黃騰佳，曹曦，陳蕾，李子瀅，秦莉花，2*

1.410208 湖南省長沙市，湖南中醫(yī)藥大學護理學院

2.410208 湖南省長沙市，湖南中醫(yī)藥大學中西醫(yī)結(jié)合心腦疾病防治湖南省重點實驗室

肩手綜合征（shoulder-hand syndrome，SHS）是腦卒中患者常見的并發(fā)癥之一，又稱反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良（reflex sympathetic dystrophy，RSD），常發(fā)生于腦卒中后1～3個月，發(fā)病率為12.5%～70%［1］。SHS表現(xiàn)為患側(cè)肩部及手、腕處出現(xiàn)水腫、疼痛和運動功能障礙等，可導致患側(cè)肩部及上肢嚴重畸形［2］，是患者腦卒中后致殘失去生活能力的主要因素之一［3］。當前，現(xiàn)代醫(yī)學治療SHS的常規(guī)方式主要以消炎鎮(zhèn)痛，促進水腫消退及對癥治療為主［4］，但改善其療效及癥狀效果不夠理想。近年來，隨著非藥物治療方式在SHS中的廣泛應用，發(fā)現(xiàn)其不僅可以有效改善SHS患者的臨床癥狀，對于患病后的肩手關(guān)節(jié)疼痛、運動功能障礙也有一定的緩解作用［5］。本研究根據(jù)臨床實踐及查閱相關(guān)文獻篩選出針對SHS的7種非藥物治療方式。雖然已有大量臨床試驗與文獻分析證明非藥物治療方式可以顯著提高其療效，但尚缺乏對各非藥物治療方式之間直接或間接的比較，難以了解各方式有效性的強弱，因此，本研究通過網(wǎng)狀Meta分析，探討7種非藥物治療方式治療腦卒中后SHS的療效差異，以期為臨床治療腦卒中后SHS提供可靠的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準

1.1.1 文獻納入標準：（1）研究類型為隨機對照試驗（randomized controlled trial，RCT）。（2）研究對象：①腦卒中經(jīng)影像學檢查確診或符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2018》［6］、《中國腦出血診治指南（2019）》［7］及其他類似標準；②SHS符合《中國腦卒中早期康復治療指南》［8］中關(guān)于SHS的相關(guān)描述或《神經(jīng)康復學》［9］評定標準及其他類似標準；③病程＜7個月。（3）干預措施：對照組采用常規(guī)方法治療和/或非藥物治療方式，或兩組采用相同治療手段，試驗組在其基礎上再次使用或聯(lián)合一種非藥物治療手段如針灸療法（不限制針刺方法）、熱敷療法、艾灸療法、中藥熏蒸療法、體外沖擊波療法、電刺激療法、中藥泡洗療法等。（4）結(jié)局指標：①有效率：采用《腦卒中的康復評定和治療》或《現(xiàn)代康復》等制定的標準［10］，包括痊愈、顯效、有效和無效，有效率=［（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)］×100%；②疼痛視覺模擬評分（VAS）：用于評價上肢疼痛程度，分值為0～10分，得分越高表示疼痛程度越強；③簡式肢體運動功能量表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA）：用于評價上肢運動功能，共66分，得分越高表示上肢運動功能越好［11］。

1.1.2 文獻排除標準：（1）非中、英文文獻；（2）使用不規(guī)范的RCT設計；（3）試驗數(shù)據(jù)不清晰或錯誤，無法計算結(jié)局指標的均數(shù)及標準差；（4）干預過程中除常規(guī)用藥外采用針對性藥物治療。

1.2 文獻檢索策略

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普網(wǎng)、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)、PubMed、Embase、Cochrane Library數(shù)據(jù)庫中有關(guān)非藥物治療腦卒中后SHS的RCT，檢索時間設定為建庫至2023年6月。采用主題詞、關(guān)鍵詞、自由詞組合的方式進行文獻檢索。中文檢索詞包括：肩手綜合征、反射性交感神經(jīng)營養(yǎng)不良、中藥熱敷、針灸、艾灸、中藥熏蒸、肌肉電刺激、中藥泡洗等。英文檢索詞包括：Shoulder-hand syndrome、Reflex sympathetic dystrophy、Traditional Chinese medicine fumigation、acupuncture、moxibustion、Traditional Chinese medicine soaking、Extracorporeal shock wave、Electrical muscle stimulation、Traditional Chinese medicine hot compress、Non-pharmacological therapy等。

1.3 文獻篩選及資料提取

由2名研究人員根據(jù)研究設計獨立進行文獻檢索、文獻篩選、數(shù)據(jù)提取。將檢索的文獻導入NoteExpress 3.7軟件進行查重，根據(jù)納排標準閱讀文章題目及摘要，剔除不符合的文獻。制作Excel表格提取數(shù)據(jù)，內(nèi)容包括：第一作者、發(fā)表年份、文獻基線特征（例數(shù)、年齡、療程、結(jié)局指標等）、干預治療措施與風險偏倚評價等信息。如有分歧請第3名研究人員討論是否納入，確保研究的嚴謹性。

1.4 納入文獻的偏倚風險評價

根據(jù)Cochrane手冊中關(guān)于RCT評價的標準進行評價［12］，采用RevMan 5.0軟件對納入的文獻進行偏倚風險評估，主要內(nèi)容包括：隨機方法、分配隱藏、盲法、結(jié)局數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告、脫落病例數(shù)、隨訪和其他偏倚，每個項目分為高風險、低風險與不確定性風險3個選項。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用Stata 15.0軟件進行網(wǎng)狀Meta分析，計數(shù)資料選擇比值比（odds ratio，OR）表示；計量資料采用均數(shù)差（mean difference，MD）、標準化均數(shù)差（standardized mean difference，SMD）表示，各效應量均以95%置信區(qū)間（confidence interval，CI）表示，顯著性水平定為0.05。采用節(jié)點分割法進行不一致性檢驗，若亞組內(nèi)各研究P＞0.05，提示沒有證據(jù)表明網(wǎng)絡模型存在不一致性，所納入研究異質(zhì)性較小，采用一致性模型（consistency model）進行分析，同時繪制各干預措施的網(wǎng)狀關(guān)系圖、聯(lián)賽表、累積排序概率圖等。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果

初步檢索文獻為3 069篇，經(jīng)過軟件篩重、納排標準逐級篩選后，最終納入62篇RCT［13-74］，其中中文文獻56篇［13-28，30-66，72-74］，英文文獻6篇［29，67-71］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Literature screening flowchart

2.2 基本特征與風險偏倚評價

本研究共納入62項RCT［13-74］，總計5 090例SHS患者，試驗組干預措施包含21項針灸療法、15項中藥熏蒸療法、5項體外沖擊波療法、6項艾灸療法、4項熱敷療法、5項電刺激療法、6項中藥泡洗療法，干預措施均為非藥物治療。對照組干預措施主要為常規(guī)治療、康復訓練或使用其他非藥物治療方式；62項研究包含5篇［28-29，35，47，68］三臂試驗研究，其余皆為雙臂試驗研究。納入研究的基本特征見表1。

表1 納入研究的基本特征Table 1 The characteristics of the included literatures

所有研究提及隨機分組，37項研究［13，15-16，18-21，23-26，28-30，32-33，35，39-40，42，44，48，54-56，58-59，62，64，66，68-74］具體描述所用的隨機序列產(chǎn)生方法，其余未說明具體方法，評為unclear risk；62項［13-74］研究均未提及分配隱藏方法，評為unclear risk；2項［60，68］提及受試者盲法，其余未提及，評為unclear risk；62項［13-74］研究均未提及結(jié)果評價盲法，但均使用了客觀指標，故評為low risk；62項［13-74］研究數(shù)據(jù)均完整，評為low risk；對文章方法學和結(jié)果進行查看后，納入研究均進行了完整報告，選擇性報告項評為low risk；其他偏倚無法判讀，評為unclear risk。納入研究的風險偏倚圖見圖2。

圖2 風險偏倚圖Figure 2 Risk bias diagram

2.3 網(wǎng)狀Meta分析結(jié)果

2.3.1 總有效率：共53項RCTs［13-19，21，24-25，27-29，31-32，34-37，39-47，49-65，67-73］報告了非藥物治療腦卒中后SHS癥狀改善總有效率，共4 580例患者。包括：中藥泡洗療法、電刺激療法、熱敷療法、艾灸療法、體外沖擊波療法、中藥熏蒸療法與針灸療法7種干預措施。各干預措施之間的網(wǎng)狀關(guān)系見圖3，其中點大小為原始研究數(shù)量，線條粗細為兩者直接比較數(shù)量。各干預措施兩兩比較結(jié)果顯示，7種非藥物治療方式在改善SHS患者總有效率方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。由于各干預措施之間不存在閉合環(huán)，故不需要進行一致性檢驗。7種非藥物治療方式改善總有效率的累積排序概率圖下面積（SUCRA）依次為：針灸療法（86.1%）＞中藥泡洗療法（77.1%）＞中藥熏蒸療法（54.7%）＞體外沖擊波療法（53.1%）＞熱敷療法（49.0%）＞電刺激療法（48.4%）＞艾灸療法（31.1%）＞常規(guī)對照治療（0.4%）。

表2 非藥物治療腦卒中后SHS患者臨床總有效率的網(wǎng)狀Meta分析［OR（95%CI）］Table 2 Network meta-analysis of clinical overall effectiveness for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

圖3 非藥物治療腦卒中后SHS患者臨床總有效率的網(wǎng)狀關(guān)系圖Figure 3 Network of clinical overall effectiveness for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

2.3.2 VAS評分：共52項RCT［13-15，19-26，28-30，33-50，54-69，71-74］報告了非藥物治療腦卒中后SHS癥狀改善VAS評分情況，總計4 551例患者；包括：中藥泡洗療法、電刺激療法、熱敷療法、艾灸療法、體外沖擊波療法、中藥熏蒸療法與針灸療法7種干預措施。各干預措施之間的網(wǎng)狀關(guān)系見圖4。各干預措施兩兩比較發(fā)現(xiàn)，艾灸療法與中藥泡洗療法、艾灸療法與熱敷療法、艾灸療法與針灸療法對改善SHS患者VAS的影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；除艾灸療法外，6種非藥物治療方式在改善SHS患者VAS評分方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。因各干預措施之間不存在閉合環(huán)，故不需要進行一致性檢驗。7種非藥物治療方式改善VAS評分的SUCRA依次為：熱敷療法（81.3%）＞中藥泡洗療法（78.4%）＞針灸療法（76.7%）＞電刺激療法（58.4%）＞中藥熏蒸療法（52.7%）＞體外沖擊波療法（32.9%）＞艾灸療法（18.1%）＞常規(guī)對照治療（1.5%）。

表3 非藥物治療腦卒中后SHS患者VAS評分的網(wǎng)狀Meta分析［SMD（95%CI）］Table 3 Network meta-analysis of VAS scores for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

圖4 非藥物治療腦卒中后SHS患者VAS評分的網(wǎng)狀關(guān)系圖Figure 4 Network of VAS scores for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

2.3.3 FMA評分：56項RCT［13-17，19-22，24-50，54-72，74］報告了FMA評分情況，總計4 649例患者。包括：中藥泡洗療法、電刺激療法、熱敷療法、艾灸療法、體外沖擊波療法、中藥熏蒸療法與針灸療法7種干預措施，其網(wǎng)狀關(guān)系見圖5。各干預措施兩兩比較顯示，熱敷療法與中藥泡洗療法、熱敷療法與針灸療法對改善SHS患者FMA評分的影響，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；7種非藥物治療方式在改善SHS患者FMA評分方面均優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。因各干預措施之間不存在閉合環(huán)，故不需要進行一致性檢驗。7種非藥物治療改善FMA評分的SUCRA依次為：中藥泡洗療法（90.6%）＞針灸療法（83.5%）＞中藥熏蒸療法（59.9%）＞電刺激療法（59.8%）＞體外沖擊波療法（42.3%）＞艾灸療法（39.7%）＞熱敷療法（24.1%）＞常規(guī)對照治療（0.2%）。

表4 非藥物治療腦卒中后SHS患者FMA評分的網(wǎng)狀Meta分析［SMD（95%CI）］Table 4 Network meta-analysis of FMA scores for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

圖5 非藥物治療腦卒中后SHS患者FMA評分的網(wǎng)狀關(guān)系圖Figure 5 Network of FMA scores for non-pharmacological treatment of post-stroke shoulder-hand syndrome

3 討論

腦卒中作為我國中老年人致死致殘的首要原因，每年發(fā)病率呈上升趨勢且逐漸年輕化［75］，而罹患腦卒中后所致的SHS是一種復雜性疾病，也是當前臨床中具有挑戰(zhàn)性的難治性疼痛之一［3］，會使患者出現(xiàn)負性情緒，喪失生活能力，給家庭、社會帶來沉重的負擔。目前，現(xiàn)代醫(yī)學對腦卒中后SHS的發(fā)病機制尚不明確，較為認可的是多種原因?qū)е禄贾桓猩窠?jīng)興奮性增加及血管攣縮導致該處交感神經(jīng)營養(yǎng)不良［5］。近年來，非藥物治療方式在SHS患者中的應用引起了國內(nèi)外學者的廣泛關(guān)注，研究趨勢也在逐年增長，然而目前何種治療方式效果最好還未明確。因此，本文綜合了62項RCT，通過網(wǎng)狀Meta分析對各非藥物治療方式進行比較，從循證角度了解各干預措施對腦卒中后SHS的治療情況。

3.1 針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療在改善臨床總有效率方面概率最佳

本研究結(jié)果顯示，針灸療法聯(lián)合常規(guī)治療方式改善總有效率優(yōu)于其他非藥物治療方式的概率最大。中醫(yī)認為SHS偏屬為“痹癥”“偏枯”范疇［76］，“痹”字的含義：閉也，閉塞不通之義，突出本病主要是經(jīng)絡阻閉、氣血不行、正氣不足、風、寒、濕、熱等外邪侵襲人體，痹阻經(jīng)絡，氣血運行不暢所致。針灸是治療SHS的有效方法，可以通過對穴位的刺激，達到止痛、通經(jīng)絡、疏閉阻、調(diào)理氣血的作用；具有操作方便，安全性高且療效顯著的特點［10］。在治療SHS的過程中，常需要辨證施灸，根據(jù)不同的證型選擇針刺方法及穴位；相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，手太陽、手陽明、手少陽等在SHS患者經(jīng)筋中最易受累［77］，因此臨床針灸處方使用頻率最高的穴位為合谷、陽池、腕骨三處陽經(jīng)之原穴，因其相比陰經(jīng)而言氣血更足，針灸此處可促進三焦血運，使肩手關(guān)節(jié)功能恢復；也可通過取肩髃、曲池、手三里、臂臑等手陽明大腸經(jīng)的腧穴以改善氣血運行，通利關(guān)節(jié)［78］。除此之外，不同的灸法也有其獨到之處，如電針等方式可調(diào)節(jié)神經(jīng)元的放電頻率使交感神經(jīng)的興奮性降低，改善患肢疼痛及新陳代謝，加速炎癥物質(zhì)的消散和代謝產(chǎn)物的分解；溫針能夠緩解肌肉痙攣、改善微循環(huán)，具有抗炎止痛的作用［10］，從而有效改善SHS患者癥狀。

3.2 熱敷療法聯(lián)合常規(guī)治療在緩解SHS患者疼痛方面效果最優(yōu)

疼痛和腫脹是患者卒中后罹患SHS的早期標志，會使患者更加恐懼活動［79-80］，不利于肩手部位功能的康復。本研究結(jié)果顯示，熱敷療法聯(lián)合常規(guī)治療方式在緩解SHS患者疼痛癥狀方面的概率最大。現(xiàn)有大量臨床實踐證明了中藥熱敷療法可以改善患者疼痛癥狀，熱敷療法是常見的中醫(yī)外治法，相比傳統(tǒng)內(nèi)治法在治療SHS患者中更具優(yōu)勢，例如：其可以調(diào)節(jié)經(jīng)絡［81］，直接作用于患處產(chǎn)生熱效應，刺激微血管擴張，加速新陳代謝使患肢微循環(huán)得以改善，從而抑制局部炎癥反應，減輕患者疼痛［26］。究其原因可能為：熱敷療法是將藥物施治于患肢或相應穴位上，使藥物能夠更直接、集中地直達病患，通過經(jīng)絡的調(diào)節(jié)作用，傳入臟腑，發(fā)揮其調(diào)節(jié)陰陽平衡，扶正祛邪的作用；口服藥物在體內(nèi)經(jīng)過化學物質(zhì)的滅活與分解作用后易使效價降低，使其難以發(fā)揮全部功效。因此，在治療SHS患者疼痛癥狀時可優(yōu)先考慮中藥熱敷療法，以減輕患者不適。

3.3 中藥泡洗療法聯(lián)合常規(guī)治療在改善SHS患者上肢運動功能方面療效最好

本研究結(jié)果顯示，中藥泡洗療法聯(lián)合常規(guī)治療方式在緩解SHS患者上肢FMA評分方面的概率最大。SHS患者是由于痰濁、淤血等原因局限于上肢，導致上肢經(jīng)脈阻塞，使上肢功能減退［82］。因此，疏通閉阻、提升上肢運動功能成為治療SHS患者的重要環(huán)節(jié)［83］。中藥泡洗是在泡洗時借助泡洗液的溫熱之力及其藥物本身的功效，通過浸洗皮膚、關(guān)節(jié)，達到活血通瘀、消腫止痛的功效，與本研究所納入的研究結(jié)果相符［13-18］。分析原因可能為：在中藥湯劑泡洗患肢的過程中，能夠與熱敷療法一樣發(fā)揮口服藥物不具備的局部治療作用，藥液浸于體表，使藥液中的有效成分可以有充分的時間經(jīng)過皮膚直達病灶，促進血液流通，且湯藥適宜的溫度也能擴張血管、舒緩肌肉緊張，從而改善SHS患者上肢運動功能。

本研究存在以下局限性：（1）本研究納入的非藥物治療方式主要在國內(nèi)應用較多，國外研究較少。（2）部分干預措施納入研究較少。（3）部分文獻質(zhì)量偏低未納入可能導致結(jié)果存在一定偏倚。（4）原始文獻中關(guān)于不良反應的統(tǒng)計較少，且標準不一，難以進行合并分析。

綜上所述，非藥物治療SHS具有較好療效，特別是在改善疼痛與上肢運動功能方面可起到協(xié)同增效的作用，可為臨床治療、護理SHS患者提供循證醫(yī)學證據(jù)支持。針灸療法在提升有效率方面較優(yōu)，熱敷療法在緩解SHS患者局部疼痛更值得推薦，中藥泡洗療法在改善SHS患者上肢運動功能概率最佳。由于受到原始研究數(shù)量、質(zhì)量和非藥物治療方式之間直接比較文獻數(shù)量的限制，上述結(jié)論仍需開展更多臨床試驗以期論證。

作者貢獻：黃騰佳負責文章的構(gòu)思、設計、分析與撰寫；曹曦、陳蕾、李子瀅負責數(shù)據(jù)的整理及篩選；秦莉花負責對研究過程進行監(jiān)督管理以及論文最終版的審校和修訂。

本文無利益沖突。