吳 鵬

（南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科，江蘇 南通 226001）

上尿路結石（Upper Urinary Tract Stones）是發(fā)生于人體腎和輸尿管部位的結石，可引起腰痛、血尿、尿急、尿頻等癥狀[1]。結石引起上尿路梗阻時，可導致腎功能受損。患者發(fā)生一側上尿路梗阻時易導致急性梗阻性腎病，引起劇烈的腎絞痛等癥狀；若雙側同時梗阻，易引起急性腎功能衰竭。結石梗阻還可能引起泌尿系統(tǒng)感染、腎積水、尿道息肉等[2]。上尿路結石常用的手術治療方式有經皮腎鏡、輸尿管軟鏡、輸尿管硬鏡手術等。對于直徑＜2 cm 的腎結石或經輸尿管硬鏡碎石后殘余的結石，輸尿管軟鏡碎石術是一種安全有效的治療方式，但受腎內壓較高、碎石時間不能過長、術后感染率較高、腎下盞結石較難碎石因素影響，易致碎石效果不佳，而末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡改良術式的應用，可以彌補常規(guī)輸尿管軟鏡碎石術的不足[3]。本文為觀察末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結石的療效及安全性，特對100 例上尿路結石患者的資料進行分析，詳細報道如下。

1 資料和方法

1.1 基線資料

隨機選取2021 年1 月至2023 年10 月南通市第二人民醫(yī)院泌尿外科收治的100 例上尿路結石患者作為研究對象，按照治療方法的差異分為樣本數相等的兩組。其中對照組中男、女分別有40 例、10 例，年齡42 ～60 歲，平均年齡（50.22±1.83）歲。觀察組中男、女分別有41 例、9 例，年齡43 ～59 歲，平均年齡（50.31±1.74）歲。兩組基線資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究經我院醫(yī)學倫理委員會批準，且患者本人自愿簽署知情同意書。

診斷標準：依據《上尿路結石中西醫(yī)結合排石治療中國專家共識》[4]診斷上尿路結石，包括：（1）體檢可見患者存在腰腹部疼痛和血尿，有腎絞痛發(fā)作史，且疼痛時常發(fā)生，存在腎區(qū)叩擊痛；（2）實驗室檢查可見鏡下血尿、膿尿（合并感染時）或晶體尿；（3）超聲檢查提示結石呈強回聲伴聲影，伴或不伴腎積水、腎實質萎縮。

納入標準：（1）符合上尿路結石診斷標準；（2）病歷資料完整；（3）有手術指征且順利完成手術。排除標準：（1）由其他疾病導致的腹部疼痛，如膽囊疾病、闌尾炎、異位妊娠等；（2）合并泌尿道感染或泌尿道腫瘤等；（3）臨床資料不全或中途失訪。

1.2 方法

給予對照組常規(guī)鞘聯(lián)合一次性輸尿管軟鏡治療：（1）術前留置雙J 管，完善術前檢查，術前6 h 禁食水，常規(guī)備皮。（2）常規(guī)麻醉消毒后取膀胱截石位，經尿道置入輸尿管硬鏡行尿道膀胱鏡檢，評估輸尿管開口情況。（3）將輸尿管硬鏡插入患側輸尿管內，并上鏡至腎盂，退鏡前留置導絲于患側輸尿管內，循導絲將12 ～14 Fr輸尿管輸送鞘插入輸尿管內。退出導絲及擴張管，置入輸尿管軟鏡，明確結石具體情況后使用鈥激光將結石擊碎并取出。給予觀察組末端可彎輸尿管吸引鞘（主要由鞘管、擴張管、帶吸引口鞘管接頭、擴張管接頭及塞子組成）聯(lián)合輸尿管軟鏡治療：（1）術前完善靜脈尿路造影（IVU）/逆行造影檢查，詳細了解患側輸尿管走行、梗阻部位及程度等，便于術中調節(jié)鏡身位置和彎曲度。術前6 h 禁食水，常規(guī)備皮。（2）全身麻醉，麻醉起效后常規(guī)消毒鋪巾。（3）將輸尿管硬鏡插入輸尿管內，導絲引導下緩慢輕柔地推進輸尿管鏡，如果因輸尿管狹窄導致輸尿管鏡入鏡失敗，盡可能留置雙J 管，并由助手固定。（4）找到患側輸尿管開口，退出導絲及擴張器，使輸尿管擴張鞘形成一個從尿道外口至輸尿管的通道，右手對操作桿方向予以控制和調節(jié)，確保視野清晰，沿導絲緩慢推進。（5）直視下推進輸尿管鏡，在看清輸尿管管腔和導絲的情況下繼續(xù)上鏡，常規(guī)碎石，配合可彎負壓吸引鞘頭端的可彎曲性能將鞘管貼近結石，邊吸邊打。

1.3 觀察指標和療效評定標準

（1）臨床療效：將臨床療效分為痊愈、好轉、無效三個等級?；颊咚槭晒β剩?5%，臨床癥狀消失，無并發(fā)癥（輸尿管出血、穿孔等）出現(xiàn)，疾病未再復發(fā)為痊愈；患者碎石成功率80%～95%，臨床癥狀消失，無并發(fā)癥出現(xiàn)為好轉；患者碎石成功率＜80%，出現(xiàn)輸尿管出血、穿孔等并發(fā)癥，術后需開展二次碎石為無效[5]。臨床總有效率=痊愈率+好轉率。（2）并發(fā)癥：觀察兩組術后發(fā)生并發(fā)癥的情況，計算并發(fā)癥發(fā)生率并予以組間比較。（3）癥狀改善情況：術后采用癥狀自評量表（SCL-90）評估兩組患者的癥狀改善情況，該量表共有90 個項目，包含有較廣泛的精神病癥狀學內容，從感覺、情感、思維、意識、行為直至生活習慣、人際關系、飲食睡眠等，單項內容均應用 5 級評分標準（總均分），沒有：1 分——自覺并無該項問題（癥狀）；很輕：2 分——自覺有該問題，但發(fā)生得并不頻繁、嚴重；中等：3 分——自覺有該項癥狀，其嚴重程度為輕到中度；偏重：4 分——自覺常有該項癥狀，其程度為中到嚴重；嚴重：5 分——自覺該癥狀的頻度和強度都十分嚴重。將單項分相加得出總分，總均分=總分/90，分值越低說明患者癥狀改善效果越佳。（4）疼痛程度：術后采用視覺模擬評分法（VAS）評估兩組患者的疼痛程度，分值1 ～10 分，其中劇痛為10分，無痛為0分，分值越低說明患者疼痛越輕。（5）日常生活活動能力：術后采用日常生活活動能力量表（ADL）評估兩組患者的日常生活活動能力，包括進食、梳妝、洗漱、洗澡、如廁、穿衣等日?；顒幽芰?，以及翻身、從床上坐起、轉移、行走、驅動輪椅、上下樓梯等功能性移動活動共十項，分值0 ～100 分，60 分以上：有輕度殘疾，但生活基本自理；40 ～60 分：中度殘疾，生活需要幫助；20～40分：重度殘疾，生活需要很大幫助；20 分以下：完全殘疾，生活完全依賴。評分越高表示患者日常生活活動能力越強。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結果

2.1 兩組治療效果及術后并發(fā)癥發(fā)生率對比

觀察組治療總有效率96.00%，顯著高于對照組的80.00%（P＜0.05）。觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，顯著低于對照組的20.00%（P＜0.05）。詳見表1。

表1 兩組治療效果及術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

2.2 兩組術后SCL-90 評分、VAS 評分、ADL 評分對比

觀察組術后SCL-90 評分、VAS 評分均顯著低于對照組，ADL 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。詳見表2。

表2 兩組術后SCL-90 評分、VAS 評分、ADL 評分對比（分，±s）

表2 兩組術后SCL-90 評分、VAS 評分、ADL 評分對比（分，±s）

組別 SCL-90 評分 VAS 評分 ADL 評分觀察組（n=50） 1.49±0.25 1.76±0.52 69.18±6.45對照組（n=50） 3.63±0.70 3.67±0.31 47.64±5.13 t 值 20.358 22.309 18.481 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

上尿路結石多在腎臟中形成，發(fā)病機制與飲水量少、出汗多、代謝性疾病、先天性疾病及感染因素等有關[6]。對于經保守治療效果不明顯的上尿路結石患者，可采用輸尿管軟鏡碎石術治療。與傳統(tǒng)開放手術、經皮腎鏡碎石術相比，輸尿管軟鏡碎石術具有創(chuàng)傷小、出血少、患者恢復快、住院時間短、風險低、并發(fā)癥少等優(yōu)勢，為上尿路結石患者帶來了福音[7]。隨著輸尿管軟鏡碎石術的進一步普及，該術在降低術中腎盂壓力、減少術后并發(fā)癥、提高手術安全性等方面取得了一定成效，但仍然存在碎石效率較低、結石殘留率較高、不能長時間碎石以及對于下盞結石或盞頸較小的結石軟鏡無法進行有效碎石等缺點[8]，故需要從技術層面加以改進，提高手術效果。

近年來的臨床實踐證實，在輸尿管軟鏡碎石術中應用末端可彎輸尿管吸引鞘可進一步提高碎石效率，降低出血、感染等并發(fā)癥發(fā)生率，促進患者術后恢復，優(yōu)勢比之常規(guī)鞘明顯[9]。通過引入末端可彎曲的輸尿管吸引鞘，可明顯提高輸尿管軟鏡的取石能力和效率，使得部分需要通過經皮腎鏡手術處理的直徑為2 ～5 cm 的較大腎結石也可以通過輸尿管軟鏡手術得到有效處理，并且避免了經皮腎鏡手術可能導致的大出血風險，提高了結石清除效果，結石殘留率低，因此可顯著縮短患者術后留置雙J 管的時間，減輕留置雙J 管引發(fā)的各種不適（血尿、腰痛等）。傳統(tǒng)經皮腎鏡手術后患者需要絕對臥床休息3 天到1 周不等，而實施末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡手術后，患者在手術后第一天即可下床活動，腰部無創(chuàng)口，沒有切口感染風險，不需要拆線，因此減輕了患者的痛苦，提升了患者的手術體驗。從治療機理來講，采用輸尿管軟鏡特殊器材支撐起輸尿管壁，利用負壓吸引，使腎盂保持低壓狀態(tài)，可以降低感染的發(fā)生率，保持手術視野清晰，有效清除結石，保證了手術的安全性及碎石效果，具有創(chuàng)傷小、患者恢復快、住院時間短等優(yōu)勢。末端可彎輸尿管吸引鞘的應用解決了結石移動、反流的問題，在負壓吸引下能有效避免結石反流，阻止結石移動，有效清除結石，同時持續(xù)性灌注與吸引一同進行，形成不間斷的液體循環(huán)，有效降低了腎盂壓力。該手術還可有效擴張輸尿管狹窄區(qū)域，使得手術可以順利進行。導引鞘尖端帶AQ 親水涂層的錐形擴張管設計可有效越過輸尿管狹窄區(qū)域，聯(lián)合輸尿管軟鏡可保證手術視野清晰，在持續(xù)灌注與負壓吸引下，膿液、血凝塊、碎石可迅速得以清除，保證了手術的安全性，且手術耗時更短。本研究結果顯示，觀察組治療總有效率96.00%，顯著高于對照組的80.00%（P＜0.05）；觀察組術后并發(fā)癥發(fā)生率4.00%，顯著低于對照組的20.00%（P＜0.05）；觀察組術后SCL-90 評分、VAS 評分均顯著低于對照組，ADL 評分顯著高于對照組（P＜0.05）。證實了末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結石的有效性。

綜上所述，末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結石安全有效，能顯著降低術后并發(fā)癥發(fā)生率，減輕術后疼痛。但此次研究僅選擇了100 例上尿路結石患者作為試驗對象，加之輸尿管軟鏡是目前比較先進的一種治療泌尿系統(tǒng)結石的器械，因此末端可彎輸尿管吸引鞘聯(lián)合輸尿管軟鏡治療上尿路結石的效果尚有待進一步證實。