和 謙，蔣天賜，周武童，張永強，陳勝陽

(新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科,河南 衛(wèi)輝 453100)

麻醉是手術(shù)的重要環(huán)節(jié),合理應(yīng)用麻醉藥物與手術(shù)效果密切相關(guān)。腹腔鏡子宮切除術(shù)是一種微創(chuàng)手術(shù),相比開腹手術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點[1]。硬脊膜外腔麻醉是通過腰椎間隙穿刺,將麻醉藥物注入到硬脊膜外腔進行麻醉,在婦科手術(shù)中的應(yīng)用較為常見;然而,硬脊膜外腔麻醉在腹腔鏡子宮切除術(shù)中的麻醉效果不夠理想,需要輔助使用一些靜脈麻醉藥物來提高麻醉效果。全身麻醉蘇醒期間的氣腹和氣管導(dǎo)管等刺激可引起患者較強的應(yīng)激反應(yīng),患者術(shù)后可能會受到氣腹、手術(shù)切口和手術(shù)創(chuàng)傷引起的疼痛的影響,從而影響患者的情緒和術(shù)后恢復(fù)[2]。宮頸癌患者更易產(chǎn)生抑郁焦慮情緒,WANG等[3]研究報道,52.2%的宮頸癌患者伴有抑郁癥,65.6%伴有焦慮癥。既往常針對婦科全身麻醉術(shù)后患者進行護理干預(yù),雖然取得了一定效果,但較難達到預(yù)期效果。

艾司氯胺酮作為一種非競爭性N-甲基-d-天冬氨酸(N-methyl-D-aspartic acide,NMDA)受體拮抗劑,其獨特性質(zhì)及廣泛的多功能性使其適用于麻醉、程序鎮(zhèn)靜和疼痛管理[4]。艾司氯胺酮是氯胺酮的S-對映異構(gòu)體,在一些特定的研究中,對谷氨酸NMDA受體的親和力大約高出4倍[5]。艾司氯胺酮能夠縮短蘇醒時間,鎮(zhèn)痛作用是左旋單體的3倍,具有更高的麻醉效價[6]。然而該藥物在婦科手術(shù)麻醉中的應(yīng)用較少,其在婦科腹腔鏡全身麻醉手術(shù)中的應(yīng)用還有待探究。右美托咪定是一種高選擇性的腎上腺素受體激動藥,具有鎮(zhèn)靜效果,且代謝快速、作用時間短暫。在婦科全麻手術(shù)中,給予右美托咪定可以精確地控制疼痛水平,同時不會抑制呼吸,具有較高的安全性[7-8]。有研究表示,應(yīng)用小劑量艾司氯胺酮可顯著降低頭暈、惡心、躁動等不良反應(yīng)[9]。本研究將亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定用于婦科全身麻醉手術(shù)患者,觀察其對患者術(shù)后情緒和炎癥反應(yīng)的影響,以期尋找到有效的治療方案來緩解婦科全身麻醉手術(shù)后患者的負(fù)面情緒。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022年2月至2022年10月于新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院擇期行婦科全身麻醉手術(shù)的200例患者為研究對象。年齡22～59(32.84±2.76)歲,體質(zhì)量50～80(68.72±4.32)kg,手術(shù)時間1～2 h。病例納入標(biāo)準(zhǔn): (1) 行婦科全身麻醉手術(shù);(2) 美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級I～Ⅲ級;(3) 擬行全身麻醉下?lián)衿谑中g(shù),術(shù)后須拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)對艾司氯胺酮、其他本研究用藥過敏者;(2) 近3個月發(fā)生心理應(yīng)激障礙;(3) 術(shù)前合并有嚴(yán)重的精神障礙疾病;(4) 長期應(yīng)用鎮(zhèn)靜類或精神類藥物;(5)不愿接受本研究試驗操作者。按隨機數(shù)字表法將患者分為亞麻醉劑量艾司氯胺酮復(fù)合右美托咪定組(聯(lián)合組)、艾司氯胺酮組、右美托咪定組、常規(guī)組,每組50例。聯(lián)合組:年齡22～55(39.01±5.28)歲;子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)12例(17.78%),卵巢切除術(shù)14例(26.67%),子宮肌瘤切除術(shù)13例(24.44%),卵巢囊腫切除術(shù)11例(31.11%); ASA分級Ⅰ級24例,Ⅱ級21例,Ⅲ級5例。艾司氯胺酮組:年齡23～58(39.42±5.10)歲;子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)11例(22.22%),卵巢切除術(shù)13例(24.44%),子宮肌瘤切除術(shù)12例(26.67%),卵巢囊腫切除術(shù)14例(26.67%);ASA分級Ⅰ級23例,Ⅱ級20例,Ⅲ級7例。右美托咪定組:年齡23～57(39.08±5.20)歲;子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)13例(22.22%),卵巢切除術(shù)12例(24.44%),子宮肌瘤切除術(shù)12例(26.67%),卵巢囊腫切除術(shù)13例(26.67%);ASA分級Ⅰ級24例,Ⅱ級22例,Ⅲ級4例。常規(guī)組:年齡23～59(39.32±5.15)歲;子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)14例(22.22%),卵巢切除術(shù)11例(24.44%),子宮肌瘤切除術(shù)12例(26.67%),卵巢囊腫切除術(shù)13例(26.67%);ASA分級Ⅰ級25例,Ⅱ級21例,Ⅲ級6例。4組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P> 0.05),具有可比性。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會赫爾辛基宣言》相關(guān)要求[10],獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn),患者和(或)家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法

患者術(shù)前常規(guī)禁食禁水,常規(guī)面罩吸氧3 L·min-1。聯(lián)合組患者麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈泵入右美托咪定(江蘇迪賽諾制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20243035),以0.3 μg·kg-1·h-1的速率維持至術(shù)畢前30 min,并于術(shù)前5 min單次靜脈注射艾司氯胺酮(北京費森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司,國藥準(zhǔn)字J20171055)0.2 mg·kg-1;艾司氯胺酮組患者術(shù)前5 min 單次靜脈注射艾司氯胺酮(0.5 mg·kg-1),以2.0 mg·kg-1·h-1的速率維持至術(shù)畢前30 min;右美托咪定組患者麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈泵入右美托咪定,以0.3 μg·kg-1·h-1的速率維持至術(shù)畢前30 min;常規(guī)組患者麻醉誘導(dǎo)前5 min靜脈滴注丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20084457)2.5 mg·kg-1,以0.6 mg·kg-1·h-1的速率維持至術(shù)畢前30 min。4組患者麻醉誘導(dǎo)均給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司,國藥準(zhǔn)字:H20205068)0.5 μg·kg-1,順式阿曲庫銨(海南皇隆制藥股份有限公司,國藥準(zhǔn)字H20183357)0.2 mg·kg-1,丙泊酚(廣東嘉博制藥有限公司,國藥準(zhǔn)字H20084457)0.3 mg·kg-1,待患者意識、呼吸消失,面罩加壓給氧3 min后,在可視喉鏡明視下快速氣管插管。術(shù)中監(jiān)測心電圖、心率、有創(chuàng)動脈血壓、脈搏血氧飽和度(pulse oxygen saturation,SpO2)、呼氣末二氧化碳分壓(partial pressure of end-tidal carbon dioxide,PETCO2)、腦電雙頻指數(shù)(bispectral index,BIS)。氣管插管后進行機械通氣,術(shù)中維持SpO295%～100%,術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)整藥物泵入速度,BIS維持在40～60。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)焦慮程度:分別手術(shù)前、術(shù)后48 h采用焦慮視覺類比試驗(Anxiety Visual Analog Test,AVAT)[11]評分評估患者的焦慮程度。在白紙上劃1條100 mm的直線,0 mm處為無焦慮,100 mm處為有嚴(yán)重焦慮。向患者解釋后,由患者評估自身焦慮程度后在直線上對應(yīng)位置上做記號,記錄此記號至“0”處的長度(mm)。(2)醫(yī)院焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS)[12]評分評估患者焦慮、抑郁狀態(tài):分別手術(shù)前、術(shù)后48 h行AVAT評分。HADS量表于1983年由Zigmond和Snaith編制,主要應(yīng)用于綜合醫(yī)院患者中焦慮和抑郁癥狀的篩查,共14個條目,其中評定抑郁和評定焦慮均7個條目。焦慮與抑郁2個分量表的分值劃分為0～7分屬無癥狀;8～10 分屬癥狀可疑;11～21 分屬肯定存在癥狀。(3)焦慮、抑郁程度:分別于術(shù)前、術(shù)后48 h采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale,SAS)[13]和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale,SDS)[14]評估焦慮、抑郁程度,SAS和SDS量表均為20個條目(likert 1～4 評分法),總分均為80分,SAS、SDS評分越低表示焦慮程度、抑郁程度越輕。(4)炎癥指標(biāo):2組患者均于術(shù)前1 d及術(shù)后1、3、7 d采集外周血2 mL,采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測白細(xì)胞介素-6(interleukin 6,IL-6)、白細(xì)胞介素-10(interleukin-10,IL-10)和腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平,試劑盒購自愛必信(上海)生物科技有限公司,嚴(yán)格按照試劑盒說明書進行操作。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 4組患者手術(shù)前后AVAT、HADS、SAS和SDS評分比較

常規(guī)組患者術(shù)前與術(shù)后48 h AVAT、HADS、SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);聯(lián)合組、艾司氯胺酮組和右美托咪定組患者術(shù)后48 h AVAT、HADS、SAS和SDS評分均顯著低于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后48 h,聯(lián)合組、艾司氯胺酮組和右美托咪定組患者AVAT、HADS、SAS和SDS評分顯著低于常規(guī)組,聯(lián)合組患者AVAT、HADS、SAS和SDS評分顯著低于艾司氯胺酮組和右美托咪定組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。艾司氯胺酮組和右美托咪定組患者AVAT、HADS、SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表1。

表1 4組患者手術(shù)前后AVAT、HADS、SAS和SDS評分比較Tab.1 Comparison of AVAT,HADS,SAS,and SDS scores of patients among the four groups before and after surgery

2.2 4組患者手術(shù)前后血清IL-6、IL-10和TNF-α水平比較

術(shù)后1、3、7 d,4組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前1 d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);4組患者術(shù)后3、7 d血清IL-6、IL-10水平顯著低于術(shù)后1 d,TNF-α水平顯著高于術(shù)后1 d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);4組患者術(shù)后7 d血清IL-6、IL-10水平顯著低于術(shù)后3 d,TNF-α水平顯著高于術(shù)后3 d,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前1 d,4組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1、3、7 d,聯(lián)合組、艾司氯胺酮組和右美托咪定組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于常規(guī)組,聯(lián)合組和艾司氯胺酮組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于右美托咪定組,聯(lián)合組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于艾司氯胺酮組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)果見表2。

表2 4組患者手術(shù)前后血清IL-6、IL-10和TNF-α水平比較Tab.2 Comparison of serum IL-6,IL-10 and TNF-α levels of patients among the four groups before and after surgery

3 討論

大部分婦科疾病患者在手術(shù)后都會有不同程度的焦慮和抑郁,這對疾病的轉(zhuǎn)歸進程造成很大的負(fù)面影響[15];可能是因為患者術(shù)后體內(nèi)的炎癥因子水平會顯著升高,引發(fā)機體應(yīng)激反應(yīng)更加顯著;同時,體內(nèi)的激素水平及代謝也會發(fā)生紊亂,導(dǎo)致患者在術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁等負(fù)面情緒,從而對患者的預(yù)后產(chǎn)生不利影響。氯胺酮是麻醉學(xué)領(lǐng)域廣泛使用的藥物,研究表明,氯胺酮對緩解患者的焦慮和抑郁情緒有一定作用[16]。然而,氯胺酮不良反應(yīng)的發(fā)生與使用的藥物劑量有關(guān),高劑量的氯胺酮治療可能會導(dǎo)致一些不良反應(yīng),如頭暈、譫妄和惡心等,因此,在使用氯胺酮時需要注意劑量的控制[17]。最近有研究指出,使用適量的氯胺酮作為亞麻醉劑可以預(yù)防手術(shù)后出現(xiàn)譫妄、頭暈等不良反應(yīng)[18]。艾司氯胺酮是一種新型的全身麻醉輔助藥物,具有恢復(fù)快、不良反應(yīng)小等優(yōu)點,與氯胺酮相比,其雙重鎮(zhèn)痛效力更好[19]。右美托咪定是一種新的α2腎上腺素能受體激動劑,其消除半衰期短(約2 h),與麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑如七氟烷、異丙酚等藥物結(jié)合使用,可提高療效[20-21]。WANG等[22]研究證實,術(shù)中輸注右美托咪定可減輕老年患者術(shù)后焦慮和抑郁的嚴(yán)重程度。本研究擬在使用亞麻醉劑量艾司氯胺酮基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定,觀察其對婦產(chǎn)科手術(shù)后患者情緒的調(diào)控作用,并探討其作用機制。有研究證實,0.2 mg·kg-1艾司氯胺酮在用于老年手術(shù)患者麻醉誘導(dǎo)時,可較好地維持患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定,且未增加不良反應(yīng),說明亞麻醉劑量艾司氯胺酮的安全性較好[23]。因此,本研究選擇艾司氯胺酮 0.2 mg·kg-1作為亞麻醉劑量。

本研究結(jié)果顯示,4組患者術(shù)前AVAT、HADS、SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;常規(guī)組患者術(shù)前與術(shù)后48 h AVAT、HADS、SAS和SDS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義,聯(lián)合組、艾司氯胺酮組和右美托咪定組患者術(shù)后48 h AVAT、HADS、SAS和SDS評分均顯著低于術(shù)前;術(shù)后48 h,聯(lián)合組、艾司氯胺酮組和右美托咪定組患者AVAT、HADS、SAS和SDS評分顯著低于常規(guī)組,聯(lián)合組患者AVAT、HADS、SAS和SDS評分顯著低于艾司氯胺酮組和右美托咪定組。這說明,亞麻醉劑量艾司氯胺酮和右美托咪定均能減輕婦科術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒,而亞麻醉劑量艾司氯胺酮與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用能夠更顯著減輕婦科術(shù)后患者的焦慮抑郁情緒。推測這是因為氯胺酮具有直接的抗抑郁和焦慮效果,其在腦部前額葉皮層可激活雷帕霉素靶蛋白所調(diào)控的蛋白合成途徑,提高與神經(jīng)突觸作用相關(guān)蛋白的表達,從而使神經(jīng)突觸的數(shù)目增加,達到抑制焦慮和抑郁的目的[24]。另外,右美托咪定具有高特異性和高選擇性,能抑制交感神經(jīng)和應(yīng)激反應(yīng)。而亞麻醉劑量艾司氯胺酮與右美托咪定合用對抗焦慮抑郁起到了較好的協(xié)同作用。有研究表明,小劑量氯胺酮就可以發(fā)揮良好的抗抑郁作用,當(dāng)其有效血藥濃度遠遠低于麻醉劑量的血藥濃度,即可以達到良好的抗抑郁效果[25],這與本研究結(jié)果相似。

手術(shù)疼痛是一種強烈的刺激,可激活神經(jīng)系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)反應(yīng),導(dǎo)致炎癥因子IL-6、IL-10、TNF-α等的釋放,這些促炎因子可以引起血管擴張、血管通透性增加、炎癥細(xì)胞的聚集和活化,從而引發(fā)炎癥反應(yīng)[26]。因此,控制手術(shù)疼痛和炎癥反應(yīng)對于術(shù)后恢復(fù)和疼痛管理非常重要。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后1 d,4組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平均顯著高于術(shù)前1 d;術(shù)后3、7 d,4組患者血清IL-6、IL-10水平呈降低趨勢,TNF-α水平出現(xiàn)不同程度的升高。術(shù)前1 d,4組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后1、3、7 d,聯(lián)合組、艾司氯胺酮組和右美托咪定組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于常規(guī)組,聯(lián)合組和艾司氯胺酮組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于右美托咪定組,聯(lián)合組患者血清IL-6、IL-10、TNF-α水平顯著低于艾司氯胺酮組;這說明,亞麻醉劑量艾司氯胺酮與右美托咪定均能降低血清IL-6、IL-10、TNF-α水平,從而降低術(shù)后患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng),亞麻醉劑量艾司氯胺酮抗炎癥效果要優(yōu)于右美托咪定,而亞麻醉劑量艾司氯胺酮聯(lián)合右美托咪定能夠更顯著地發(fā)揮抗炎作用從而降低術(shù)后患者體內(nèi)的炎癥反應(yīng)。推測,艾司氯胺酮與右美托咪定聯(lián)合使用時,可以增強氯胺酮的鎮(zhèn)痛及催眠作用,而且起效快、效果好[27];此外,右美托咪定還可降低患者機體的痛閾,顯著減輕手術(shù)疼痛,從而降低炎癥反應(yīng)。本研究結(jié)果顯示4組患者術(shù)后TNF-α水平均出現(xiàn)不同程度的上升,可能是因為手術(shù)和麻醉等應(yīng)激刺激會激活下丘腦-垂體-腎上腺軸,導(dǎo)致腎上腺分泌皮質(zhì)醇,促進巨噬細(xì)胞激活,從而增加TNF-α水平,這與高文立[28]的研究結(jié)果相似。進一步觀察發(fā)現(xiàn),聯(lián)合組患者術(shù)后的TNF-α水平更為穩(wěn)定,上升幅度更小;這是因為艾司氯胺酮對巨噬細(xì)胞的激活有著抑制作用,從而降低了TNF-α水平;同時右美托咪定能夠激活α2受體,抑制去甲腎上腺素釋放,從而降低交感神經(jīng)活性,減少了與免疫細(xì)胞上β受體的結(jié)合,從而降低了TNF-α水平[29]。

4 結(jié)論

亞麻醉劑量艾司氯胺酮與右美托咪定聯(lián)合應(yīng)用可顯著改善患者的焦慮抑郁情緒,減輕炎癥反應(yīng)。但本研究為單中心研究且樣本量較小,仍需進一步擴大樣本對研究結(jié)果加以驗證。