高帥英，楊慕坤，孫明利，白文佩*

1.100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院婦產(chǎn)科

2.100038 北京市，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院藥物一期臨床試驗(yàn)研究室

盆底功能障礙性疾?。╬elvic floor disorders，PFD）是女性常見的慢性疾病之一，主要包括盆底支持結(jié)構(gòu)退化或損傷導(dǎo)致的包括盆腔臟器脫垂（pelvic organ prolapse，POP）、壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）和性功能障礙等一系列疾病，與肥胖、分娩次數(shù)、年齡及盆腔手術(shù)史等因素相關(guān)［1］。SUI在我國(guó)女性中的發(fā)病率高達(dá)18.9%［2］，嚴(yán)重影響女性的身心健康及生活質(zhì)量，甚至?xí)l(fā)抑郁或焦慮狀態(tài)［3］。研究表明，絕經(jīng)后PFD患者的羞恥感總分較高，明顯高于國(guó)內(nèi)常模水平［4］。盆底肌肉（pelvic floor muscles，PFM）在盆腔器官的支持中起著關(guān)鍵作用，而雌激素對(duì)于維持女性盆底肌力起著至關(guān)重要的作用。既往研究發(fā)現(xiàn)，雌激素缺乏是PFD發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一［5］。有研究提出絕經(jīng)期激素療法（menopausal hormone therapy，MHT）可能對(duì)PFM功能起作用［6］；然而，一些大型試驗(yàn)和系統(tǒng)綜述表明，MHT不能緩解尿失禁，甚至?xí)黾討?yīng)激性和急迫性尿失禁的風(fēng)險(xiǎn)［6-10］；并且尿失禁程度還與激素種類及給藥途徑相關(guān)［11］。目前有關(guān)PFD治療和女性激素狀態(tài)之間關(guān)聯(lián)的文獻(xiàn)資料較少，通過盆底三維超聲評(píng)價(jià)MHT對(duì)PFM影響的研究較少。本研究旨在探索MHT聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)對(duì)輕中度SUI患者盆底結(jié)構(gòu)以及臨床癥狀的影響，為女性健康管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）40～60歲，絕經(jīng)狀態(tài)，絕經(jīng)時(shí)間≤5年；（2）符合SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)［12］：在咳嗽、大笑或打噴嚏等腹壓增加時(shí)出現(xiàn)不自主漏尿，正常情況下無(wú)漏尿；（3）經(jīng)國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表（ICI-Q-SF）［13］評(píng)分評(píng)估為輕中度SUI；（4）首次診斷絕經(jīng)綜合征，具有藥物治療適應(yīng)證，入組前3個(gè)月無(wú)相關(guān)更年期用藥史；（5）BMI≤28 kg/m2；（6）能夠配合并完成所有治療及檢查；（7）對(duì)治療內(nèi)容知情了解并簽署知情同意書；

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）有盆腔手術(shù)史如子宮切除術(shù)后、陰道手術(shù)或尿失禁矯正手術(shù)術(shù)后；（2）盆底器官脫垂（子宮脫垂、膀胱膨出、直腸膨出）；（3）肌肉骨骼疾病或膠原蛋白紊亂；（4）合并高血壓、糖尿病、便秘等慢性疾病；（5）合并心、肺、肝、腎器質(zhì)性病變；（6）各種原因失訪、中途退出試驗(yàn)等，無(wú)法進(jìn)行隨訪；（7）合并精神、智力障礙，交流困難，無(wú)法配合檢查。

1.2 一般資料

選取2022年就診于首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院更年期門診的絕經(jīng)綜合征伴輕中度SUI患者75例，按照隨機(jī)數(shù)字表法2∶1比例分為MHT組和對(duì)照組（MHT組50例，對(duì)照組25例），MHT組再按1∶1比例隨機(jī)分為替勃龍亞組和雌孕激素聯(lián)合治療（estrogen and progestogen therapy，EPT）亞組（替勃龍亞組25例，EPT亞組25例）。研究結(jié)束時(shí)，MHT組失訪7例（其中替勃龍亞組失訪5例，EPT亞組失訪2例），對(duì)照組失訪3例；最終共納入65例。納入基線指標(biāo)包括年齡、BMI、分娩次數(shù)、分娩方式、用藥前后卵泡刺激素（follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH）、雌二醇（estradiol，E2）、改良牛津肌力分級(jí)（Modified Oxford Staging，MOS）等指標(biāo)。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)［批準(zhǔn)號(hào)：sjtkyll-lx-2021（101）］，受試者均已簽署知情同意書。

1.3 方法

對(duì)照組和MHT組均給予盆底肌訓(xùn)練（pelvic floor muscle training，PFMT）治療，又稱Kegel運(yùn)動(dòng)［14］：所有入組患者在門診進(jìn)行宣教指導(dǎo)，Kegel運(yùn)動(dòng)進(jìn)行15～30 min/次，2～3次/d，2～3 d/周，連續(xù)12個(gè)月，每個(gè)月進(jìn)行電話隨訪監(jiān)督。

1.3.1 對(duì)照組：在PFMT基礎(chǔ)上，口服坤泰膠囊（貴陽(yáng)新天藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20000083，規(guī)格：每粒裝0.5 g）4粒口服，3次/d，持續(xù)治療12個(gè)月。

1.3.2 MHT組：在PFMT基礎(chǔ)上，同時(shí)給予MHT：EPT包括雌孕激素連續(xù)聯(lián)合、雌孕激素連續(xù)序貫療法，雌孕激素連續(xù)聯(lián)合：給予口服戊酸雌二醇片1 mg（補(bǔ)佳樂，拜耳醫(yī)藥保健有限公司廣州分公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20171038）+地屈孕酮片10 mg（荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20130110），1次/d，連續(xù)服用不間斷。雌孕激素連續(xù)序貫療法：芬嗎通（荷蘭Abbott Biologicals B.V.生產(chǎn)，注冊(cè)證號(hào)H20150346）12個(gè)療程，口服，1片/d，每28 d為1個(gè)療程。前14 d，口服，1片/d白色片，內(nèi)含E2 1 mg；后14 d，口服，1片/d灰色片，內(nèi)含E2 1 mg和地屈孕酮10 mg。替勃龍（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20020198，規(guī)格2.5 mg/片）口服，2.5 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥12個(gè)月。

1.4 檢查器械及檢查方法

采用美國(guó)GE VolusonE8彩色多普勒超聲診斷儀進(jìn)行盆底三維超聲檢查，在患者進(jìn)行治療前1個(gè)月、治療結(jié)束1個(gè)月復(fù)查盆底三維超聲；檢查流程、所測(cè)指標(biāo)參考值參考2022版《盆底超聲檢查中國(guó)專家共識(shí)》［15］。研究檢查取雙盲法，檢查操作人員均有5年以上?？乒ぷ鹘?jīng)驗(yàn)，且對(duì)受檢者身體狀況及其他檢查結(jié)果均不知情。檢查項(xiàng)目包括尿道旋轉(zhuǎn)角（urethral rotation angel，URA）、逼尿肌厚度（bladder detrusor thickness，BDT）、膀胱尿道后角（posterior vesicourethral angle，PVUA）、肛提肌裂孔面積（levator hiatus area，LHA）。檢查前和患者進(jìn)行充分溝通，向患者解釋盆底肌收縮動(dòng)作及Valsalva動(dòng)作的要領(lǐng)，以達(dá)到診斷目的。盆底肌收縮動(dòng)作即肛門收縮上提的動(dòng)作，以盆腔臟器向頭腹側(cè)移動(dòng)或肛提肌裂孔縮小，且持續(xù)時(shí)間＞3 s視為有效的盆底肌收縮動(dòng)作。Valsalva動(dòng)作即深吸氣后屏氣向下用力增加腹壓的動(dòng)作，以盆腔臟器向背尾側(cè)移動(dòng)或肛提肌裂孔增大，且持續(xù)時(shí)間≥6 s視為有效Valsalva動(dòng)作。囑患者排空膀胱，取膀胱截石位，將探頭消毒、涂抹耦合劑后，套無(wú)菌探頭套，置于會(huì)陰部正中矢狀切位，以恥骨聯(lián)合后下緣為標(biāo)志點(diǎn)，探查受檢者尿道、陰道、膀胱頸、子宮頸、肛提肌等多個(gè)部位，取靜息狀態(tài)和Valsalva狀態(tài)的超聲圖像，記錄測(cè)量超聲參數(shù)并分析檢測(cè)結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 URA：靜息狀態(tài)下尿道傾斜角與Valsalval動(dòng)作時(shí)的尿道傾斜角的差值，正常＜45°，如果增大提示與尿失禁相關(guān)；BDT：正常＜5 mm，如果增大則可能與逼尿肌過度活動(dòng)有關(guān)；PVUA：正常90°～120°，如果＞140°提示膀胱頸（尿道內(nèi)口）有開放；LHA：正常情況下，最大Valsalva狀態(tài)下面積≤20 cm2，若裂孔面積≥35 cm2則與中重度脫垂密切相關(guān)，并可有脫垂相關(guān)的臨床癥狀。

1.5.2 采用改良Kupperman絕經(jīng)指數(shù)評(píng)分（KMI）評(píng)估患者治療前及治療12個(gè)月后更年期癥狀。KMI包括感覺異常、潮熱出汗、焦躁、失眠憂郁、頭暈、疲倦、頭痛、肌肉骨痛、皮膚蟻?zhàn)吒小⑿募掳Y狀，各項(xiàng)評(píng)分相加即為總分，其中癥狀越嚴(yán)重則得分越高，15～20分為輕度，21～35分為中度，＞35分為重度。參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)泌尿外科分會(huì)控尿?qū)W組對(duì)女性SUI的相關(guān)療效判斷標(biāo)準(zhǔn)，治療前后1個(gè)月內(nèi)患者尿失禁癥狀和尿墊試驗(yàn)后尿失禁量［12］，將臨床療效分為治愈、有效及無(wú)效。治愈：患者自覺尿失禁癥狀基本消失，1 h尿墊試驗(yàn)顯示為陰性；有效：患者自覺尿失禁次數(shù)癥狀和治療前相比明顯減少，1 h尿墊試驗(yàn)連續(xù)超過3次均顯示為陰性；無(wú)效：患者尿失禁癥狀和治療前相比，沒有任何改善，1 h尿墊試驗(yàn)陽(yáng)性。

1.5.3 SUI評(píng)分：采用ICI-Q-SF評(píng)分［16］，患者根據(jù)自身情況回答問卷內(nèi)容，包括漏尿次數(shù)、漏尿量、漏尿?qū)ι畹挠绊懠鞍l(fā)生漏尿的時(shí)間等問題，總分21分，分值越高表明尿失禁癥狀越嚴(yán)重，其中尿失禁輕度0～7分、中度8～14分及重度15～21分。

1.5.4 治療前后1 d內(nèi)血清E2和FSH含量：兩組患者于治療前及結(jié)束治療后1 d內(nèi)分別取5 mL靜脈血，離心處理，取上清液，通過電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)E2、FSH水平。

1.5.5 MOS：0級(jí)為檢查者感覺不到肌肉收縮；1級(jí)可感覺到肌肉顫動(dòng)，但非常弱；2級(jí)肌肉張力增加但感覺不到抬舉或擠壓感；3級(jí)可感覺到擠壓感；4級(jí)收縮良好，可以對(duì)抗阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高；5級(jí)為強(qiáng)有力收縮，可以對(duì)抗強(qiáng)大的阻力產(chǎn)生陰道后壁抬高。其中0～2級(jí)定為肌力嚴(yán)重?fù)p傷［17］。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗(yàn)，治療前后比較采用配對(duì)秩和檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher's確切概率法；等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

65例患者年齡40～60歲，平均年齡（50.1±5.0）歲；其中MHT組共43例，年齡40～60歲，平均年齡（49.8±5.5）歲。對(duì)照組22例，年齡42～59歲，平均年齡（50.8±3.6）歲。對(duì)照組和MHT組患者年齡、BMI、產(chǎn)次、分娩方式、治療前和治療后FSH、E2、MOS分級(jí)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 對(duì)照組和MHT組一般資料比較Table 1 Comparison of baseline data between control group and MHT group

2.2 盆底結(jié)構(gòu)超聲數(shù)據(jù)比較

治療前，MHT組和對(duì)照組PUVA、BDT、URA、LHA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年后，MHT組和對(duì)照組PUVA、BDT、URA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；MHT組LHA低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.028）。對(duì)照組和MHT組同組治療前后PUVA、BDT、URA、LHA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 MHT組和對(duì)照組治療前后盆底結(jié)構(gòu)超聲指標(biāo)比較Table 2 Comparison of pelvic floor ultrasonography before and after treatment between MHT group and control group

治療前，EPT亞組和替勃龍亞組PUVA、BDT、URA、LHA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療1年后，EPT亞組和替勃龍亞組PUVA、BDT、URA、LHA比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。EPT亞組治療后LHA低于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.025）；其余指標(biāo)兩亞組同組治療前后比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 EPT亞組和替勃龍亞組治療前后盆底結(jié)構(gòu)超聲指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of pelvic floor structure ultrasound before and after treatment between EPT subgroup and Tibolone subgroup

表3 EPT亞組和替勃龍亞組治療前后盆底結(jié)構(gòu)超聲指標(biāo)比較（±s）Table 3 Comparison of pelvic floor structure ultrasound before and after treatment between EPT subgroup and Tibolone subgroup

注：EPT=雌孕激素聯(lián)合治療。

組別例數(shù)LHA（cm2）URA治療前治療1年后t配對(duì)值P值治療前治療1年后t配對(duì)值P值EPT亞組2320.9±6.619.1±4.12.4000.02540.7°±19.4°39.6°±22.4°0.2570.800替勃龍亞組2018.0±4.518.1±4.7-0.1180.90732.2°±17.8°28.3°±14.0°1.1350.270 t值1.7130.7401.4891.948 P值0.0950.4630.1440.058組別BDT（mm）PVUA治療前治療1年后t配對(duì)值P值治療前治療1年后t配對(duì)值P值EPT亞組3.0±0.72.9±0.71.1060.281150.1°±24.9°149.0°±22.6°0.1870.853替勃龍亞組3.0±0.93.1±0.9-0.1440.887141.2°±17.5°139.3°±17.8°0.3400.737 t值-0.045-0.8081.3481.572 P值0.9640.4240.1850.124

2.3 臨床療效比較

對(duì)照組和MHT組臨床療效比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-2.793，P=0.005），見表4；EPT亞組和替勃龍亞組臨床療效比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.349，P=0.727），見表5。

表4 MHT與對(duì)照組臨床療效比較［例（%）］Table 4 Comparison of clinical efficacy between MHT group and control group

表5 EPT亞組和替勃龍亞組臨床療效比較［例（%）］Table 5 Comparison of clinical efficacy between EPT subgroup and Tibolone subgroup

2.4 尿失禁量、尿失禁評(píng)分、KMI評(píng)分比較

治療前，對(duì)照組和MHT組尿失禁量、ICI-Q-SF評(píng)分、KMI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，MHT組尿失禁量、ICI-Q-SF評(píng)分、KMI評(píng)分低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表6。

表6 MHT與對(duì)照組治療前后尿失禁量、ICI-Q-SF評(píng)分、KMI評(píng)分比較（±s）Table 6 Comparison of urinary incontinence volume，ICI-Q-SF score and KMI score between MHT and control group before and after treatment

表6 MHT與對(duì)照組治療前后尿失禁量、ICI-Q-SF評(píng)分、KMI評(píng)分比較（±s）Table 6 Comparison of urinary incontinence volume，ICI-Q-SF score and KMI score between MHT and control group before and after treatment

注：ICI-Q-SF=國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷表簡(jiǎn)表，KMI=改良Kupperman絕經(jīng)指數(shù)。

組別例數(shù)尿失禁量（g）ICI-Q-SF評(píng)分（分）KMI評(píng)分（分）治療前治療1年后治療前治療1年后治療前治療1年后對(duì)照組2214.35±1.170.65±0.1210.05±0.956.50±1.5043.45±3.1613.95±1.65 MHT組4314.83±1.380.27±0.129.86±1.334.67±1.7744.07±4.3110.21±1.63 t值-1.2847.8780.6434.132-0.5928.712 P值0.171＜0.050.523＜0.050.556＜0.05

治療前和治療后，EPT亞組和替勃龍亞組尿失禁量、ICI-Q-SF評(píng)分、KMI評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表7。

表7 EPT亞組和替勃龍亞組治療前后尿失禁量、ICI-Q-SF評(píng)分、KMI評(píng)分比較（x-±s）Table 7 Urinary incontinence volume，ICI-Q-SF score and KMI score of EPT subgroup and Tibolone subgroup before and after treatment

3 討論

SUI的主要治療方式包括手術(shù)治療及非手術(shù)治療。在非手術(shù)治療中，PFMT備受關(guān)注。既往研究發(fā)現(xiàn)，PFMT可以增加PFM的強(qiáng)度、降低尿失禁的患病率和嚴(yán)重程度［18-19］。本研究是一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間的藥物加行為干預(yù)的前瞻性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)進(jìn)行PFMT的患者尿失禁癥狀較前明顯好轉(zhuǎn)，與KUCUKKAYA等［20］的一項(xiàng)包含64例SUI女性患者的研究結(jié)果一致。歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)（European Association of Urology，EAU）和國(guó)際尿失禁咨詢委員會(huì)（International Consultations on Incontinence，ICI）已將PFMT作為尿失禁保守治療的一線推薦［21］。在最近的一項(xiàng)綜述中提出一種新型的監(jiān)督PFM康復(fù)計(jì)劃（包括移動(dòng)應(yīng)用程序、基于Web的程序、陰道設(shè)備）要比傳統(tǒng)的PFMT有效［22］。

既往研究表明，未接受MHT的女性發(fā)生SUI可能與內(nèi)源性的雌激素下降有關(guān)［23］，較低的雌激素水平可能是女性發(fā)生SUI的危險(xiǎn)因素［24］。雌激素是血管活性激素，可以增加血流量［25］，亦能影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)的排尿機(jī)制［26］。女性的下尿路和生殖道存在E2受體，絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素產(chǎn)生不足且陰道壁E2受體表達(dá)下降［27］，導(dǎo)致絕經(jīng)期女性容易出現(xiàn)尿失禁癥狀。因此，對(duì)于絕經(jīng)期患者來(lái)說(shuō)，MHT可能有利于改善尿失禁癥狀。雌激素可通過多種機(jī)制改善SUI，在最近的一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)，適量的雌激素可通過重構(gòu)細(xì)胞外基質(zhì)緩解SUI的癥狀［28］；亦有研究表明，單純雌激素或者EPT可以通過增加尿道周圍血管數(shù)量來(lái)減輕SUI［29］。本研究發(fā)現(xiàn)，MHT組患者在治療后SUI癥狀明顯好轉(zhuǎn)，并且相比于對(duì)照組，治療后的尿失禁量、ICI-Q-SF評(píng)分、KMI評(píng)分均有差異，提示激素治療可以改善SUI患者的癥狀。

相比于常規(guī)超聲，經(jīng)會(huì)陰三維超聲有更好的成像模式，在評(píng)估盆底解剖結(jié)構(gòu)時(shí)具有更高的時(shí)間和空間分辨率［30］，也能近距離、多切面分析盆腔內(nèi)部各臟器狀態(tài)，因此，經(jīng)會(huì)陰三維超聲已逐漸成為子宮脫垂的臨床常規(guī)診斷方法［31］，并且盆底超聲技術(shù)可作為早期SUI的可靠診斷依據(jù)［32］。一項(xiàng)包含226名絕經(jīng)后女性關(guān)于PFM三維超聲特征的研究發(fā)現(xiàn)，使用MHT的絕經(jīng)后女性具有更大的肛提肌厚度及PFM強(qiáng)度［33］。本研究旨在通過盆底三維超聲評(píng)估MHT治療聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)是否會(huì)引起盆底結(jié)構(gòu)的明顯變化，共納入65例患者，對(duì)照組和MHT組患者治療前后自身盆底結(jié)構(gòu)對(duì)比，LHA、PUVA、BDT、URA均較治療前減小，說(shuō)明兩組患者盆底結(jié)構(gòu)在治療后均得到改善，但是治療前后無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；同樣，在對(duì)照組和MHT組的組間比較中，治療前兩組LHA、PUVA、BDT、URA無(wú)差異，但是兩組治療后LHA面積有差異，可以看出，MHT治療聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)可以通過減小LHA、PUVA、BDT、URA，從而改善SUI患者的癥狀；兩組PUVA、BDT、URA減小程度并沒有存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是兩組LHA減小程度存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示MHT治療可能更大程度上影響LHA的變化。

肛提肌是盆底重要的肌肉之一，在刺激之下，肛提肌裂孔縮小，進(jìn)而對(duì)抗腹壓，在維持盆底器官位置方面具有重要作用，同時(shí)在尿失禁發(fā)生機(jī)制中起重要作用［34］，當(dāng)肛提肌受損時(shí)則不能為盆腔器官提供足夠的支持力，引起器官脫垂，三維超聲可以觀察肛提肌裂孔形態(tài)，為PFD提供輔助診斷依據(jù)。DIETZ等［35］研究發(fā)現(xiàn)，肛提肌越完整，尿道閉合壓力越高，并且與盆底功能相關(guān)疾病存在明顯關(guān)系。徐嬈等［36］研究發(fā)現(xiàn)在SUI患者中，肛提肌裂孔面積高于正常人，并且肛提肌的前后徑及面積是預(yù)測(cè)PFD的有效方法［37］。LHA大小是影響后盆腔功能障礙的重要因素之一，最大Valsalva動(dòng)作后肛提肌裂孔面積若＞25 cm2，則提示有肛提肌損傷的可能；其面積大小也反映了肛提肌的收縮功能。本研究發(fā)現(xiàn)，MHT治療后，患者SUI癥狀明顯減輕，并且LHA也有相應(yīng)程度的減小，患者功能上的變化也可以通過盆底結(jié)構(gòu)的改變來(lái)體現(xiàn)，但是結(jié)構(gòu)的變化相對(duì)于功能改變是相對(duì)滯后的，未來(lái)通過長(zhǎng)時(shí)間的激素治療，盆底結(jié)構(gòu)的變化可能會(huì)比較明顯。因此可以通過三維超聲觀察盆底精細(xì)結(jié)構(gòu)，從而評(píng)估MHT聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)治療SUI患者的療效。本研究也對(duì)EPT亞組和替勃龍亞組進(jìn)行了分析對(duì)比，兩亞組之間對(duì)于改善LHA并無(wú)顯著差異；然而，在兩亞組自身前后對(duì)比中，EPT亞組LHA的變化有差異，表明雌孕激素連續(xù)序貫治療對(duì)改善LHA可能有一定效果。

本研究具有一定的局限性：（1）本研究所有患者已生育，由于未生育女性數(shù)據(jù)相對(duì)較少，所以未進(jìn)行比較；（2）本研究樣本量相對(duì)較小，會(huì)對(duì)結(jié)果產(chǎn)生一定的偏倚，并且未對(duì)患者BMI、年齡、孕產(chǎn)次進(jìn)行分層，后續(xù)將繼續(xù)納入更多的樣本進(jìn)行深入研究。

綜上所述，MHT聯(lián)合Kegel運(yùn)動(dòng)能夠改善SUI患者的盆底結(jié)構(gòu)，并且明顯緩解輕中度SUI患者的臨床癥狀。臨床可以通過盆底三維超聲評(píng)估其治療效果，有助于更好地個(gè)體化用藥。

作者貢獻(xiàn)：高帥英提出研究思路，設(shè)計(jì)研究方案，處理數(shù)據(jù)，繪制圖表，撰寫文章初稿；楊慕坤負(fù)責(zé)調(diào)研研究的可行性，研究對(duì)象的選取、數(shù)據(jù)采集；孫明利負(fù)責(zé)論文修訂；白文佩負(fù)責(zé)最終版本修訂，對(duì)論文負(fù)責(zé)。

本文無(wú)利益沖突。