王冠超,張永濤

(義馬市人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,河南 三門峽 472300)

肺炎是全球范圍內(nèi)最常見的呼吸系統(tǒng)疾病,以2歲以下兒童及65歲以上老年人為主要發(fā)病人群[1]。部分患者可因肺部感染加重及炎癥散播發(fā)展為重癥肺炎,病死率高達30%～35%,且可并發(fā)低血壓、意識障礙及多器官功能障礙,嚴重時導(dǎo)致膿毒癥休克及呼吸衰竭,其中急性呼吸衰竭是重癥肺炎最危險的并發(fā)癥之一,可進一步增加患者病死率[2]。急性生理學(xué)及慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHEⅡ)是綜合反映患者生理學(xué)狀態(tài)和慢性健康狀況的一種評分系統(tǒng),常用于評估重癥監(jiān)護病房患者死亡風險[3]。降鈣素原(PCT)是一種感染相關(guān)標志物,可反映機體感染嚴重程度及細菌學(xué)特征。超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)是一種高敏感度的急性期反應(yīng)蛋白,與機體炎癥反應(yīng)和組織損傷程度密切相關(guān)。有研究發(fā)現(xiàn),APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP在呼吸衰竭的預(yù)后評估方面均具有一定的臨床價值[4-5]。目前,關(guān)于三者對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預(yù)測價值尚不完全明確。本研究探討了APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平對重癥肺炎患者呼吸衰竭的預(yù)測價值,以期為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取24個研究變量,根據(jù)樣本量為研究變量的5～10倍,并假定研究對象的脫落率為10%,則需最少樣本量為134例。選取2020年2月至2023年2月于本院就診的重癥肺炎患者134例,其中男76例,女58例;年齡24～78歲,平均(52.47±7.41)歲。最終因脫落14例(聯(lián)系不上10例,主動退出4例),而納入120例,根據(jù)是否合并呼吸衰竭將其分為對照組(85例,未合并呼吸衰竭)、觀察組(35例,合并呼吸衰竭)。納入標準:(1)符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會制定的《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[6]中重癥肺炎診斷標準;(2)年齡大于或等于18歲;(3)可獲取完整的臨床資料和實驗室檢查結(jié)果;(4)精神正常,可配合研究。排除標準:(1)合并其他嚴重感染或并發(fā)癥,如敗血癥、膿毒癥休克、心力衰竭及肝硬化等;(2)有免疫缺陷或使用免疫抑制劑;(3)合并惡性腫瘤或其他終末期疾病;(4)妊娠期、哺乳期。剔除標準:(1)無法取得聯(lián)系;(2)未完成研究主動退出;(3)治療期間轉(zhuǎn)院;(4)主動放棄治療;(5)治療期間非呼吸衰竭原因死亡。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者均知情同意。

1.2方法 經(jīng)病案系統(tǒng)、詢問患者及查看治療記錄等方式收集患者臨床資料,具體如下:(1)患者一般情況,包括年齡、性別、體重指數(shù)(BMI)、呼吸衰竭家族史、吸煙史、飲酒史、并發(fā)癥[高血壓、糖尿病、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、營養(yǎng)不良、冠心病];(2)重癥肺炎相關(guān)因素,包括致病菌種類、最高體溫、氧合指數(shù)、APACHEⅡ評分,以及休克、胸腔積液、肺不張、肺水腫情況;(3)實驗室相關(guān)指標,包括紅細胞計數(shù)、白細胞計數(shù)、中性粒細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、白蛋白、血清PCT、血清hs-CRP;(4)治療相關(guān)因素,包括機械通氣、碳青霉烯類藥物使用情況。

APACHEⅡ評分包括3部分,即急性生理評分、年齡評分及慢性健康評分,理論最高分為71分,評分越高表明疾病越嚴重?；颊呷朐汉蟛杉崭怪獠快o脈血5 mL,3 500 r/min離心10 min后取血清。采用膠體金比色法檢測血清PCT水平,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測hs-CRP水平。所需試劑盒購自普菲特益斯生物科技北京有限公司。根據(jù)《呼吸系統(tǒng)疾病》[7]中相關(guān)標準診斷重癥肺炎合并呼吸衰竭。觀察期為入院后28 d。以憋氣、胸悶等呼吸窘迫為主要臨床癥狀,且吸氧后無法改善;動脈血氧分壓小于60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)或(和)動脈血二氧化氮分壓大于50 mm Hg。確診后及時氣管插管,并移交重癥監(jiān)護室處理。

2 結(jié) 果

2.12組臨床特征比較 2組在吸煙史、合并COPD、氧合指數(shù)方面比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征比較

2.22組APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平比較 觀察組APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平比較

2.3重癥肺炎合并呼吸衰竭的影響因素分析 將差異有統(tǒng)計學(xué)意義的臨床資料進行賦值,吸煙(否=0,是=1)、合并COPD(否=0,是=1)、氧合指數(shù)(實際值)、APACHEⅡ評分(實際值)、血清PCT(實際值)、血清hs-CRP(實際值)。以呼吸衰竭(無=0,有=1)為因變量行多因素逐步logistic回歸分析,結(jié)果顯示,吸煙、合并COPD、APACHEⅡ評分、PCT、hs-CRP是重癥肺炎合并呼吸衰竭的危險因素(P<0.05),而氧合指數(shù)是其保護因素(P<0.05)。見表3。

表3 重癥肺炎合并呼吸衰竭的影響因素分析

2.4APACHEⅡ評分與血清PCT、hs-CRP對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預(yù)測效能 任一項指標預(yù)測呼吸衰竭為陽性時,則認為三者結(jié)合時預(yù)測為陽性;各指標均預(yù)測呼吸衰竭為陰性時,則認為三者結(jié)合時預(yù)測為陰性。將預(yù)測呼吸衰竭的約登指數(shù)最大時對應(yīng)的指標值記為最佳截斷點。APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP聯(lián)合時預(yù)測靈敏度、ROC曲線下面積高于各指標單獨使用時(χ2=7.652,Z=2.664,P=0.006,0.007;χ2=8.929,Z=3.099,P=0.003,0.002;χ2=5.285,Z=2.692,P=0.022,0.007),而在特異度方面比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=1.539,P=0.215;χ2=0.648,P=0.421;χ2=0.038,P=0.846)。見表4、圖1。

圖1 APACHEⅡ評分、血清PCT、hs-CRP單獨及聯(lián)合預(yù)測重癥肺炎合并呼吸衰竭的ROC曲線

表4 APACHEⅡ評分與血清PCT、hs-CRP對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預(yù)測效能

3 討 論

急性呼吸衰竭是指突然發(fā)生的呼吸功能障礙,肺部無法有效進行氧氣和二氧化碳的交換,導(dǎo)致血液中氧氣不足或二氧化碳過多,從而影響器官正常功能[8]。重癥肺炎是呼吸衰竭的主要誘因之一,其發(fā)病機制較為復(fù)雜,多認為與肺泡通氣不足、肺泡通氣/血流比例失調(diào)、肺泡無效腔通氣、肺順應(yīng)性降低、感染及炎癥引發(fā)的細胞因子風暴等相關(guān)[9-11]。作為一種常見危重癥,重癥肺炎合并呼吸衰竭的發(fā)生率在不同地區(qū)和人群中有所差異,但普遍較高,尤其是在老年人、免疫力低下人群及患有基礎(chǔ)疾病人群中,其死亡率較未合并呼吸衰竭患者顯著升高,且由于病原體檢測困難、易并發(fā)全身性疾病等因素,常出現(xiàn)預(yù)后不佳的情況[12]。因此,重癥肺炎合并呼吸衰竭的早期預(yù)測及診斷對于篩選高風險患者、提前采取預(yù)防措、降低其發(fā)生率及病死率具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示,重癥肺炎合并呼吸衰竭的發(fā)生率為29.17%(35/120),與YOON等[13]研究中的26.37%相當。本研究結(jié)果顯示,2組APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP水平有顯著差異,且三者均為重癥肺炎合并呼吸衰竭的危險因素。APACHEⅡ評分通過12項生理指標、年齡及慢性健康情況獲取,具有操作簡便、實用性強的優(yōu)勢,常用于評估危重急癥患者預(yù)后[14]。一項回顧性隊列研究顯示,在125例重癥肺炎并接受機械通氣的患者中,APACHEⅡ評分在預(yù)測拔管失敗的風險方面,比血糖、芬太尼用量及紅細胞輸注需求具有更高的預(yù)測能力,且APACHEⅡ評分大于17.5分時,拔管失敗的風險顯著增加,從而導(dǎo)致病程遷延,加重病情,增加呼吸衰竭發(fā)生風險[15]。PCT是一種由細胞在細菌感染或組織損傷后產(chǎn)生的肽類物質(zhì),其表達水平與感染程度呈正相關(guān),且可反映抗生素治療效果,從而幫助鑒別細菌性肺炎及病毒性肺炎,是評估全身性感染風險和感染嚴重程度的重要生物標志物[16-17]。一項針對重癥肺炎合并呼吸衰竭和多器官功能障礙綜合征(MODS)患者的研究認為,PCT水平與MODS評分呈正相關(guān),PCT水平下降可顯著降低呼吸衰竭發(fā)生風險并改善患者預(yù)后,提示其在重癥肺炎發(fā)生及發(fā)展中具有重要作用[18]。hs-CRP是一種由肝臟產(chǎn)生的急性期蛋白,較C反應(yīng)蛋白靈敏度更高,其作用與PCT相似,可反映細菌感染程度[19]。孟超等[20]對肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后影響因素的研究表明,hs-CRP預(yù)測肺炎合并呼吸衰竭患者不良預(yù)后的曲線下面積為0.796,靈敏度為93.10%,特異度為58.40%,提示其可預(yù)測肺炎合并呼吸衰竭患者預(yù)后不良。

有研究發(fā)現(xiàn),氧合指數(shù)容易受心排血量及肺不張等因素影響,對重癥肺炎患者急性呼吸相關(guān)并發(fā)癥的預(yù)測價值不高[21]。因此,本研究未將其納入ROC曲線進行分析。本研究結(jié)果顯示,APACHEⅡ評分及血清PCT、hs-CRP三者聯(lián)合對重癥肺炎合并呼吸衰竭的預(yù)測效能高于各指標單獨預(yù)測效能。血清PCT、hs-CRP水平易受檢測設(shè)備靈敏度、晝夜節(jié)律及機體整體狀態(tài)的影響,檢測結(jié)果準確性有待提高。APACHEⅡ評分與血清PCT、hs-CRP水平相結(jié)合可有效減少干擾因素的影響,應(yīng)用于重癥肺炎合并呼吸衰竭風險的預(yù)測效能更高。因此,臨床可將三者聯(lián)合預(yù)測結(jié)果作為識別重癥肺炎合并呼吸衰竭高?；颊叩囊罁?jù),及時采取預(yù)防措施,以降低呼吸衰竭發(fā)生率,改善患者預(yù)后。吸煙、合并COPD、氧合指數(shù)同樣是重癥肺炎合并呼吸衰竭的影響因素,分析原因為吸煙及合并COPD患者肺部通氣、換氣功能及纖毛自凈能力降低,易導(dǎo)致痰液潴留,引發(fā)肺不張,從而增加呼吸衰竭發(fā)生率。重癥肺炎患者通常伴血流動力學(xué)變化,表現(xiàn)為高排低阻及低氧血癥,導(dǎo)致氧合指數(shù)降低。與其他血氣指標相比較,氧合指數(shù)更能確切地反映肺部循環(huán)與肺泡功能,以及機體缺氧狀況,從而預(yù)測呼吸衰竭發(fā)生風險。

綜上所述,APACHEⅡ評分結(jié)合血清PCT、hs-CRP對重癥肺炎合并呼吸衰竭具有較高的預(yù)測效能,可為臨床提供參考。