李華龍 李超 彭文杰 殷建龍 李騰

目的：定量描述Marshall 靜脈（VOM）無(wú)水乙醇消融后左心房低電壓區(qū)的分布特征。

方法：回顧性連續(xù)入選2021 年9 月至2023 年3 月期間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院同時(shí)行心房顫動(dòng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)及VOM 無(wú)水乙醇消融的患者30 例，平均年齡（61.6±10.1）歲，女性5 例（16.7%）；通過(guò)比較VOM 無(wú)水乙醇消融前后左心房高密度標(biāo)測(cè)結(jié)果，評(píng)估消融所致的低電壓區(qū)分布及面積。

結(jié)果：低電壓區(qū)分布可遠(yuǎn)達(dá)左上肺靜脈頂部、二尖瓣峽部、左心房后壁下方，其中≥80%的低電壓區(qū)位于左側(cè)下嵴部及二尖瓣峽部肺靜脈側(cè)。低電壓區(qū)平均面積為（9.3±4.6）cm2，低電壓區(qū)平均面積占左心房表面積的（4.1±1.9）%，最大面積占左心房表面積6.9%，最小面積占1.2%。VOM 往左心房頂部延伸越遠(yuǎn)、分支越多，無(wú)水乙醇消融所致的低電壓區(qū)域面積越大。

結(jié)論：VOM 無(wú)水乙醇消融所致的低電壓區(qū)最常見的部位是左側(cè)下嵴部及二尖瓣峽部肺靜脈側(cè)，低電壓區(qū)個(gè)體差異較大。低電壓區(qū)分布及面積大小與VOM 的走形和分支相關(guān)。

Marshall 靜脈（VOM）無(wú)水乙醇消融用于治療持續(xù)性心房顫動(dòng)（房顫）及二尖瓣峽部折返性房性心動(dòng)過(guò)速逐漸增多[1-3]。VOM 無(wú)水乙醇消融的作用有賴于在左下肺靜脈附近及二尖瓣峽部區(qū)域形成毀損[4]，三維標(biāo)測(cè)表現(xiàn)為低電壓區(qū)，從而實(shí)現(xiàn)持續(xù)的肺靜脈隔離及二尖瓣峽部傳導(dǎo)阻滯[5]。然而，極少研究對(duì)上述低電壓區(qū)的分布特征進(jìn)行詳細(xì)描述。本研究旨在定量描述VOM 無(wú)水乙醇消融后左心房低電壓區(qū)的分布特征。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

回顧性連續(xù)入選2021 年9 月至2023 年3 月期間在中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院同時(shí)行房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)及VOM 無(wú)水乙醇消融的患者30 例。排除標(biāo)準(zhǔn)：乙醇過(guò)敏、冠狀靜脈造影未見VOM 顯影。本研究經(jīng)中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)[批準(zhǔn)文號(hào)：SP2023048（01）]。

1.2 研究方法

VOM 無(wú)水乙醇消融[6]：所有患者在行心內(nèi)膜射頻導(dǎo)管消融前均先行VOM 無(wú)水乙醇消融。VOM 無(wú)水乙醇消融簡(jiǎn)要過(guò)程：經(jīng)右側(cè)股靜脈途徑將長(zhǎng)鞘送入右心房下部，經(jīng)長(zhǎng)鞘在導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入右冠指引管（JR4）至冠狀竇內(nèi)，調(diào)整JR4 朝向冠狀竇頂部，在右前斜30°找VOM 開口。造影確定VOM 開口后將寶馬導(dǎo)引導(dǎo)絲（雅培，美國(guó)）送入VOM 的遠(yuǎn)端，沿導(dǎo)絲將2.0 mm×12.0 mm 整體交換性球囊導(dǎo)管（波士頓科學(xué)，美國(guó)）送至VOM 近中端，以6～10 atm（1 atm=101.325 kPa）擴(kuò)張球囊，造影觀察VOM 走行及有無(wú)對(duì)比劑反流回冠狀靜脈內(nèi)，確認(rèn)球囊完全封堵VOM。經(jīng)VOM 球囊管腔在2～3 min 緩慢注射無(wú)水乙醇4 ml，后以1:1 稀釋的對(duì)比劑行VOM 造影評(píng)估組織染色。觀察2 min 后回撤OTW 球囊至VOM 開口近端，重復(fù)注射無(wú)水乙醇2～4 ml，累計(jì)注射10 ml。

1.3 左心房電壓基質(zhì)標(biāo)測(cè)

研究采用的電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)為CARTO 3 （強(qiáng)生，美國(guó)），同時(shí)應(yīng)用高密度標(biāo)測(cè)電極（強(qiáng)生，美國(guó)）重建左心房電解剖基質(zhì)標(biāo)測(cè)。低電壓區(qū)定義為雙極電壓＜0.1 mV。所有患者均在VOM 無(wú)水乙醇消融前后行高密度標(biāo)測(cè)。根據(jù)VOM 無(wú)水乙醇消融前后的低電壓區(qū)差異，計(jì)算出VOM 無(wú)水乙醇消融所致的低電壓區(qū)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

本研究入選30 例患者，平均年齡（61.6±10.1）歲，女性5 例（16.7%），合并心力衰竭5 例（16.7%）；其中持續(xù)性房顫29 例（96.7%）。CHA2DS2-VASc 評(píng)分（2.1±1.4）分， HAS-BLED 評(píng)分（0.7±0.7）分?；颊叩脑敿?xì)基線臨床特征見表1。

表1 30 例患者的基線資料

所有經(jīng)VOM 無(wú)水乙醇消融的患者在VOM 分布區(qū)域均出現(xiàn)低電壓區(qū)。低電壓區(qū)更靠近肺靜脈側(cè)，邊緣可遠(yuǎn)達(dá)左上肺靜脈頂部、二尖瓣峽部、左心房后壁下方?！?0%的低電壓區(qū)位于左側(cè)下嵴部及二尖瓣峽部肺靜脈側(cè)，如彎月狀環(huán)繞左下肺靜脈，其中左下肺靜脈前庭前下側(cè)方區(qū)域?yàn)?0 例患者的低電壓區(qū)分布最集中的區(qū)域?！?0%的低電壓區(qū)向上擴(kuò)布至左肺靜脈交叉水平，但＜20%的低電壓區(qū)可向上擴(kuò)布至左上肺靜脈頂部水平?！?0%的低電壓區(qū)往下擴(kuò)布達(dá)到二尖瓣峽部肺靜脈側(cè)，但＜50%的低電壓區(qū)往后擴(kuò)布至左心房后壁。低電壓區(qū)分布詳見圖 1。

圖1 左心房低電壓區(qū)分布圖

左心房低電壓的分布：低電壓區(qū)平均面積為（9.3±4.6）cm2，最大面積為20.9 cm2，最小面積為2.7 cm2；低電壓區(qū)平均面積占左心房表面積的（4.1±1.9）%，最大面積占左心房表面積的6.9%，最小面積占1.2%。

低電壓區(qū)的分布及面積與VOM 的走形與分支相關(guān)。如VOM 延伸至前上嵴部，則低電壓區(qū)可延伸至左上肺靜脈上緣；如VOM 存在左肺靜脈交叉分支或后壁方向的分支，低電壓區(qū)可向左側(cè)肺靜脈交叉或左心房后壁下部擴(kuò)布。VOM 往左心房頂部延伸越遠(yuǎn)、分支越多，無(wú)水乙醇消融所致的低電壓區(qū)域面積相對(duì)越大，具體病例見圖2。結(jié)合VOM 造影及低電壓區(qū)分布的結(jié)果，將30 例患者歸納為6 種類型，詳見圖3。

圖2 1 例患者VOM 造影及無(wú)水乙醇消融后的低電壓區(qū)圖像

圖3 VOM 及低電壓區(qū)分布模式圖

3 討論

本研究發(fā)現(xiàn)VOM 無(wú)水乙醇消融所致的低電壓區(qū)最常見的部位為左側(cè)下嵴部及二尖瓣峽部肺靜脈側(cè)，呈彎月狀分布；低電壓區(qū)分布范圍變化較大，與VOM 的走形和分支相關(guān)。

房顫在成年人中的患病率為2%～4%，是最常見的持續(xù)性心律失常[7]。我國(guó)的房顫患者已達(dá)487萬(wàn)[8]，但目前持續(xù)性房顫的導(dǎo)管消融療效仍有待提高，VOM 無(wú)水乙醇消融被越來(lái)越多應(yīng)用于持續(xù)性房顫的治療中[9-10]。法國(guó)波爾多中心發(fā)布的研究顯示，VOM 無(wú)水乙醇消融后低電壓區(qū)主要分布在左側(cè)嵴部下側(cè)（82.5%）及二尖瓣峽部肺靜脈側(cè)（92.1%），低電壓區(qū)平均面積占左心房表面積的3.6%，90%的患者低電壓區(qū)面積不超過(guò)左心房表面積的8%[11]。本研究結(jié)果與之相似，≥80%的低電壓區(qū)位于左側(cè)下嵴部及二尖瓣峽部肺靜脈側(cè)，最大的低電壓區(qū)面積不超過(guò)左心房表面積的7%。

既往解剖學(xué)研究顯示VOM 存在于30%～98%的心臟中，其走形于左心耳與左肺靜脈之間，長(zhǎng)度約為6～10 mm[12]。VOM 走形更靠近肺靜脈側(cè)，70%的VOM 向上延伸不超過(guò)左肺靜脈交叉水平，僅有13.3%的VOM 可達(dá)到左上靜脈水平。本研究同樣顯示低電壓區(qū)更靠近肺靜脈側(cè)，大部分低電壓區(qū)向上延伸至左肺靜脈交叉水平，但＜20%可向上到達(dá)左上肺靜脈頂部水平。低電壓區(qū)在嵴部分布與VOM走形相符，VOM 往左心房頂部延伸越遠(yuǎn)，低電壓區(qū)越往上嵴部擴(kuò)布，整體形成“上窄下寬”的分布形態(tài)。低電壓區(qū)分布同時(shí)亦與VOM 分支數(shù)量相關(guān)，VOM分支越多，特別是存在后壁分支，低電壓區(qū)分布越廣。

VOM 走形及分支變異多[13]，導(dǎo)致低電壓區(qū)的分布變化較大，VOM 造影可初步評(píng)估無(wú)水乙醇消融導(dǎo)致的低電壓區(qū)的范圍。由于VOM 存在微循環(huán)交通支，無(wú)水乙醇可通過(guò)交通支滲透至更廣的區(qū)域，低電壓區(qū)的邊界可能明顯超過(guò)可視的VOM 分布范圍。如發(fā)現(xiàn)存在明顯的頂部交通支，無(wú)水乙醇可能迅速通過(guò)VOM 匯入左心房?jī)?nèi)，反而不利于形成VOM 走形區(qū)域的心肌損傷，此種情況下推注無(wú)水乙醇速度宜慢。

VOM 無(wú)水乙醇消融能迅速導(dǎo)致VOM 分布區(qū)心肌及心外膜插入點(diǎn)的凝固性壞死，隔斷VOM 與左心房的致密連接及其周圍的自主神經(jīng)組織[14]，對(duì)二尖瓣峽部肺靜脈側(cè)及部分左肺靜脈前庭進(jìn)行初步干預(yù)[15]。低電壓區(qū)分布可定量評(píng)估化學(xué)消融的效果。因?yàn)閂OM 存在個(gè)體差異，低電壓區(qū)分布亦因人而異。根據(jù)VOM 無(wú)水乙醇消融后形成的低電壓區(qū)，可個(gè)體化優(yōu)化左肺靜脈電隔離及消融二尖瓣峽部。對(duì)于低電壓區(qū)與肺靜脈電隔離（PVI）消融線路重疊的區(qū)域，建議消融時(shí)采用低消融指數(shù)或不進(jìn)行額外射頻導(dǎo)管消融（如左側(cè)肺靜脈前庭后下方靠近食道的區(qū)域），降低食道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。消融二尖瓣峽部時(shí)，可根據(jù)低電壓區(qū)的分布，更有選擇性設(shè)計(jì)消融線路，重點(diǎn)消融瓣環(huán)側(cè)峽部區(qū)域[16]。

越來(lái)越多的研究證實(shí)VOM 無(wú)水乙醇消融可提高持續(xù)性房顫射頻導(dǎo)管消融術(shù)后維持竇性心律的成功率[17]。Marshall-Plan 研究顯示，持續(xù)性房顫行導(dǎo)管消融聯(lián)合單次手術(shù)1 年后無(wú)房性心律失常發(fā)生率為79%[18]。國(guó)內(nèi)研究顯示，“2C3L”聯(lián)合VOM 無(wú)水乙醇消融治療1 年后無(wú)房顫/房性心動(dòng)過(guò)速生存率為87.9%[19]。然而，目前尚少見研究報(bào)告VOM 無(wú)水乙醇消融所致的低電壓區(qū)分布及面積是否與房顫消融術(shù)的預(yù)后相關(guān)，期待更多研究進(jìn)一步探索此相關(guān)性。

本研究存在一些局限性。首先，本研究為回顧性研究，不能詳盡全面收集病例資料；其次，與國(guó)外研究相比，本研究納入病例數(shù)較少，盡管得出相似的結(jié)論，但仍存在代表性不足的可能。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突