張可人，陳明婭，鞠 上，楊光耀

糖尿病足(diabetic foot，DF)是糖尿病患者由于周圍神經(jīng)病變、周圍血管病變或感染而導致足部出現(xiàn)涼、麻、痛、潰乃至脫疽的病癥，是一種常見的糖尿病并發(fā)癥[1]。該病具有發(fā)病率高、治療周期長、截肢率高及復發(fā)率高的特點，嚴重影響了患者的生存質量，增加了家庭和社會的負擔。

DF 屬于中醫(yī)“脫疽”的范疇，我國醫(yī)學早在《靈樞·癰疽篇》[2]就有對脫疽的記載：“發(fā)于足趾……其狀赤黑，死不治；不赤黑，不死。不衰，急斬之，不則死矣。”南齊龔慶宣在《劉涓子鬼遺方》[3]中更名為“脫疽”。中醫(yī)認為DF 的產(chǎn)生是由于消渴日久，陰損及陽，氣血不足，血行無力以致血脈瘀阻。此外，久居寒濕之地，或外感濕熱之邪，也可導致脈絡痹阻。對其的治療通常著眼于瘀血、痰飲、寒濁、熱毒等病理產(chǎn)物，行以活血通絡、化瘀止痛、溫陽化痰、清熱解毒及益氣補血等治法[4]。

《諸病源候論》[5]云：“疽者，五臟不調所生也……若喜怒不測，飲食不節(jié)，陰陽不和，則五臟不調……故積聚成疽……發(fā)于足趾，名曰脫疽?！碧崾靖鞣N致病因素導致五臟功能失調是引發(fā)本病的內部因素?！爸尾”厍笥诒尽?，故筆者意從五臟入手，多角度分析DF 的中醫(yī)病因病機及臨床治療，豐富中醫(yī)藥治療DF 的辨證思路。

1 從肝論治

《血證論》[6]中云：“肝屬木，木氣沖和調達，不致遏郁，則血脈得暢。”肝的生理功能正常，則氣血運行周流不息，四肢百骸得以濡養(yǎng)，反之則可發(fā)為DF。正如《馮氏錦囊秘錄·卷十九》[7]所載：“郁怒傷肝脾……氣血難達，易致筋潰骨脫”。若平素性情急躁，肝失疏泄，氣機郁滯，血行不暢，脈道瘀阻，而瘀血作為病理產(chǎn)物又會成為致病因素，加重氣滯，經(jīng)脈阻塞則四肢失于滋養(yǎng)，可見足部蒼白發(fā)涼，麻木疼痛，甚至干黑壞死，伴胸脅脹悶，長吁短嘆，大便不暢，舌暗淡苔薄白，脈弦澀等全身癥狀。

治療上應活血化瘀兼以疏肝理氣，方可選用四逆散加減；若瘀久化熱或濕熱毒邪侵襲，出現(xiàn)患足劇痛，腫脹紫暗，甚則潰破腐爛，滲出濃稠，或伴有異味，平素急躁易怒，喜冷怕熱，口苦口干，小便短赤，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)或弦數(shù)等肝經(jīng)濕熱的癥狀。則可選用龍膽瀉肝湯加減，降肝火、清濕熱、暢樞機、調氣血。

國醫(yī)大師陸廣莘先生認為脫疽等缺血性疾病的病因病機與肝臟功能失調密切相關，病因責之于“郁”，在治療中以疏肝為主，佐以泄肝、柔肝、平肝、溫肝、暖肝、養(yǎng)肝之法。同時，陸廣莘先生認為疏肝之法除必要的藥物治療外，還包括調暢情志，心理上的疏導對提高臨床療效也十分重要[8]。郭志敏等[9]在活血化瘀基礎上合用柴胡、木香、陳皮、香附等疏肝活血以暢通局部瘀滯；牡丹皮、野菊花、山梔子、夏枯草等清泄肝火以清解局部郁熱，以助局部血行，選用柴胡疏肝散，加味逍遙散等加減，治療效果明顯。

另一方面，肝的疏泄功能還表現(xiàn)在促進脾胃運化。消渴患者久病不愈，情志不佳，肝氣克脾，脾失運化，皮肉枯槁，發(fā)為DF。臨床癥見瘡面滲出稀薄，肉芽色淡不鮮、瘡口久不愈合，平素情志抑郁，脅肋脹悶，兼見神疲乏力，形體消瘦，納差便難，舌質淡有瘀斑，苔少，舌體胖或瘦小，或伴齒痕，脈弦澀，關部尤甚。治療則不應妄投補益之劑，以其病在肝脾氣機不暢，若不疏導氣機，單純補益氣血，只會導致氣血瘀阻更甚。投方應佐以香櫞、佛手、柴胡、白芍之品，疏肝健脾以“疏木培土”，促進氣血生化。

2 從心論治

《素問·痿論》[10]謂：“心主身之血脈”，心主血脈，“奉心化赤”，生成血液。若心氣虧虛，一則無法化生足夠的血液充盈四肢脈絡；二則氣虛血行無帥，瘀血自生。臨床可見患趾發(fā)涼喜暖，潰后創(chuàng)面久不愈合，伴心悸怔忡，胸悶氣短，皮膚瘙癢，毳毛脫落，舌淡苔薄白，或見舌有裂紋，邊尖稍紅，少苔，脈結代或寸脈虛細無力。治療可從“心氣不足、陰血虧虛”的角度出發(fā)，選用炙甘草湯加減，益心氣、補心血，兼以活血化瘀[11]。

另一方面，心神煩亂，心火亢盛亦可發(fā)為DF。《素問·至真要大論》[10]云：“諸痛癢瘡皆屬于心”，消渴患者病情反復不愈，平日煩躁郁怒，神志失調，營衛(wèi)失衡，經(jīng)絡不通，氣血不暢。癥見患肢瘙癢難耐，兼以心煩失眠，口舌生瘡，便秘溲黃，舌尖邊紅，或伴有點刺舌，脈數(shù)有力的癥狀，治當清心安神，益氣養(yǎng)心，合以通絡化瘀。李超琳等[12]從“心”論治該型，運用補陽還五湯鼓動心氣，佐以黃芩以清心火，心火得清，瘡瘍無火邪煽動得以加快愈合。李潔等[13]提出心神不安是導致糖尿病痛性神經(jīng)病變發(fā)生的重要病機，主張臨證治療時在調暢氣血的基礎上，運用合歡花、合歡皮、首烏藤、龍骨、牡蠣等藥物調心安神，使絡脈堵塞得以開通，虛損得以恢復。

3 從脾（胃）論治

《素問·生氣通天論》[10]曰：“高粱之變，足生大丁”。DF 為消渴變證，若平素嗜食膏粱厚味，首傷脾胃。正如《素問·太陰陽明論》[10]所言：“今脾病不能為胃行其津液，四肢不得稟水谷氣……筋骨肌肉，皆無氣以生，故不用焉。”脾主四肢而又運化水谷，為后天之本，若脾失健運則氣血生化不足，脈絡空虛而發(fā)為DF。可見下肢涼麻沉重，或有水腫，潰瘍創(chuàng)面肉芽色淡，滲出稀薄，伴周身乏力，納少便溏，舌淡或淡胖邊有齒痕，苔白或白滑，脈緩弱等。

治療應健脾和胃，益氣補血，方可選用四君子湯加減，臨床常在方中加入焦三仙、雞內金等調補脾胃。”

朱丹溪云：“癰疽因積毒在臟腑，非一朝夕，今發(fā)于外宜以標本為治，當先助氣壯胃，使根本堅固?！盵14]陳實功[15]認為脫疽者“元氣本虛”，予以補托之法辨證使用十全大補湯、香砂六君子湯、人參養(yǎng)榮湯、補中益氣湯、托里溫中湯、托里清中湯等，寓“托里則氣血壯而脾胃盛”之意，使得“膿穢自排，毒邪自解，死肉自潰，新肉自生，飲食自進，瘡口自斂”；若不予補法，則“真氣虛而死矣”。宋光明等[2]從脾失運化的角度出發(fā)，以運脾通絡法為主以治其本,達到“四季脾旺不受邪”的狀態(tài)，所擬定的“健足湯”治療DF 多年，臨床療效顯著。

另一方面，糖足患者多因患處紅腫熱痛，長期服用清熱、止疼類藥物，易傷胃氣。成無己的《傷寒明理論》[16]記載：“藥之所以能勝邪者，必待胃氣施布……胃氣不能施布，雖神丹其能為效也”，強調了“存胃氣”之法的重要性。故遣方用藥，應顧護胃氣，胃氣得養(yǎng)則氣血得生，胃氣得布則藥效得用，全身臟腑和調則經(jīng)脈運行正常。

4 從肺論治

肺朝百脈一詞首見于內經(jīng)，《素問·經(jīng)脈別論》[10]云：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈……肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精”，由此可知脾胃化生的水谷精微經(jīng)肺轉化成氣、血、津液后，由肺氣的推動下布散至全身，使五臟六腑、皮毛筋骨肌肉等皆得到濡養(yǎng)。反之，肺氣虛弱，則經(jīng)絡瘀阻，四肢失養(yǎng)而發(fā)為DF，即“肺衰瘀成”同樣會導致糖尿病血管病變與周圍神經(jīng)病變[17-18]。劉燕等[19]研究發(fā)現(xiàn)，慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者的體內，血液處于明顯的高凝狀態(tài)，發(fā)生血栓的幾率顯著增加，說明肺的功能正常與百脈通利密切相關。若臨床癥見患肢涼麻疼痛，或壞死組織脫落后久不愈合，肉芽不鮮，顏色暗淡，伴聲音低微，周身倦怠，平素易于感冒，舌質暗淡或蒼白，脈弱等，治療時應在化瘀通脈的基礎上，補肺益氣，標本兼治。

臨床可選補陽還五湯為主方，加黨參、杏仁、白術、桔梗等藥物，從而達到宣肺健脾化痰，補氣活血通絡。方中重用生黃芪為君藥，取其歸肺脾經(jīng)，可托瘡生肌、利水消腫、益氣固表，功效顯著[20]。

胡恒昶等[21]對糖尿病性皮膚瘙癢的治療，一改往?！皬难⒄摗保塾凇胺巍?，將其分為肺氣郁閉、肺胃熱盛、肺氣虧虛、肺陰虧虛四證，臨床運用百合固金湯加減，治療肺陰虧虛證患者收效顯著。

另一方面，肺氣助心行血?！端貑枴れ`蘭秘典論》[10]曰：“肺者，相傅之官，治節(jié)出焉”，眾多醫(yī)家認為，肺如相傅，助心治理各臟腑，主要體現(xiàn)對血液循環(huán)、水液代謝、呼吸節(jié)律等方面的調節(jié)作用[22]。故調肺的同時，對心臟的顧護亦為重要，心肺同治可選歸心肺經(jīng)的藥物如瓜蔞、薤白、人參、桂枝、郁金之品，補心氣、振心陽、通心絡，君主安則脈絡和。

5 從腎論治

明代陳實功的《外科正宗·卷二·脫疽論》[15]中記載：“夫脫疽者，外腐而內壞也，此因平昔厚味膏梁熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷”。腎為先天之本，具有藏精和調節(jié)水液的功能，寓元陰元陽，為一身陰陽之本，正如《景岳全書·傳忠錄》[23]所言：“五臟之陽氣非此不能發(fā)，五臟之陰氣非此不能滋。”先天不足，飲食不節(jié)，情志失調，均可導致腎氣開闔失司，久及腎陰，水不制火，虛火內生，腎水消灼，筋煉骨枯。臨床癥見腰膝酸軟，眩暈耳鳴，顴紅盜汗，舌紅少津，少苔或無苔，脈細數(shù)。陰損日久傷及陽氣，四肢經(jīng)絡失于溫煦，寒凝血瘀阻塞脈絡；又或房勞過度，腎精虛衰，五臟六腑不得先天之本滋養(yǎng)，正氣日漸虧虛，寒濕熱毒之邪，趁虛侵襲肢體，纏綿膠著成瘀?？梢娢泛浠蚋∧[，下肢尤甚，或有潰瘍創(chuàng)面肉芽暗淡不鮮，伴腰膝冷痛，精神萎靡，小便清長，舌淡苔白滑，脈弱或滑或沉遲無力，尺部尤甚。治療應補益腎陰腎陽為主，腎精盈滿，則人體氣機旺盛，四肢得血脈充養(yǎng)，可用肉桂、生地黃、阿膠、黑附子、鹿角膠等藥物。

陳小琴等[24]根據(jù)從腎論治DF，運用扶腎祛濁法治療氣血虧虛、濁毒交阻證的患者，方選腎四味合加味顧步湯加減，對患者臨床癥狀及潰瘍愈合改善明顯。崔公讓認為DF 患者多年老體弱，腎陽衰微，治療上應著重溫陽補腎，活血化瘀，用通脈丸治療脾腎陽虛型患者，能夠取得良好臨床效果[25]。

6 結語

DF 形為局灶性疾病，雖然中醫(yī)外治法如外敷、外洗、熏蒸、針刺等治療DF 療效確切，并在去腐生肌、煨膿長肉等階段療效十分顯著[26]，但其在調節(jié)患者整體狀態(tài)方面具有局限性。諸外必行諸內，造成DF 的根本原因是臟腑功能失調。

首先，DF 是消渴病的并發(fā)癥，其病源于消渴，與臟腑失衡造成的氣血津液異常有密切聯(lián)系。其次，DF 很少孤立存在，患者多高齡體弱、伴有多種并發(fā)癥，如缺血性心臟病、高血壓、高脂血癥、腦血管病變、腎功能不全等，涉及多臟器的交叉，臨床治療中全身基礎疾病問題亟待解決，單純針對足部病變的方法難奏全功[27]。因此，歷代先賢和當代醫(yī)家對DF 的臟腑功能失調有眾多不同角度的研究，但是對五臟整個系統(tǒng)的辨治尚無完整的闡述。

如前文所述，五臟與人體氣血津液的正常生成和輸布密切相關，五臟有疾，或因肝失疏泄，脈道瘀阻；或因心氣不足，血行不暢；或因脾失健運，四肢失養(yǎng)；或因肺氣虛弱，潮動百脈無力；或因腎氣耗傷，久及元陰元陽，濁毒纏綿交阻，均可導致DF的發(fā)生。臟腑之間又相互聯(lián)系相互影響，“一臟若傷，他臟必不能免之”，故在治療時也應多臟同治，把握好各臟之間的五行關系，合理運用相生相克的治法，以取得事半功倍的療效。若木旺乘土，肝氣克脾，脾失運化，氣血化生不足，肢體失養(yǎng)而發(fā)為糖足，治以抑木補土，疏肝理脾；腎水為肝木之母，若年老久病，腎精虧虛，母病及子，肝陽上亢，疏泄失職，氣滯血瘀而發(fā)為糖足，治以滋水涵木，補腎平肝。

《外科正宗》云：“凡發(fā)癰疽者，未有不先傷五臟而后發(fā)之”。對于DF 的治療，不應單純“腳痛醫(yī)腳”，臨癥應詳查五臟六腑之變，追究根本，探索源頭，以治療原發(fā)病為基礎，在整體治療的基礎上突出局部，做到標本兼治，以求得到更好的治療效果。