孟碩 王莖

《素問·移精變氣論篇》言“毒藥治其內,針石治其外……乃欲微針治其外,湯液治其內”[1]。針藥并用理論的提出最早見于《黃帝內經(jīng)》,分別從人體內外兩個的角度論述湯藥與針灸在臨床治療中發(fā)揮的不同作用,這為后世針藥并用思想的研究奠定了理論基礎。 孫思邈《千金要方》:“若針而不灸,灸而不針,皆非良醫(yī)也;針灸不藥,藥不針灸,亦非良醫(yī)也……知針知藥,固是良醫(yī)?！盵2]《針灸大成》提出“針灸藥者,醫(yī)家之不可缺一”“針、灸、藥皆為醫(yī)家分內事”的觀點[3]。以上論述均強調了針藥結合在治療疾病中的重要作用。

針藥并用的方法興于先秦及兩漢,盛于隋唐至明代,在很長一段歷史時期內,針藥并用在臨床治療的過程中占有主導地位。明代醫(yī)家徐春甫和吳崑均為安徽人,具有“針藥并用”的共同觀點。因此,研究對比兩位醫(yī)家對針藥并用思想的異同有助于指導臨床疾病的治療。兩位醫(yī)家對于“針藥并用”思想各有見解,在各自的代表著作中結合相關醫(yī)案對相關思想進行詳細論述,具體參考徐春甫的《古今醫(yī)統(tǒng)大全》及吳崑的《針方六集》。徐春甫,新安(今安徽省祁門縣)人,字汝元,號東皋,又號思鶴、思敏[4]?！豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》為徐春甫所作,總計100卷,其中卷六和卷七專論針灸,理論醫(yī)案皆有,見解獨到。吳崑,徽州府歙縣澄塘村人,字山甫,號鶴皋,又號鶴皋山人、參黃子、參黃生[5]?！夺樂搅窞閰菎嬎?在《針方六集·旁通集》中專門闡述了針藥并用的思想。故此,筆者對徐春甫和吳崑針藥并用的思想作一探析,以飧同道。

1 針藥并用思想的共識

1.1 強調辨證,論臟腑氣血脈

《金匱要略》中提及“審脈陰陽,虛實緊弦,行其針藥,治危得安”[6],可見醫(yī)家在行針用藥之前進行相關診察的必要性。徐春甫重視刺灸治療前對患者臟腑氣血進行診察,從而尋得病機,然后再進行治療,可以減少誤失。在《針灸直指·諸證針灸須知》中強調臨證常要以病證的輕重進行變通化裁,或針或灸或針灸同用[7]。在臨床治療中亦可體現(xiàn),如在《歷節(jié)風門》傷寒刺灸中提及脈像不同則對應的針刺穴位有所不同,脈浮緊宜刺腕骨、京骨,脈浮長宜刺合谷、沖陽[7]。吳崑在《針方六集·旁通集》中談及:“善藥者,必察病人形氣色脈而后用藥;善針者,亦必察病人形氣色脈而后下針?！盵8]醫(yī)家用藥用針前均需察病人形氣色脈,用藥者需診察病人的病情,若脾胃之氣已絕則不能將湯藥運化至全身,疾病則不能達到良好的治療,用針者,要觀察病人的神態(tài),若其精神魂魄已亡,五藏已傷,則表示針不可治也,同時強調當經(jīng)氣敗絕之時,針刺治療則無功。兩位醫(yī)家強調在臨床中遣針用藥前均需辨明病因病機,可見審因論治為診治疾病提供了重要保障,論臟腑氣血脈亦是治病求本的重要依據(jù),同時體現(xiàn)兩位醫(yī)家醫(yī)術靈活精湛,不過于拘泥之風采。

1.2 審氣保元,治神為要

《靈樞·刺節(jié)真邪》言:“用針之類,在于調氣?！盵9]徐春甫[10]自稱在臨床治病取得較高的造詣的原因在于深知脾胃元氣之妙,“探本窮源,深得脾胃元氣之妙,故投之所向,無不如意”。《素問遺篇·刺法論》指出:“刺法有全神養(yǎng)真之旨,非治疾也,故要修養(yǎng)和神也?！盵1]指出針刺想要在臨床上取得良好的療效需要以修養(yǎng)治神作為基礎,因此臨床治療過程中,徐春甫特別強調治神。此外,“凡刺之真,必先治神”“義無邪下,必正其神”等論述,均強調審氣,治神在臨床針刺治療過程中的必要性[7]。吳崑[8]認為藥家針家均要審氣再用之調之。藥有三氣,分別為辛熱、辛溫、辛涼,針有三氣,依次為經(jīng)氣、邪氣、谷氣。用藥者需以氣為主,氣能夠統(tǒng)血,因而臨床上氣得治則血得以治;用針也需以氣為主,氣能夠運血,因而臨床上氣和則血亦和,故臨床上有胃氣絕,藥則無效;侯氣不至,針也無用之說。此外,吳崑還強調少用峻厲的藥,顧護元氣,不刺五藏的俞穴,防止損傷元神。吳崑《標幽賦》[8]中提及“神不朝而勿刺,神已定而可施”,旨在針刺前要求患者的元神需要聚集在穴位之下,方得氣至,從而取得相應的療效。以上體現(xiàn)兩位醫(yī)家在“針藥并用”的思想中均強調審氣保元,治神為要。兩位醫(yī)家均表明提高臨床療效的有效途徑為顧護患者元氣,同時要以修養(yǎng)治神作為基礎,可見其以人為本的觀念貫穿于針藥并用思想之中。

1.3 取穴精確,講究體位

徐春甫注重取穴,批判古人的中指中節(jié)“同身寸”取穴方法沒有估計到患者肥瘦長短的差異,提出應該根據(jù)患者本身的體型大小、肥瘦長短不同來取相應的尺寸。徐春甫[7]注重取穴方法,《古今醫(yī)統(tǒng)大全·經(jīng)穴發(fā)明》指出腹部天突至膻中折六寸,兩乳對折八寸,腹部直橫寸法悉根據(jù)此準。孫思邈[11]《千金翼方·取孔穴法第一》云:“孔穴難諳,非圖莫可?！毙齑焊€創(chuàng)作了具體的圖譜,有仰人尺寸圖和伏人尺寸圖,對比尺寸以做取穴之便。在取穴體位方面,徐春甫[7]在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·經(jīng)穴發(fā)明》中列出了例如伏兔穴,位在膝上六寸,取其穴時應跪坐等。吳崑取穴簡明精準,在《針方六集·神照集》中,吳崑對每個穴位的選取都有詳實的記載。吳崑對取穴體位也頗為講究,如取白環(huán)俞穴時,“挺身伏地,以兩手支額,縱息,令皮膚俱緩,乃取其穴”等[7]。他們的體位取穴法便捷臨床工作,使臨床效率得到顯著提升,不僅體現(xiàn)兩位醫(yī)家的批判創(chuàng)新精神,也體現(xiàn)兩位醫(yī)家嚴謹?shù)尼t(yī)術風采。

1.4 刺從時序,方宜有序

《標幽賦》言:“妙用者針,察歲時于天道,定形氣于予心?！盵12]徐春甫[7]在《針灸直指·刺宜從時》中提及“凡刺之法,必候日月星辰四時八正之氣,氣定乃刺之”,可見徐春甫對于針刺的時機非常重視。徐春甫[7]指出“必知天忌,乃言針意”“春、夏、秋、冬,各有所刺法”。春刺經(jīng)脈俞穴,夏刺孫絡俞穴,秋刺皮膚,冬刺在俞竅于分理之間。此外,文中還提及如果刺逆四時會產生一系列的病理癥狀,如在《針灸直指·刺逆四時》指出春刺冬分,令人脹痛;夏刺冬分,令人欲怒;秋刺冬分,使得人寒等[7]。徐春甫分別從生理病理兩個方面論述了針刺從時的重要性。此外,徐春甫[7]還看重灸療的先后順序,《針灸直指·炷火先后》提及灸療法應先上后下,先少后多,先陽后陰,依照正確的順序治療疾病則可避免火上,火逆等情況的發(fā)生。吳崑[8]認為在春治病取絡,在夏治病取經(jīng),在秋治病取六府,針刺應順應天時,在臨床灸治中風中脈時,其提出的左患灸右,右患灸左,極具特色。以上均體現(xiàn)吳崑刺從時序的思想。吳崑強調的藥之奉天時體現(xiàn)在春宜吐,夏宜汗,秋宜下等,《針方六集·旁通集》中列舉了“丹溪在濕熱病居多的東南之地,用補天益腎之類藥以降火,如二母、二冬等,去濕則用日常之藥,如二陳、五苓”,體現(xiàn)了吳崑對朱震亨用藥方之所宜的贊同[8]。以上均體現(xiàn)吳崑刺從時序,方宜有序的思想。《靈樞·五色》云:“病生于內者,先治其陰,后治其陽,反者益甚?！盵9]此外,吳崑提出藥家及刺家治療疾病時均有先后之分,例治傷寒,先治其表后治其里,治瘡毒,必先去其腐后生其新,必潰其膿后補其氣,如果顛倒其順序,不僅疾病得不到良好的治療,還會導致病情進一步惡化。由此可見,兩位醫(yī)家在疾病診治的過程中十分重視把握針藥施用的作用時機和先后順序,這樣才能實現(xiàn)將針藥結合的作用發(fā)揮到恰到好處。

2 徐春甫對針藥并用思想的拔新領異

2.1 針藥并用,尤尚灸法

徐春甫[7]強調“針灸藥三者得兼而后可與言醫(yī),針灸藥因病而施治者,醫(yī)之良也”,主張針藥并用。在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》一書中,使用針藥并用思想診治的相關疾病多達17種,分別為中風門、痼冷門、嘔吐噦門、咳逆門、噎膈門、翻胃門、脹滿門、血證門、下血候、咳嗽門、喘證門、癲狂門、傷寒刺灸、噯氣證、善悲證、善太息、諸氣門。其中,多達16種疾病使用灸法與中藥并用治療,例如治療咳嗽,對應中藥搭配灸法,取肺俞、灸七壯,俞府、仰而取之、灸七壯,天突、灸七壯愈,風門、灸七壯,乳根、灸三壯立止?？梢娦齑焊τ壬芯姆āＴ诰姆ǖ倪\用也極具特色,其一,強調施灸順序。在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》記錄著 《資生》云:“凡灸,當先陽后陰,言從頭向左而漸下,次從頭向右而漸下,先上后下?！盵7]在其醫(yī)案中亦有提及,如治中風中臟時,強調以百會、風池、大椎、肩井、間使、足三里、曲池的順序依次施灸,則可取得顯著的療效。其二,靈活灸療壯數(shù)。徐春甫[7]在《古今醫(yī)統(tǒng)大全》中對病情嚴重者,灸療壯數(shù)可較方數(shù)幾倍之多,老少羸弱灸療的壯數(shù)可減半的觀點表示贊同[7],對傳統(tǒng)的扁鵲灸療壯數(shù)提出異議,認為其有至三五百壯甚至千壯,數(shù)量太過,因而警示后人不可取。徐春甫認為應該以病情的輕重對灸的壯數(shù)酌情增減,不能拘泥與一種說法而不知變通,更強調凡是頭項部位,灸壯數(shù)量不可超過七壯,對壯數(shù)數(shù)量把控也具有特色,如治脹滿,取脾腧二穴,隨年壯灸之,取肝腧二穴,灸百壯,取分水一穴,灸百壯愈。其三,處方配穴而灸?！端貑枴吮静髡撈吩?“凡刺之方,必別陰陽,前后相應,逆從得施……有其在本而求之于標,有其在標而求之于本……不知標本,是謂妄行?！盵1]徐春甫[7]在書中提及治卒厥,有奔豚之癥時,先囑患者以熱湯洗兩足許久,再灸百壯氣海穴,在治療善太息病處方中,取心經(jīng)和膽經(jīng)二經(jīng)為主穴,臉色蒼然者配中封穴,脾虛寒者配商丘穴,食不多者則配公孫穴等。以上不僅顯示徐春甫針藥并用思想中尤尚灸法的特色,更體現(xiàn)其開拓創(chuàng)新的學術精神,值得后人學習發(fā)揮。

2.2 注重技巧,針有其法

在《古今醫(yī)統(tǒng)大全·針灸直指》中不僅詳細記載了用針十四法,分別是進、退、動、搖、彈、捫、攝、循、切、按、爪、盤、搓、撚,還具體闡述了繆刺、巨刺、經(jīng)刺及刺脈虛實淺深等[7]?？姶膛c巨刺所運用的針刺方法都是交叉取穴法,即左病取右,右病取左,不同的是,刺其絡是繆刺,刺其經(jīng)是巨刺。書中強調“脈實者深刺,脈虛者淺刺,脈淺者按其脈乃刺之”,還談及刺避、五奪不可瀉、下針法、出針法、煮針法、火針、溫針、暖針、暈針、折針及刺王公布衣之異等針刺時應注意的具體方法[7]。徐春甫的針刺方法極大的完善了針藥并用的思想,為后世的臨床提供了重要的指導作用。

3 吳崑對針藥并用思想的獨特認識

3.1 針藥理無二致,作用相符

金元四大家張從正[13]認為“針之理,即所謂藥之理”。吳崑認為針藥機理相似,作用相符。一者,藥有炮炙,針有作用。良醫(yī)治病,藥必然究其精良炮炙,藥物的炮炙有很多方法,根據(jù)方劑主治不同所采取的炮炙方法也不同,例如藥入血則用酒進行炮炙,入肝經(jīng)用醋炮炙,入腎經(jīng)用鹽炮炙等。針有作用,如同藥有炮炙,穴位要精確,刺法要循法,因此書中談及:“攝氣需循捫,及衛(wèi)氣需伸提,此皆作用之法也?！盵8]相反,針不知作用者如同醫(yī)之用生藥;穴失其正如同藥未精良。二者,藥有君臣佐使,穴有陰陽配合。醫(yī)家有問病發(fā)藥者,亦有問病施診,藥有君臣佐使,穴有陰陽配合,針刺穴位不知陰陽配合就如同開方用藥不知君臣佐使。書中吳崑不僅對八法主治進行了論述,亦對十二經(jīng)為病補母瀉子成法進行了詳細闡述,例如《針方六集·開蒙集》列舉的肺手太陰為病,氣有余所表現(xiàn)的脈像為寸口大三倍于人迎,氣虛脈像則表現(xiàn)為寸口反小于人迎、補太淵、瀉尺澤等[8]。此外,《針方六集·開蒙集》還談及動退空歇迎奪右,其可理解為凡遇病熱的患者,針刺治療時可先使得氣聚集到病位,然后輕微提退些許,再將針向右旋奪,得針下寒則止,此皆瀉也,如同方劑之中的白虎湯、陷胸湯、承氣湯,有瀉而無補[8]。以上均體現(xiàn)吳崑針藥理無二致,作用相符的觀點。

3.2 針藥各有所長,因病治宜

陳會[14]《神應經(jīng)·序》中指出:“良藥雖眾,至于劫病,莫若一針之捷?！痹谂R床中會遇到飲藥無用時,針家施治,病情得到好轉,然而針刺擅長瀉實而難于補虛,汪機[15]《針灸問對》中認可“經(jīng)曰:氣血陰陽俱不足,勿取以針,和以甘藥是也”的觀點。因此,針藥各有所長。吳崑[8]在書中談及:“敗血積在腸胃,此為藥家所擅長,針家不得先行;敗血結于絡,必須以針刺而去之,此為針家所擅長,藥家不得先行?！币虼嗽谂R床上應當充分發(fā)掘針藥各自的優(yōu)勢,從而達到在診治疾病中取得最優(yōu)療效。此外,吳崑還提及針刺宜用于陽邪,灸法宜用于陰邪的觀念,對后世針灸理論具有良好的借鑒作用。唐代王燾[16]在《外臺秘要》卷三十九“明堂序”中說:“湯藥攻其內,以灸攻其外……過半于湯藥矣,上工以神良自期,必兩者通明而時出之?！眳菎媅8]強調“藥取汗要在其身擁覆,藥主吐要將其腹緊束;上體病者后食而藥,下體病者先食而藥,針家刺熱病者,如手探湯,疾也;刺寒清者,如人不欲行,留也”皆因病而制宜也。以上表明吳崑主張醫(yī)家應明辨針藥各有所長,在診治疾病過程中應相互配伍為用。

3.3 針藥并用思想精于臨床

3.3.1 辨證論治,遵循六經(jīng)八法 吳崑在臨床實踐中在六經(jīng)八法的基礎上針藥并用,辨證論治?！夺樂搅っ魉嵛迨哐ā分杏涊d吳崑治療水腫病,行水溫經(jīng)之藥用于陰水、行水清熱之藥用于陽水、健脾分水之藥用于病在脾胃,此外在針刺方面,徐春甫創(chuàng)新性地在原有57個穴位的基礎上增添了艾灸法[8]。吳崑強調“八法”指公孫、內關、臨泣、外關、后溪、申脈、列缺、照海八穴之法。如在《針方六集·揆八法三》中介紹了凡脾經(jīng)、胃經(jīng)、心經(jīng)、陰維脈、沖脈此五經(jīng)為病,針刺可選內關兩穴、公孫兩穴,四穴并刺,湯藥可選涼膈散、瀉心湯、大小陷胸湯、調胃承氣湯,療效甚著[8]。由此可見,吳崑在臨床治療疾病時體現(xiàn)出辨證論治,遵循六經(jīng)八法的思想。

3.3.2 主于脾胃,妙于升陽 吳崑從東垣用藥,以脾胃為主有感而發(fā),認為一般的醫(yī)家只知補中益氣,而不知其精髓在于升陽,《針方六集·旁通集》談及:“其用升柴羌防等諸風藥者,升清陽之氣于地中也,天地之氣升則萬物皆生,天地之氣降則萬物皆殂,此皆用升陽諸品之深意,刺家用針,亦以脾胃為主,而重于升陽;下手處,認水土作根基,水,腎也;土,脾胃也;陷下則灸之,是皆升陽之旨?！盵8]臨床上,如服用補中益氣湯配合針刺內關、足三里、上脘、中脘、下脘、天樞、氣海治療脾氣虛弱,中氣下陷的胃下垂,可取得滿意效果[17]。吳崑虛心學習李杲、朱震亨等諸多醫(yī)家的經(jīng)方,博采眾長,完善自己的理論體系,提出極具特色的脾胃思想,更將針藥并用思想融入其中,兼收并蓄融會貫通的醫(yī)術品質值得后世學習。

3.3.3 氣血兼調,剛柔相濟 吳崑在《針方六集·尊經(jīng)集》中具體闡述了調氣針方和調血針方,如:“氣有余則瀉其經(jīng)渠,不足則補其經(jīng)渠;血有余刺盛經(jīng),不足視其虛,內針脈中久留,血至脈大,疾出其針,無令血泄?！盵8]此外吳崑在著作中提及相關有候氣、見氣、取氣、置氣、不得氣、定氣、受氣、調氣、邪氣谷氣、導氣同精,以調亂氣等。以上皆有氣血兼調之意。藥有剛有柔,剛柔相濟,氣血兼調,才能充分發(fā)揮藥的作用。用藥用針皆以氣為主,胃氣絕,藥則無功,氣不至者,針亦無所用,而氣能統(tǒng)血,氣治則血治,氣能運血,氣和則血亦和。臨床上,治療急性腰扭傷針刺活血行氣化瘀作用的穴位加以活血行氣的中藥能夠取得良好的療效[18]。吳崑表明臨床中針藥需相互配伍精良,才能使氣血調和,剛柔相濟,匡扶機體正氣,從而達到診治疾病的效果。

4 小結

綜上可知,徐春甫和吳崑重視針藥并用的學術思想,兩位醫(yī)家均強調診察臟腑氣血脈,突出在臨床中遣針用藥前需辨明病因病機,同時體現(xiàn)兩位醫(yī)家醫(yī)術靈活精湛,不過于拘泥之風采;審氣保元,治神為要,兩位醫(yī)家均表明提高臨床療效的有效途徑為顧護患者元氣,同時要以修養(yǎng)治神為基礎,可見其以人為本的觀念貫穿于針藥并用思想之中;取穴精確,講究體位,提升臨床效率之余,更體現(xiàn)兩位醫(yī)家的批判創(chuàng)新精神和嚴謹?shù)尼t(yī)學風采;刺宜從時,方宜有序,體現(xiàn)為二者重視把握針藥施用的作用時機和先后順序。徐春甫更多關注灸法,文中不僅顯示徐春甫針藥并用思想中尤尚灸法的特色,更體現(xiàn)其開拓創(chuàng)新的學術精神,此外還強調注重技巧,針有其法。吳崑更多關注針藥理無二致,作用相符,針藥各有所長,因病制宜,以及針藥在臨床治則上的發(fā)揮,堅持辨證論治,遵循六經(jīng)八法;主于脾胃,妙于升陽,吳崑博采眾長,提出極具特色的脾胃思想,將針藥并用思想融入其中,融會貫通;氣血兼調,剛柔相濟,吳崑認為臨床中針藥需相互配伍精良,才能匡扶機體正氣,從而診治疾病。兩位醫(yī)家的學術思想特色鮮明,互補互用,通過對比研究,能夠指導今天臨床辨證,將診治疾病范圍擴大,完善臨床治療方法,提升療效,以期開拓更多的治則治法,此外,他們的醫(yī)德醫(yī)風為后世醫(yī)者樹立了榜樣。