更有效。

2.5顳下頜關(guān)節(jié)紊亂 顳下頜關(guān)節(jié)疾病中最常見的是顳下頜關(guān)節(jié)紊亂病(TMD),其主要的癥狀和體征是關(guān)節(jié)疼痛、下頜運動異常、關(guān)節(jié)彈響和雜音等。雖然TMD一般有自限性,但是在疾病發(fā)作時期出現(xiàn)的疼痛、張口受限等不適,仍會影響患者日常生活及心理健康。MAZUQUELI PEREIRA等[28]發(fā)現(xiàn),PBMT能抑制顳下頜關(guān)節(jié)中白細(xì)胞的趨化性,降低促炎細(xì)胞因子腫瘤壞死因子-α、白細(xì)胞介素(IL)-1β和中性粒細(xì)胞趨化因子-1水平,增加抗炎細(xì)胞因子IL-10水平,在顳下頜關(guān)節(jié)炎癥中發(fā)揮積極作用。DE OLIVEIRA CHAMI等[29]的研究表明,PBMT能夠改善患者最大開口度和口腔健康相關(guān)生活質(zhì)量。另外,PBMT在減輕TMD疼痛方面是有效的,還可以改善與TMD相關(guān)的心理和情緒[30]。但是,在EMSHOFF等[31]的研究中,TMD患者在使用PBMT和安慰劑后,疼痛均有所緩解,且各組之間沒有顯著差異。因此,關(guān)于PBMT是否能明顯減輕顳下頜關(guān)節(jié)紊亂引起的疼痛,仍需要更多的研究來證實。

2.6智齒拔除術(shù) 智齒拔除后,患者可能會出現(xiàn)疼痛、腫脹、感染等不適,目前常用的藥物治療會產(chǎn)生一定的不良反應(yīng)如胃腸道刺激、全身出血傾向、過敏反應(yīng)等[32]。因此,努力尋找一種能有效控制拔牙后并發(fā)癥的方法是有意義的。FERRANTE等[33]將拔除智齒的30例患者分為PBMT組(980 nm的二極管激光)與非PBMT組,結(jié)果顯示,PBMT能夠減少患者術(shù)后疼痛和腫脹。KOHLI等[34]比較PBMT和地塞米松治療拔除第三磨牙后的腫脹和疼痛效果時發(fā)現(xiàn),PBMT更有利。但是,目前無法得知在哪種參數(shù)下,PBMT治療效果最佳,臨床使用也尚無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。

2.7種植外科 種植修復(fù)的成功需要有足夠的骨組織作為前提和保障,而根尖周病、牙周病、創(chuàng)傷等都會導(dǎo)致骨組織的喪失。DE OLIVEIRA等[35]發(fā)現(xiàn),在骨替代材料放入之前,對骨缺損區(qū)域采用PBMT治療,有利于骨再生。而種植之后的“骨結(jié)合”對于種植的成功也至關(guān)重要。MAYER等[36]在兔子下切牙拔除后,于種植體植入時和植入30 d后,采用830 nm的砷化鋁鎵激光二極管照射,結(jié)果顯示,PBMT能夠增加種植體穩(wěn)定系數(shù)和周圍新骨的體積。KARAKAYA等[37]發(fā)現(xiàn),PBMT對放置在骨質(zhì)疏松骨中的植入物的骨整合具有積極作用。但是,KINALSKI等[38]發(fā)現(xiàn),PBMT對植入物的穩(wěn)定性沒有顯著影響。因此,關(guān)于PBMT是否能提高種植體穩(wěn)定性還有待進(jìn)一步考證。

3 小 結(jié)

PBMT因其抗炎、鎮(zhèn)痛等作用,能夠在口腔頜面外科多種疾病中發(fā)揮作用。目前,相當(dāng)多的研究表明,PBMT的療效是肯定的,如在智齒拔除術(shù)后,能幫助患者減輕腫脹和疼痛,并且能與其他治療方法一起使用。需要注意的是,PBMT的療效與許多參數(shù)密切相關(guān),而各個研究所使用的參數(shù)不盡相同,雖然都能達(dá)到一定的治療效果,但是想要確定其發(fā)揮最大療效的參數(shù)組合是困難的。當(dāng)然,也存在對于某些疾病的療效,不同學(xué)者得出的結(jié)論不一致的現(xiàn)象,如PBMT是否能緩解TMD的疼痛?PBM是否能提高種植體穩(wěn)定性?另外,在治療某些疾病時,PBMT有利有弊,使用時需要謹(jǐn)慎考慮?？傊?PBMT在臨床應(yīng)用方面都還有一定的發(fā)展空間。