朱 明，李保健

（1.聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院，山東 聊城 252000；2.聊城市第二人民醫(yī)院，山東 聊城 252000）

骨盆骨折是一種嚴重外傷，其中以不穩(wěn)定性骨盆骨折較為常見，致殘率高達50%～60%[1]。目前手術是治療該類骨折的主要方法，常選擇骨盆固定手術治療，但傳統(tǒng)的切開復位內固定術因創(chuàng)傷大、出血量多會導致機體產(chǎn)生嚴重的應激反應，所以術后康復速度較慢；另外個體骨盆存在差異性，在該手術中鋼板塑形較難，并且術中導針需要在C 臂機透視引導下植入，稍有誤差便會對周圍血管、神經(jīng)等造成損傷[2-3]。3D 打印技術可以在術前模擬復位，設計骶髂螺釘導航模板，輔助置釘，能提高置入的準確性，因此該方法正逐漸應用于不穩(wěn)定性骨盆骨折的治療中[4]。鑒于此，本文展開相關研究，旨在指導臨床內固定治療方案的制定，詳細如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇聊城市東昌府區(qū)中醫(yī)院和聊城市第二人民醫(yī)院2018 年10 月至2023 年10 月收治的70 例行復位手術治療的不穩(wěn)定性骨盆骨折患者，依照手術方式不同分成試驗組、對照組，各35 例。納入標準：（1）符合不穩(wěn)定性骨盆骨折的診斷標準[5]，且具有手術治療指征；（2）無明顯抵抗情況，能夠較為依從地完成量表填寫；（3）了解研究的具體情況并自愿參加者；（4）年齡≥20 周歲且無手術應激指征。排除標準：（1）合并血液系統(tǒng)疾病、凝血功能障礙者；（2）合并嚴重骨質疏松癥、骨肉瘤等影響局部骨質疾病者；（3）重要臟器存在嚴重功能障礙者；（4）存在精神、認知等功能障礙者；（5）中途退出研究者。本研究得到長沙醫(yī)學院附屬醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。兩組一般資料比較無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組：行常規(guī)切開復位鋼板內固定術治療。根據(jù)患者骨折部位選擇合適體位及入路，全麻后切開皮膚組織，充分暴露骨盆環(huán)，分離骨膜，對骨折處進行復位處理，確定復位無誤后用克氏針臨時固定；再行鋼板重建固定，經(jīng)C 臂機透視鋼板位置和螺釘深度，滿意后，固定牢靠，術區(qū)沖洗大量生理鹽水，留負壓引流管1 根，逐層縫合包扎。

試驗組：行3D 打印技術輔助經(jīng)皮置釘治療。術前將患者的影像數(shù)據(jù)經(jīng)過三維重建，制作出一個真實復原患者骨盆的數(shù)字模型，并設計好導向模板，幫助骨科專家全面精準地了解患者的骨盆結構和骨折情況。在恥骨聯(lián)合、髂前上棘處各做一切口建立皮下隧道，經(jīng)皮復位骨盆前環(huán)骨折，經(jīng)C 臂機確定位置后進行止血、縫合操作。對于骨盆后環(huán)骨折的患者，將導板貼附在髂后上棘和附近髂骨外板上固定，再將兩枚導針沿著導板導向孔打入，確定位置后去除導板，沿導針擰入螺釘。二者術畢均留置負壓引流管1 根，逐層縫合包扎。

1.3 觀察指標及療效評價標準

（1）手術相關指標。包括：手術時間（min）、術中出血量（mL）、骨折愈合時間（天）及住院時間（天）。（2）近期、遠期療效。包括：①近期療效標準。治療后即刻肢體結構恢復正常，癥狀消失為優(yōu)；治療后即刻患肢與健肢相差＜2cm，癥狀消失為良；治療后即刻患肢與健肢相差2 ～3cm，部分癥狀存在為可；不達上述任一標準為差[6]。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100.00%。②遠期療效標準。術后隨訪2 年，基于骨盆X 線片，參照Matta 評分標準評價療效。優(yōu)：骨折移位≤4 mm；良：移位5 ～10 mm；可：移位11 ～20 mm，差：移位＞20 mm[7]。優(yōu)良率計算同近期療效標準。（3）術后并發(fā)癥包括骨折不愈合、神經(jīng)受損、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0 軟件進行處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，并使用t進行檢驗；計數(shù)資料的表示方法為百分比（%），并使用χ2進行檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術相關指標相比

試驗組手術相關恢復指標更優(yōu)，術后恢復更快（P＜0.05），見表2。

表2 兩組手術相關指標相比（±s）

表2 兩組手術相關指標相比（±s）

組別 例數(shù) 術中出血量（mL） 手術時間（min） 住院天數(shù)（d） 骨折愈合時間（d）試驗組 35 104.26±22.04 63.22±15.42 10.23±2.12 105.42±10.07對照組 35 163.84±25.19 90.41±16.23 14.65±2.05 120.34±10.59 t 值 10.531 7.185 8.867 6.040 P 值 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

2.2 兩組近期療效相比

兩組近期療效的優(yōu)良率之比為94.29%VS77.14%，試驗組明顯更高（P＜0.05），見表3。

表3 兩組近期療效相比[n（%）]

2.3 兩組遠期療效相比

兩組遠期療效優(yōu)良率相比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組遠期療效相比[n（%）]

2.4 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況相比

試驗組術后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生情況相比[n（%）]

3 討論

骨盆骨折是指兩側髂骨、恥骨、坐骨、骶尾骨等部位發(fā)生的骨折，隨著骨科手術技術、手術理念的不斷改進和骨科相關內固定材料的不斷創(chuàng)新，近年來采取手術治療骨盆骨折的比例逐年上升[8]。國外學者[9]報道骨盆骨折的總手術率從2008 年的24.6%上升至2016 年的36.8%（P＜0.001）。采用切開復位鋼板內固定術治療的病例比例呈逐年上升趨勢，從2008 年占手術總數(shù)的71.5%上升至2016 年的85.6%，但是我們在大量的臨床研究和門診隨訪中發(fā)現(xiàn)，不穩(wěn)定性骨盆骨折因結構特殊，常合并恥骨聯(lián)合和骶髂關節(jié)移位，即使是手術經(jīng)驗豐富的骨科醫(yī)師想要實現(xiàn)解剖復位也有較大難度，若是為了復位更滿意，將手術切口擴大或延長手術的時間，就會加大并發(fā)癥發(fā)生的風險，因此該術式仍存在很多不足。近年來，3D 打印技術作為一種新的手術方式，開始應用于不穩(wěn)定性骨盆骨折治療中，能夠很好地解決以上難題，幫助骨科醫(yī)師在術前全面了解復雜骨折的情況[10]。

為了切實提高療效，減少手術對患者造成的傷害，兩院骨科將3D 打印導板技術引入臨床手術，通過術前精準的規(guī)劃，實現(xiàn)手術操作的微創(chuàng)化。萬意州[11]等研究中根據(jù)骨盆、髖臼骨折患者是否使用3D 打印個性化體外導板將其分為兩組，結果使用3D 打印個性化體外導板輔助置釘?shù)幕颊忒熜Ц鼭M意，具有減少術中透視次數(shù)、縮短手術時間、提高置釘精度的特點。本研究對比兩種手術的治療效果發(fā)現(xiàn)，試驗組手術相關指標更優(yōu)，術后恢復更快（P＜0.05）；試驗組近期療效的優(yōu)良率為94.29%，比對照組的77.14%高（P＜0.05）。由此說明3D 打印技術輔助經(jīng)皮置釘符合微創(chuàng)理念，可最大限度減少手術創(chuàng)傷，有利于術后康復。分析原因主要為針對骨盆骨折進行3D 打印，術前先對所需使用的鋼板進行預彎塑形處理，螺釘測好長度排序。手術操作時只需要根據(jù)預彎好的鋼板進行復位和固定，術中無須再對鋼板進行折彎塑形和螺釘測深，大大縮短了手術的時間，減少了術中出血量，同時實現(xiàn)了微創(chuàng)操作，僅2 個4 ～6cm的切口就能完成手術[12]。本研究結果還得出試驗組術后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05）。主要是因為在3D 打印技術輔助經(jīng)皮置釘術中，醫(yī)師在3D 打印技術輔助下操作能準確模擬螺釘植入的角度和位置，以獲得最佳操作角度，提高手術的精確性，減少出錯風險；同時術中無須反復進行X 射線透視，減少了射線對患者和醫(yī)生的傷害，同時也大大降低了反復置釘對周圍軟組織造成的損傷，因此減少了并發(fā)癥的發(fā)生。本研究還顯示試驗組遠期療效的優(yōu)良率為97.14%，對照組為85.71%，相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。說明3D 打印技術輔助經(jīng)皮置釘和鋼板內固定的遠期療效相當。總結3D打印技術輔助經(jīng)皮置釘相較于鋼板內固定的優(yōu)勢包括以下幾點：（1）定制化。每個患者的骨骼結構都是獨特的。3D 打印技術可以根據(jù)個體需求，為每個患者定制置釘導板，提高手術的精確性和效果。（2）精確導航。3D 打印輔助置釘導板可以準確地指導醫(yī)生進行手術操作，避免了傳統(tǒng)手術中的試錯，降低了手術風險。（3）時間和成本效益。3D 打印技術能夠快速制造出導板，減少了手術準備時間和手術時間，從而降低了醫(yī)療成本。未來，我們可以期待更加精確和高效的3D 打印輔助置釘導板，以及更廣泛的應用范圍，包括脊椎手術和關節(jié)重建等。但是本研究也有一定的不足之處，例如選擇的樣本數(shù)量偏少，且目前3D 打印技術的成本較為昂貴，操作復雜，并且有大量的輻射暴露；臨床應用尚無大樣本病例報道，缺乏隨訪數(shù)據(jù)，對遠期并發(fā)癥的觀察尚不完備。這些問題都有待于進一步的研究和解決。

綜上所述，相比常規(guī)切開復位鋼板內固定術，采用3D 打印技術輔助經(jīng)皮置釘治療不穩(wěn)定性骨盆骨折具有更大優(yōu)勢，可降低手術創(chuàng)傷，縮短手術時間和術后康復進程，減少術后并發(fā)癥，近、遠期療效顯著。