陳美霞,潘碧欽,韓慧梅

(莆田市第一醫(yī)院消化內(nèi)科,福建 莆田 351100)

食管癌為消化道腫瘤中最常見的惡性腫瘤,其5年生存率僅為5%[1]。食管癌的主要癥狀是進(jìn)行性吞咽困難,如果病情繼續(xù)發(fā)展,還會(huì)出現(xiàn)脫水、消瘦、虛弱等癥狀。食管癌發(fā)病隱蔽,無明顯臨床表現(xiàn)。隨著人們對(duì)健康重視程度的逐步提升,食管癌檢出率不斷提高。目前,外科手術(shù)是食管癌主要治療方式,其中最常見的是內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(ESD)。ESD在早期食管癌患者中的應(yīng)用效果顯著,其優(yōu)勢在于可一次性完整剝離較大的病灶,且創(chuàng)傷小、康復(fù)快。目前,關(guān)于ESD后食管癌并發(fā)癥影響因素的研究主要集中在術(shù)后食管狹窄,其他并發(fā)癥的研究較少見[2]。有研究顯示,食管癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%～30%,死亡率為1%～11%[3]。因此,對(duì)于患者術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和治療具有重要意義。本研究對(duì)早期食管癌患者ESD后并發(fā)癥的相關(guān)影響因素進(jìn)行了綜合分析,旨在為臨床預(yù)防和治療提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年1月至2023年4月本院收治的82例早期食管癌患者,其中男49例,女33例;年齡35～82歲,平均(63.47±5.77)歲。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《中國早期食管癌篩查及內(nèi)鏡診治專家共識(shí)意見》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn),且經(jīng)過病例檢驗(yàn)確診為早期食管癌(鱗狀細(xì)胞癌)[4];(2)具有ESD手術(shù)指征;(3)具有良好的溝通能力及認(rèn)知能力。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前存在食管狹窄;(2)中晚期食管癌;(3)癌細(xì)胞擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移;(4)癌癥病史;(5)術(shù)中轉(zhuǎn)其他手術(shù)方式;(6)合并其他惡性腫瘤;(7)術(shù)前肝腎功能、凝血功能異常;(8)術(shù)后證實(shí)為病灶轉(zhuǎn)移。根據(jù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況將患者分為對(duì)照組(未發(fā)生并發(fā)癥,50例)和研究組(發(fā)生并發(fā)癥,32例)。本研究經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(審批號(hào):20210115-01)。

1.2方法 全身麻醉后行內(nèi)徑下檢查,確認(rèn)病灶范圍,應(yīng)用1.25%碘溶液對(duì)病變范圍進(jìn)行染色,并在距離染色的病灶邊緣3 mm處進(jìn)行電凝記號(hào)標(biāo)記。將腎上腺素亞甲藍(lán)甘油果糖溶液注射進(jìn)入病變黏膜,充分使黏膜抬舉,用Daul刀沿染色瘤體切開黏膜,電凝止血,取出病灶,進(jìn)行病理檢查。術(shù)后1個(gè)月進(jìn)行復(fù)查。術(shù)后進(jìn)行4個(gè)月隨訪,每2個(gè)月進(jìn)行1次門診檢查,觀察是否出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥,包括術(shù)后發(fā)燒、出血及食管狹窄。食管狹窄診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]:ESD后3個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,證實(shí)患者存在一定的吞咽困難,內(nèi)鏡檢查時(shí)出現(xiàn)食管狹窄現(xiàn)象,外直徑9.8 mm的普通內(nèi)鏡在檢查時(shí)無法通過食道,可確診食管狹窄。收集患者相關(guān)臨床資料,對(duì)ESD后并發(fā)癥進(jìn)行單因素和多因素分析。

2 結(jié) 果

2.12組臨床特征比較 2組在年齡、糖尿病病史、腫瘤組織浸潤深度、腫瘤長徑、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后創(chuàng)面、固有肌層損傷、血小板計(jì)數(shù)(PLT)方面比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床特征比較(n)

2.2術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析 以ESD后并發(fā)癥為因變量,將單因素分析中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素作為自變量納入logistic多因素回歸模型進(jìn)行分析。年齡(≥60歲)、合并糖尿病、腫瘤長徑(<20 mm)、手術(shù)時(shí)間(≥45 min)、PLT(≥300×109L-1)、腫瘤組織浸潤深度(m3+sm1)為ESD后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素(P<0.05)。見表2。

表2 術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

3 討 論

我國是食管癌高發(fā)國家,且其發(fā)生率呈逐漸上升趨勢[6]。長期處于虛弱、脫水、消瘦和營養(yǎng)不良等狀態(tài)會(huì)對(duì)患者生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。雖然食管癌確切病因和作用機(jī)制目前仍不清楚,但一般認(rèn)為是由多種因素共同作用導(dǎo)致的。目前,關(guān)于食管鱗狀細(xì)胞癌的治療方式包括放療、手術(shù)、綜合治療及化學(xué)治療等。ESD可以在胃鏡下一次性完成對(duì)食管癌的徹底清除,縮短了手術(shù)時(shí)間,具有較好的臨床應(yīng)用前景。與傳統(tǒng)手術(shù)相比,ESD造成的創(chuàng)傷更小,患者可以進(jìn)行多部位的多次處理。因此,ESD的復(fù)發(fā)率較低,切除率更高。但是,ESD中常常會(huì)出現(xiàn)穿孔、出血和狹窄等嚴(yán)重的并發(fā)癥。最近幾年,關(guān)于食管癌ESD后并發(fā)癥的報(bào)道逐漸增多[7]。丁娟等[8]的研究表明,5.77%的早期胃癌患者在ESD后出現(xiàn)了明顯的出血。一項(xiàng)調(diào)查顯示,14%的早期食管癌患者在ESD后出現(xiàn)食道狹窄、出血情況[9]。有學(xué)者將ESD與完全內(nèi)窺鏡術(shù)進(jìn)行比較時(shí)發(fā)現(xiàn),ESD中延遲出血及穿孔發(fā)生率為2.99%[10]。在ESD中,出血是一種常見問題。

有研究發(fā)現(xiàn),合并糖尿病患者ESD后并發(fā)癥發(fā)生率是未合并糖尿病患者的7.126倍,并且前者更可能出現(xiàn)出血性并發(fā)癥[11]。本研究結(jié)果顯示,糖尿病是食管癌患者ESD后并發(fā)癥的相關(guān)危險(xiǎn)因素。糖尿病患者血管彈性下降,這可能導(dǎo)致微血流紊亂、血液性質(zhì)發(fā)生改變,使血液處于高凝、高聚集狀態(tài),從而對(duì)血管內(nèi)皮造成損害,導(dǎo)致凝血和止血功能出現(xiàn)障礙。因此,糖尿病患者ESD后有較高出血風(fēng)險(xiǎn)。此外,合并糖尿病患者ESD后更容易發(fā)生胃腸道損傷,出現(xiàn)胃腸道穿孔的概率會(huì)增高。因此,臨床應(yīng)充分重視糖尿病這一風(fēng)險(xiǎn)因素。對(duì)于合并糖尿病的患者,在進(jìn)行ESD之前,應(yīng)采取相應(yīng)的預(yù)防措施以降低術(shù)后出血和穿孔發(fā)生率。隨著腫瘤體積的增大,切除病灶后形成的假性潰瘍區(qū)域也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大,這導(dǎo)致術(shù)后殘留組織更易出現(xiàn)充血、腫脹、組織脆性增加、血管平滑肌舒張,從而增加了ESD后并發(fā)癥的發(fā)生率[12]。有研究結(jié)果顯示,胃腸道最大適宜長徑大于或等于20 mm患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率是長徑小于20 mm患者的3.553倍。而長徑小于20 mm患者胃腸道更易出現(xiàn)穿孔及狹窄等嚴(yán)重并發(fā)癥[13]。本研究結(jié)果顯示,腫瘤長徑小于20 mm為ESD后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,與上述研究結(jié)果一致。其原因主要如下:(1)ESD操作難度受腫瘤大小影響,當(dāng)手術(shù)切口變大時(shí),電凝止血的頻率也隨之增加。頻繁的電凝操作會(huì)對(duì)胃腸道內(nèi)的正常組織造成傷害,從而可能導(dǎo)致胃腸道破裂等嚴(yán)重并發(fā)癥。(2)當(dāng)腫瘤長徑較大且切除范圍較大時(shí),胃腸道黏膜的炎癥反應(yīng)增強(qiáng),纖維增生增多,肌肉收縮增加,因此出現(xiàn)消化道狹窄的風(fēng)險(xiǎn)也較高。

本研究結(jié)果顯示,手術(shù)時(shí)間為ESD后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。陳霞等[14]對(duì)早期食管癌患者進(jìn)行調(diào)查時(shí)發(fā)現(xiàn),ESD手術(shù)時(shí)間與手術(shù)并發(fā)癥存在一定的相關(guān)性。另外,有研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后發(fā)熱患者手術(shù)時(shí)間長于未發(fā)熱患者,且手術(shù)時(shí)間是導(dǎo)致患者術(shù)后發(fā)熱的一個(gè)危險(xiǎn)因素[15]。同時(shí),該研究結(jié)果顯示,由于手術(shù)時(shí)間的延長,ESD后出血風(fēng)險(xiǎn)大大提高。這些研究對(duì)于評(píng)估和預(yù)防ESD后并發(fā)癥具有重要的臨床意義。本研究結(jié)果顯示,PLT水平增高可能也是導(dǎo)致ESD后并發(fā)癥的一個(gè)重要原因。WITARTO 等[16]研究證實(shí),PLT水平增加是ESD后出現(xiàn)出血并發(fā)癥的一個(gè)影響因素,其可能與PLT具有加速F-β轉(zhuǎn)化和加速凝血作用有關(guān)。本研究結(jié)果顯示,ESD后并發(fā)癥與年齡有關(guān),隨著年齡的增加,患者血液凝集功能下降,更容易出現(xiàn)出血、穿孔等并發(fā)癥。侯超等[17]研究表明,ESD后腫瘤侵犯的范圍與術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率密切相關(guān)。本研究結(jié)果顯示,腫瘤組織浸潤情況為ESD后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。

綜上所述,年齡、合并糖尿病、腫瘤長徑、手術(shù)時(shí)間、PLT、腫瘤組織浸潤深度為早期食管癌患者ESD后并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素,臨床可根據(jù)上述因素篩選高?；颊卟⒓訌?qiáng)隨訪,從而降低ESD后并發(fā)癥發(fā)生率。