呂云云,林小慧,王靜宇,袁 亮,李曉蘭

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬大學(xué)城醫(yī)院放射科,重慶 401331)

三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)是腕部尺側(cè)重要的纖維軟骨韌帶結(jié)構(gòu),維持遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)和尺腕關(guān)節(jié)的穩(wěn)定,使前臂及腕部運(yùn)動(dòng)愈加靈敏[1]。TFCC損傷是腕尺側(cè)疼痛的重要病因,常導(dǎo)致患側(cè)握力、旋轉(zhuǎn)度下降,進(jìn)而無(wú)法完成洗臉、擰瓶蓋等日常動(dòng)作[2]。腕部骨折常見有橈骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折及尺骨莖突骨折,占人類骨骼骨折的18%[3],多發(fā)生于高能量損傷或低能量伴有骨質(zhì)疏松患者[4-6]。腕部各種軟組織損傷常伴隨腕部骨折發(fā)生,其中最常見的是TFCC損傷。

TFCC損傷的早期診斷、治療尤為重要。磁共振成像(MRI)平掃作為無(wú)創(chuàng)性檢查項(xiàng)目,診斷TFCC損傷的靈敏度高達(dá)97%[7]。最新研究表明,TFCC損傷需要手術(shù)干預(yù),其中ⅠA、ⅠD型損傷治療采用清理修整,而ⅠB、ⅠC型損傷治療多采用縫合修復(fù)[1,8]。TFCC的中心及橈側(cè)緣無(wú)血管分布,除橈側(cè)緣的周邊有血供[9],因此,ⅠA、ⅠD型損傷位于無(wú)血供區(qū)即白區(qū),ⅠB、ⅠC型損傷位于有血供區(qū)即紅區(qū)。本研究探討了TFCC損傷與腕部骨折的相關(guān)性,分析了骨折類型及相關(guān)分型對(duì)TFCC損傷的影響,為臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗蕴峁┲笇?dǎo)。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年1月至2023年4月本院因前臂創(chuàng)傷行腕部MRI平掃患者168例,其中男95例,女73例;右腕關(guān)節(jié)92例,左腕關(guān)節(jié)76例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)18～50歲;(2)急性病程(2周內(nèi));(3)經(jīng)MRI掃描確診為橈骨遠(yuǎn)端/尺骨莖突骨折。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)腕關(guān)節(jié)既往骨折史或手術(shù)史;(2)腕關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等;(3)腕關(guān)節(jié)腫瘤病史;(4)MRI圖像偽影重。依據(jù)Palmer分型[10]標(biāo)準(zhǔn)將患者分為TFCC損傷組和TFCC無(wú)損傷組。TFCC損傷組118例,其中男67例,女51例;右腕關(guān)節(jié)損傷65例,左腕關(guān)節(jié)損傷53例;平均(41.7±13.5)歲。TFCC無(wú)損傷組50例,其中男28例,女22例;右腕關(guān)節(jié)損傷27例,左腕關(guān)節(jié)損傷23例;平均(40.3±13.6)歲。2組年齡、性別、左右腕占比比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)血管分布和臨床治療策略將TFCC損傷組進(jìn)一步分為TFCC單處損傷(白區(qū)或紅區(qū))組和TFCC多處損傷(紅區(qū)和白區(qū))組。TFCC單處損傷組58例,其中男31例,女27例;右腕關(guān)節(jié)損傷38例,左腕關(guān)節(jié)損傷20例。TFCC多處損傷組60例,其中男26例,女34例;右腕關(guān)節(jié)損傷41例,左腕關(guān)節(jié)損傷19例?；颊呔炇餗RI檢查知情同意書。

1.2方法 由2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的放射科診斷醫(yī)生對(duì)所有腕關(guān)節(jié)MRI影像資料進(jìn)行評(píng)估,意見有分歧時(shí)經(jīng)討論達(dá)成一致。TFCC損傷Pamler分型見圖1。橈骨遠(yuǎn)端骨折根據(jù)國(guó)際內(nèi)固定研究協(xié)會(huì)/美國(guó)骨創(chuàng)傷協(xié)會(huì)(AO/OTA)分型[11]分為A型(關(guān)節(jié)外骨折)、B型(部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)、C型(完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折)。見圖2。尺骨莖突骨折根據(jù)Hauck分型[12]分為Ⅰ型和Ⅱ型,其中Ⅰ型為發(fā)生在尺骨莖突尖端和體部的骨折,是TFCC附著處以遠(yuǎn)的骨折,多由撕脫導(dǎo)致;Ⅱ型為發(fā)生在尺骨莖突基底部的骨折,為TFCC附著處近端的骨折,多由扭轉(zhuǎn)暴力或強(qiáng)烈撞擊導(dǎo)致。見圖3。

注:A.ⅠA型,TFCC中央部撕裂或穿孔;B.ⅠB型,TFCC尺側(cè)撕裂;C.ⅠC型,TFCC遠(yuǎn)端撕裂;D.ⅠD型,TFCC從橈骨的附著處撕脫。

注:A.關(guān)節(jié)外骨折(A型);B.部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(B型);C.完全關(guān)節(jié)內(nèi)骨折(C型)。

注:A.Ⅰ型為尺骨莖突體部和尖端骨折,是TFCC附著處遠(yuǎn)端的骨折;B.Ⅱ型為尺骨莖突基底部骨折,為TFCC附著處近端的骨折。

采用西門子3.0T MAGNETOM Skyra設(shè)備進(jìn)行腕關(guān)節(jié)平掃,MRI掃描時(shí)患者俯臥位,患肢頭上位伸直,掌心朝下固定,使用腕關(guān)節(jié)專用線圈或柔線圈。冠狀位T1WI:TR 608 ms,TE 9 ms。冠狀位、矢狀位和橫軸位T2WI脂肪抑制:TR 2 500 ms,TE 40 ms。掃描野為120 mm×120 mm,層厚2～3 mm。

2 結(jié) 果

2.1TFCC損傷與腕部骨折的相關(guān)性 TFCC損傷組、TFCC無(wú)損傷組中橈骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨莖突骨折情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且橈骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨莖突骨折分別與TFCC損傷具有相關(guān)性(Phi系數(shù)=0.204、0.164、0.462)。見表1。TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中橈骨遠(yuǎn)端骨折伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且橈骨遠(yuǎn)端骨折伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折分別與TFCC多處損傷具有相關(guān)性(Phi系數(shù)=0.254、0.222)。見表2。

表1 TFCC損傷組、TFCC無(wú)損傷組中腕部骨折情況比較[n(%)]

表2 TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中腕部骨折情況比較[n(%)]

2.2TFCC損傷與不同骨折分型相關(guān)性 TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中橈骨遠(yuǎn)端骨折C型占比比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且橈骨遠(yuǎn)端骨折C型與TFCC多處損傷具有相關(guān)性(Phi系數(shù)=0.340)。見表3。TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中橈骨遠(yuǎn)端骨折C型伴尺骨莖突Ⅱ型、橈骨遠(yuǎn)端骨折A型伴尺骨莖突骨折Ⅰ型占比比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且橈骨遠(yuǎn)端骨折C型伴尺骨莖突Ⅱ型、橈骨遠(yuǎn)端骨折A型伴尺骨莖突骨折Ⅰ型分別與TFCC多處損傷具有相關(guān)性(Phi系數(shù)=0.335、0.349)。見表4。

表3 單處TFCC損傷組、多處TFCC損傷組中橈骨遠(yuǎn)端骨折分型比較[n(%)]

表4 單處TFCC損傷組、多處TFCC損傷組中橈骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折分型比較[n(%)]

3 討 論

TFCC是維持遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的最主要結(jié)構(gòu)[13]。多達(dá)80%的TFCC損傷患者存在移位橈骨遠(yuǎn)端骨折[11]。當(dāng)橈骨遠(yuǎn)端骨折時(shí),所受外力可沿腕部軸向負(fù)荷傳至TFCC,若外力累及TFCC淺層或深層,則可在TFCC損傷的基礎(chǔ)上引起尺骨莖突撕脫骨折。本研究探討了TFCC單處或多處損傷與腕部骨折的相關(guān)性,假設(shè)TFCC損傷組中腕部骨折占比更高,且在TFCC單處或多處損傷組中橈骨遠(yuǎn)端骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折伴尺骨莖突骨折所占比例的差異具有相關(guān)性,則可提示臨床多關(guān)注骨折患者TFCC損傷情況,通過(guò)對(duì)骨折類型及相關(guān)分型在單處或多處TFCC損傷中的差異進(jìn)行分析,可為臨床選擇適當(dāng)?shù)闹委煵呗蕴峁┲笇?dǎo)。

NAKAMURA等[14]研究認(rèn)為,TFCC損傷與遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)密切相關(guān)。有研究表明,TFCC損傷可導(dǎo)致遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn),對(duì)腕關(guān)節(jié)功能有明確影響[15]。本研究結(jié)果顯示,橈骨遠(yuǎn)端骨折C型伴尺骨莖突Ⅱ型、橈骨遠(yuǎn)端骨折A型伴尺骨莖突骨折Ⅰ型分別與TFCC多處損傷呈正相關(guān),且二者在TFCC多處損傷組中占比較高。其原因可能是累及關(guān)節(jié)面并伴有骨折碎片的橈骨遠(yuǎn)端骨折承受了更強(qiáng)的暴力作用,導(dǎo)致相應(yīng)的TFCC受到的軸向負(fù)荷力作用更大,而Ⅱ型尺骨莖突骨折是位于尺骨莖突基底部的骨折,此處是三角韌帶深層附著處,因此,TFCC損傷程度會(huì)較重,且可累及白區(qū)及紅區(qū)損傷。TFCC神經(jīng)分布與血管類似,因此TFCC紅區(qū)損傷后痛感明顯,盡管其有一定自愈能力,但若不處理,會(huì)導(dǎo)致患者長(zhǎng)期腕部疼痛和遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)及尺腕關(guān)節(jié)不穩(wěn)。因?yàn)槌咴?、尺三角韌帶是維持尺骨、月骨、三角骨之間穩(wěn)定的最主要結(jié)構(gòu),TFCC三角韌帶淺層及深層作為遠(yuǎn)橈尺韌帶的延伸,止于尺骨小頭,維持著遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。TFCC白區(qū)損傷后對(duì)痛覺(jué)不敏感,若不處理,長(zhǎng)期發(fā)展會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)盤及遠(yuǎn)尺橈掌側(cè)或背側(cè)韌帶松弛、脫離,引起遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn),甚至是脫位。因?yàn)檫h(yuǎn)橈尺韌帶主要是由TFCC關(guān)節(jié)盤增厚所形成,是遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)主要的穩(wěn)定器。因此,TFCC多處損傷(白區(qū)和紅區(qū))增加了下尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的風(fēng)險(xiǎn)。本研究結(jié)果顯示,TFCC單處損傷組、TFCC多處損傷組中橈骨遠(yuǎn)端骨折A型伴尺骨莖突骨折Ⅰ型比例有顯著差異,但樣本量較低,因此暫不納入考慮。

KIM等[16]研究表明,TFCC損傷常發(fā)生于橈骨遠(yuǎn)端骨折中。本研究結(jié)果顯示,TFCC損傷組、TFCC無(wú)損傷組中橈骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折情況比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),且橈骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折與TFCC損傷具有相關(guān)性(Phi系數(shù)=0.204、0.164),與以往研究結(jié)果基本一致,但相關(guān)性較弱,須增大樣本量進(jìn)一步探討。本研究對(duì)TFCC無(wú)損傷情況下腕部骨折發(fā)生情況進(jìn)行了補(bǔ)充。有研究認(rèn)為,TFCC損傷會(huì)伴發(fā)于尺骨莖突骨折中[17],其原因可能是由于TFCC三角韌帶淺層和深層分別附著于尺骨莖突尖部、基底部,若尺骨莖突發(fā)生骨折,骨折片的撕裂游離可導(dǎo)致TFCC損傷。但也有研究提出,尺骨莖突骨折與TFCC損傷無(wú)較大關(guān)系[18]。本研究結(jié)果顯示,TFCC損傷組和TFCC無(wú)損傷組中尺骨莖突骨折分別為6.8%、46.0%,但不排除單一尺骨莖突骨折樣本量過(guò)低導(dǎo)致,需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。與無(wú)TFCC損傷患者比較,合并TFCC損傷的橈骨遠(yuǎn)端骨折患者遠(yuǎn)期臨床效果更差,多數(shù)患者會(huì)在工作時(shí)出現(xiàn)腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛、遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)等情況[18]。部分學(xué)者提出,同時(shí)治療骨性和軟組織損傷將具有最好的臨床結(jié)果[19-23]。臨床工作中及時(shí)認(rèn)識(shí)TFCC損傷并選擇恰當(dāng)合適的積極治療手段是非常有必要的,可大大改善患者遠(yuǎn)期療效,提高生活質(zhì)量。

綜上所述,TFCC多處損傷與橈骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折具有相關(guān)性,且橈骨遠(yuǎn)端骨折C型伴或不伴尺骨莖突Ⅱ型在TFCC多處損傷中占比較高。TFCC損傷與橈骨遠(yuǎn)端伴尺骨莖突骨折、橈骨遠(yuǎn)端骨折、尺骨莖突骨折具有相關(guān)性。臨床工作中,對(duì)于急性腕部創(chuàng)傷后骨折患者主要采取X射線和CT作為輔助檢查,因MRI設(shè)備昂貴、患者腕部創(chuàng)傷后疼痛不耐受等原因,MRI掃描一般不作為首選,這可能會(huì)導(dǎo)致對(duì)TFCC損傷診斷不準(zhǔn)確、治療不及時(shí)、遠(yuǎn)期腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)不滿意。對(duì)腕部創(chuàng)傷患者依據(jù)骨折類型及分型判斷TFCC損傷區(qū)域,進(jìn)行骨折處理時(shí),制定合適的TFCC損傷治療方案,適當(dāng)調(diào)整治療策略,可獲得滿意的臨床效果。本研究存在一些局限性:(1)納入樣本量較少,尤其是單一尺骨莖突骨折,可能會(huì)造成選擇偏倚;(2)本研究為回顧性研究,對(duì)患者身高、體重并未收集,而體重指數(shù)也是影響腕關(guān)節(jié)TFCC損傷的一個(gè)重要因素;(3)未對(duì)研究對(duì)象遠(yuǎn)期是否存在遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)及腕部疼痛評(píng)分等臨床資料進(jìn)行追蹤,需要進(jìn)一步的深入探討。