龔孝平,袁春艷

(墊江縣人民醫(yī)院疼痛科,重慶 408300)

凍結(jié)肩又稱肩周炎,是對(duì)該病發(fā)展到凍結(jié)期的一種形象描述,指肩關(guān)節(jié)周圍軟組織損傷引起的慢性無菌性炎癥,導(dǎo)致局部滑囊積液、增生、粘連等,進(jìn)而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍疼痛、肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限等癥狀[1]。凍結(jié)肩發(fā)病年齡多在50歲以上,女性多于男性,其多因受涼后癥狀加重,因而又稱為漏肩風(fēng)。既往基層醫(yī)生治療該病,除針灸、推拿、物理治療、中藥、微創(chuàng)手術(shù)等方法外,常采用局部阻滯治療,取得了較好的療效[2]。本研究比較了超聲引導(dǎo)下阻滯+玻璃酸鈉[3]和普通神經(jīng)阻滯+玻璃酸鈉[4]治療凍結(jié)肩的臨床效果,旨在提高治療凍結(jié)肩的臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年9月至2022年3月本院臨床診斷為凍結(jié)肩的患者72例,隨機(jī)分為治療組、對(duì)照組,每組36例。治療組失訪1例,對(duì)照組失訪3例,最終治療組納入35例,對(duì)照組納入33例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)慢性起病,肩部呈持續(xù)性鈍痛,夜間疼痛加重;(2)肩關(guān)節(jié)前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展動(dòng)作至少2組活動(dòng)受限范圍大于30°;(3)年齡在45～85歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)輔助檢查提示有創(chuàng)傷、感染、肩袖損傷、肩峰下撞擊征;(2)嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;(3)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、腫瘤、強(qiáng)直性脊柱炎、痛風(fēng)或糖尿病血糖控制不佳。治療組中男15例,女20例;年齡37～79歲,平均(55.70±5.49)歲;病程1～23個(gè)月。對(duì)照組中男12例,女21例;年齡42～83歲,平均(60.00±4.69)歲;病程1～25個(gè)月。2組性別、年齡、病程比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究符合醫(yī)院人體實(shí)驗(yàn)委員會(huì)制定的道德標(biāo)準(zhǔn),通過了醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核(審批號(hào):20200912)。

1.2方法

1.2.1治療方法 (1)治療組:行超聲引導(dǎo)下定點(diǎn)神經(jīng)阻滯+玻璃酸鈉(ARTZ Dispo,25 mg,每支2.5 mL)治療。患者取坐位,超聲掃描區(qū)域?yàn)榧绶逑禄?選擇肌骨超聲所示病變部位為治療部位并定點(diǎn)標(biāo)記。定點(diǎn)神經(jīng)阻滯操作時(shí)選最佳穿刺點(diǎn)和角度,在體表作好記號(hào),常規(guī)消毒,超聲引導(dǎo)下行肩關(guān)節(jié)相應(yīng)病變軟組織穿刺,穿刺針進(jìn)入肩關(guān)節(jié)相應(yīng)病變軟組織,回抽無血液后推注阻滯液,注射時(shí)超聲觀察肩關(guān)節(jié)相應(yīng)病變軟組織間隙增寬情況,在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行并完成注射治療,配合玻璃酸鈉注射液。注射結(jié)束后出針,使用干棉簽壓迫針孔止血。(2)對(duì)照組:行普通神經(jīng)阻滯+玻璃酸鈉治療?；颊呷∽?尋找肩部及上臂疼痛區(qū)域,選擇關(guān)節(jié)活動(dòng)引起疼痛明顯點(diǎn)為治療部位后標(biāo)記定點(diǎn)。阻滯操作時(shí)在體表標(biāo)記點(diǎn),常規(guī)消毒,使用5 mL注射器行肩關(guān)節(jié)相應(yīng)病變軟組織穿刺,具體操作同(1)。阻滯液由0.5 mL曲安奈德注射液+2.5 mL利多卡因注射液+2.5 mL滅菌注射用水配置而成。操作后囑患者24 h內(nèi)避免打濕操作部位,若治療后疼痛加重可局部外用冰袋冷敷,一般24 h后疼痛可逐漸緩解。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo) 比較2組治療前、治療后2周時(shí)臨床治療有效率,以及治療后4、12周時(shí)患者疼痛視覺模擬量表(VAS)評(píng)分和肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分。根據(jù)VAS評(píng)分確定臨床治療有效率:(1)痊愈為治療后疼痛基本消失,VAS評(píng)分為0分;(2)顯效為治療后疼痛明顯減輕,VAS評(píng)分為0.1～3.0分;(3)有效為治療后疼痛減輕,VAS評(píng)分為3.1～6.0分;(4)無效為治療后疼痛無減輕,VAS評(píng)分大于6.0分?？傆行?(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分從疼痛(P)、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度(R)、日常功能活動(dòng)(A)、肌力(M)和關(guān)節(jié)局部形體(F)5個(gè)方面進(jìn)行綜合評(píng)估,總分為100分。P根據(jù)患者自覺疼痛和影響活動(dòng)評(píng)分,總分30分;R根據(jù)患側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)分,總分25分;A根據(jù)7項(xiàng)日常功能活動(dòng)評(píng)分,總分35分;M根據(jù)Lovette分類法,徒手肌力檢查肩關(guān)節(jié)五大肌群(前屈、后伸、內(nèi)旋、外旋和外展)的肌力進(jìn)行綜合評(píng)分,總分5分;F根據(jù)肩關(guān)節(jié)有無脫位、畸形、假關(guān)節(jié)形成及其程度進(jìn)行評(píng)分,總分5分。肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分越高,表明肩關(guān)節(jié)功能越好。觀察在治療及隨訪過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

2 結(jié) 果

2.12組臨床治療有效率比較 2組臨床治療總有效率比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床治療有效率比較[n(%)]

2.22組VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 2組治療前VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療組治療后VAS評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2、3。

表2 2組VAS評(píng)分比較分)

表3 2組肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較分)

2.3不良反應(yīng)發(fā)生情況 2組在治療及隨訪過程中均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

2.4典型病例 患者,女,57歲,2020年4月初診,主訴:左肩關(guān)節(jié)疼痛伴活動(dòng)受限4個(gè)月?；颊咧饕憩F(xiàn)為左側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛,夜間疼痛加重,肩關(guān)節(jié)外展及后伸活動(dòng)時(shí)疼痛明顯,VAS評(píng)分為7.0分,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限(外展0～60°、前伸0～75°、后伸0～5°),影響其梳頭、穿衣及洗澡等日?；顒?dòng)。入院肩關(guān)節(jié)肌骨超聲示:左側(cè)肩峰下滑囊積液。行超聲引導(dǎo)下治療(左側(cè)肩峰下滑囊內(nèi)阻滯)2次,治療結(jié)束后4周肩關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕,VAS評(píng)分為2.0分,肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度改善(外展0～120°、前伸0～150°、后伸0～20°)。12周后肩關(guān)節(jié)疼痛基本消失,VAS評(píng)分為0分,關(guān)節(jié)活動(dòng)進(jìn)一步改善(外展0～150°、前伸0～180°、后伸0～30°)。見圖1。

圖1 超聲引導(dǎo)下治療圖

3 討 論

目前,凍結(jié)肩的發(fā)病原因、病理機(jī)制不明,普遍認(rèn)為是肩關(guān)節(jié)滑膜炎、關(guān)節(jié)囊纖維化的共同作用結(jié)果,繼而出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)周圍粘連、關(guān)節(jié)活動(dòng)僵硬,以及肩周附著肌肉肌腱斷裂、滑膜積液或增厚,從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、肩周疼痛等癥狀[5-6]。凍結(jié)肩為一種自限性疾病,但在疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限范圍過程中,患者往往承受著很大痛苦,且在解凍期后,部分患者可能會(huì)遺留功能活動(dòng)障礙。整個(gè)過程持續(xù)時(shí)間大多為1～2年,病程時(shí)間長(zhǎng)者可達(dá)3～4年[7]。

凍結(jié)肩在治療時(shí)應(yīng)分期,根據(jù)病情嚴(yán)重程度選取合適的治療方式,臨床以綜合治療方式收效更好[8]。凍結(jié)肩的治療方法有功能鍛煉、中醫(yī)內(nèi)治法、中醫(yī)外治法[9-10](中藥外敷、針灸[11]、推拿、小針刀[12]、內(nèi)熱針[13])、局部或痛點(diǎn)封閉、神經(jīng)阻滯療法、盂肱關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射、關(guān)節(jié)松動(dòng)治療及非保守治療(手術(shù)治療)等[14]。目前,臨床對(duì)凍結(jié)肩疼痛明顯及關(guān)節(jié)受限明顯患者常以中醫(yī)治療和痛點(diǎn)封閉[15]治療為主,同時(shí)配合中醫(yī)及物理治療手段。凍結(jié)肩的出現(xiàn)往往有劇烈疼痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限明顯,患者就診意愿強(qiáng)烈,改善疼痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)度的期望值較高,而常規(guī)方法治療凍結(jié)肩需要時(shí)間較長(zhǎng)且花費(fèi)較大。局部痛點(diǎn)阻滯能較快緩解患者疼痛癥狀,其中普通痛點(diǎn)阻滯存在穿刺針尖位置不確定,從而導(dǎo)致療效的不確定。采用超聲引導(dǎo)可精準(zhǔn)確定病變位置,從而達(dá)到病灶精準(zhǔn)的定位,使療效得到保證,且超聲引導(dǎo)手段在臨床中較為便捷,且操作過程可視化,能更好地避開重要血管及神經(jīng),具有較好的安全性。在操作過程中配合玻璃酸鈉[16]注射能達(dá)到擴(kuò)張關(guān)節(jié)囊、分離粘連軟組織而達(dá)到改善關(guān)節(jié)活動(dòng)的目的,進(jìn)而加速凍結(jié)肩疼痛及關(guān)節(jié)受限等癥狀的緩解。因此,超聲引導(dǎo)下定點(diǎn)神經(jīng)阻滯配合玻璃酸鈉治療能縮短患者住院時(shí)間,降低住院費(fèi)用,值得基層醫(yī)院相關(guān)科室推廣使用。同時(shí),作者在臨床治療過程中發(fā)現(xiàn),針對(duì)偏癱患者的患側(cè)肩關(guān)節(jié)疼痛使用本法也能收到較好的療效,但對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限的改善效果并不明顯,分析其原因可能與患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)本身受限及肌力下降或肌張力異常相關(guān)。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下定點(diǎn)神經(jīng)阻滯配合玻璃酸鈉能有效改善凍結(jié)肩患者疼痛,且在改善關(guān)節(jié)功能活動(dòng)方面,具有較好的短、中期療效。本研究受時(shí)間及病例采集樣本地域限制,導(dǎo)致樣本量較少,且臨床隨訪時(shí)間短,后期研究將加大樣本量、延長(zhǎng)隨訪時(shí)間,進(jìn)行深入研究。