李寶,林欣其,段英超,李灝坤,李涵,杜樹遠,劉欣偉*

(1.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院骨科,遼寧 沈陽 110016;2.中國醫(yī)科大學研究生院,遼寧 沈陽 110000;3.大連醫(yī)科大學研究生院,遼寧 大連 116044;4.中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院康復科,遼寧 沈陽 110016)

近期流行病學調(diào)研顯示,陸軍某部隊下肢訓練傷發(fā)生率按損傷部位劃分依次為膝關節(jié)、踝關節(jié)、小腿[1-3]。近年針對訓練傷問題國內(nèi)許多學者提出“防治結(jié)合,預防為主”的方案[4]。針對其中踝關節(jié)損傷問題,踝關節(jié)訓練傷以踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷、距骨軟骨損傷、骨折為主,其中外側(cè)副韌帶損傷近40%會進展為慢性踝關節(jié)不穩(wěn)(chronic ankle instability,CAI)[5-6],通常這種情況下保守治療無效,需手術治療,隨著關節(jié)鏡技術的成熟與發(fā)展,踝關節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶修復技術逐漸普及且療效滿意[7]。術后科學合理的康復對關節(jié)功能恢復意義重大,但關于踝關節(jié)術后諸多康復問題目前仍缺乏相關共識[8-9]。

2005年,國際足聯(lián)(federation international of football associations,FIFA)和其醫(yī)學評估研究中心制定了FIFA11方案,旨在預防足球相關運動損傷;2006年進一步更改和完善探索出“FIFA11+”方案,至今廣泛應用[10-12]。本研究回顧性分析2021年1月至2022年12月中國人民解放軍北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院行踝關節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶增強修補術治療的89例CAI患者資料,對比分析術后早期應用改良“FIFA11+”康復方案和傳統(tǒng)康復方案的效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)患者年齡<45歲;(2)符合《骨與關節(jié)損傷》CAI診斷標準;(3)因軍事訓練傷所致CAI;(4)單一距腓前韌帶(anterior talo fibular ligament,ATFL)損傷,不合并踝關節(jié)其他韌帶、距骨軟骨損傷;(5)術前影像學檢查(MRI、彩超、應力位X線)結(jié)合查體(抽屜試驗、外翻試驗)證實存在ATFL損傷。排除標準:(1)鏡下探查ATFL損傷嚴重、存在韌帶止點撕脫骨折者;(2)除患側(cè)踝關節(jié)損傷外還伴有下肢同側(cè)/對側(cè)其他關節(jié)損傷;(3)患有自身免疫性疾病、腫瘤、踝關節(jié)炎、嚴重骨質(zhì)疏松等。本研究已通過本院倫理委員會審批[Y(2023)134號] 。

本研究共納入89例CAI患者,均行踝關節(jié)鏡下外側(cè)副韌帶增強修補術,按術后康復方案不同分為兩組。觀察組43例,采用改良“FIFA11+”方案聯(lián)合常規(guī)康復方案;對照組46例,采用常規(guī)康復方案。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 手術方法 均采用硬膜外麻醉方式,患者取仰臥位,患足關節(jié)線超出手術臺邊緣,常規(guī)消毒鋪單,連接關節(jié)鏡系統(tǒng)。首先于脛骨前肌旁關節(jié)線處建立一約4.0 mm觀察入路,置入關節(jié)鏡探查內(nèi)踝、脛距關節(jié)軟骨、外踝損傷情況,進一步于腓骨前方合適位置建立前外側(cè)操作入路(通過此入路可同時置入距骨、腓骨側(cè)錨釘),置入刨刀對關節(jié)內(nèi)炎性增生進行有限清理,擴展視野,探勾探查ATFL張力,明確存在損傷后,以2.3 mm帶線錨釘通過操作入路置入腓骨無名結(jié)節(jié)(ATFL足印區(qū))附近,修復縫合方式參照改良Lasso-Loop縫合(見圖1a):縫合勾穿可吸收縫合線Ⅱ?qū)﹀^釘單根尾線進行過環(huán),將線環(huán)拉出皮外。對側(cè)端尾線進行過環(huán)、翻轉(zhuǎn)線環(huán)后同側(cè)尾線過環(huán),牽拉同側(cè)尾線收緊線環(huán),推結(jié)器進行打結(jié)后剪線[13-15],再次探查韌帶張力可,修復操作結(jié)束。接著進行增強操作:以2.9 mm帶線錨釘通過操作入路置入腓骨無名結(jié)節(jié)上方,進一步通過操作入路于距骨韌帶足印區(qū)拐角處鉆取釘?shù)?將4根2.9 mm無結(jié)錨釘尾線穿過無結(jié)釘,拉緊尾線后在踝關節(jié)背伸下置入釘?shù)劳瓿稍鰪姴僮?見圖1b),復查抽屜試驗、外翻試驗感受關節(jié)穩(wěn)定性改善程度。最后置入負壓引流裝置,縫合雙切口,術畢[16-17]。術后三維重建觀察骨道位置(見圖2)。

a 使用Lasso-Loop縫合修復緊縮韌帶 b 修復后使用2.9mm無結(jié)錨釘行增強操作

注:①2.3 mm韌帶修復錨釘置入點;②2.9 mm腓骨側(cè)錨釘置入點;③2.9 mm距骨側(cè)無結(jié)錨釘置入點,與腓骨側(cè)錨釘聯(lián)合對韌帶增強

1.3 術后康復

1.3.1 常規(guī)組 康復周期設置為術后4周,術后創(chuàng)傷急性期遵循“RICE”(Rest、Ice、Constrict、Elevate)原則,包括冷療消腫、鼓勵患肢足趾活動、患肢抬高。常規(guī)靜脈應用術后鎮(zhèn)痛藥物(氟比洛芬酯注射液50 mg,2次/d)、口服消腫類藥物(邁之靈片260 mg,2次/d),24 h內(nèi)拔除引流管。拔除引流后即進行康復訓練,訓練期間摘除支具注意避免過度內(nèi)翻動作。(1)術后第1周。踝泵訓練,100～300次/d;患肢無負重下地活動,10～30 min/d;直腿抬高,300～500次/d。(2)術后第2周,出院前往康復科進行訓練?；贾拓撝?50%體重)下地活動,10～30 min/d;雙踝提踵練習,30次/組,3組/d;雙側(cè)踝抗阻訓練,50～100次/組,2組/d。(3)術后第3周?；贾撝叵碌鼗顒?10～30 min/d;單踝提踵練習,30次/組,3組/d。(4)術后第4周。去拐恢復正常行走活動,著重進行步態(tài)平衡和本體感覺訓練。6周后恢復日常生活活動,12周恢復一般體育活動,16周恢復日常訓練[18-20]。

1.3.2 觀察組 術后早期處置及康復進程同上。從術后第2周開始,按照術后時間對改良“FIFA11+”方案進行階段劃分訓練[21-23]。

1.3.2.1 第一階段 階段目標:可回歸正常步態(tài),踝關節(jié)無腫脹或輕度腫脹。(1)術后2～3周。①進行膝、踝關節(jié)抗阻訓練,20次/組,3組/d(見圖3a～3b);②步行靈活性訓練,包括前、后、側(cè)方步態(tài)練習,15～30 min/次,1～2次/d;③雙腿下蹲:雙腳站立與肩同寬,雙膝下蹲彎曲至90 °,維持3～5 s后起身進行雙踝提踵維持3 s后恢復站立為1次,10～20次/組,3組/d。(2)術后3～4周。①半蹲訓練:單腿、雙腿在屈曲0 °～30 °下半蹲,可用手拋球分散注意力,1次/d,每次20 min(見圖3c);②平衡功能反饋訓練:0 °～30 °膝關節(jié)屈曲位進行平衡板訓練,單側(cè)、雙側(cè)膝關節(jié)依次進行,由睜眼練習到閉眼練習過渡進行,20次/組,3組/d;③單足站立和單踝提踵:以患側(cè)肢體為主,身體中心集中于單側(cè)足掌,維持平衡20～30 s,旋轉(zhuǎn)腰部和屈膝下蹲提高強度,然后作1次單踝提踵,雙下肢可交替進行,10次/組,3組/d(見圖3d)。

a 膝關節(jié)抗阻訓練 b 踝關節(jié)抗阻訓練

1.3.2.2 第二階段 階段目標:慢跑和跳躍時無疼痛、無關節(jié)腫脹,參加下述下肢肌力練習項目無困難。(1)術后4～6周。①平衡板和平衡球練習:雙足站立于平衡板或平衡球,可用手輔助平衡,熟練后可單足練習,10 min/次,3次/d(見圖3e～3f);②側(cè)向支撐:以肘關節(jié)前屈90 °,同側(cè)膝關節(jié)屈曲90 °作為著地支撐,軀干前方呈直線,雙側(cè)肢體交替進行,30～60 s/次,5次/組,3組/d。(2)術后6～8周。①跪地前傾:屈膝跪地,由醫(yī)師按壓固定小腿,雙手前伸,軀干呈直線盡可能向前傾斜,雙手觸地后回彈為1次,10次/組,3組/d;②髖關節(jié)內(nèi)收、外展:在每隔2 m處設置標記物,慢跑至標記物進行1次髖關節(jié)內(nèi)收動作,繼續(xù)跑至下一標記物進行外展動作,內(nèi)收、外展交替進行,距離100 m,2次/d。

1.3.2.3 第三階段 階段目標:垂直跳躍高度正常且無關節(jié)不穩(wěn),跳躍測試肢體對稱指數(shù)(limb symmetry index,LSI)≥75%。(1)術后8～10周。①垂直跳躍:雙手叉腰,進行深蹲后迅速跳起,盡可能跳高,注重維持軀體平衡,1跳記為1次,10次/組,3組/d;②直線沖刺:直線慢跑一段距離后盡可能加速沖刺,距離設置為200 m,2次/d。(2)術后10～12周。①羚羊跳:以高抬腿姿勢跑步,距離50 m,一個往返為一組,2組/d;②“Z”形跑:先慢跑一段距離,逐漸加速后用外側(cè)腿著地向右前方45 °進行迅速變向動作,繼續(xù)跑同樣距離后向左前方45 °進行變向,交替變向10次為一組,2組/d。

1.4 觀察指標 疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS):使用10 cm刻度尺,0表示無痛,10表示劇痛,中間部分表示不同程度的疼痛;讓患者依據(jù)患肢主觀疼痛在刻度尺做標記代表疼痛程度。跳躍測試采用LSI:包括單腿跳、單腿跳高、三級跳、6 m單腿跳躍的時間,每項內(nèi)容測試3次,取最大值,LSI=患側(cè)成績/健側(cè)成績×100%[24]。美國足踝外科協(xié)會(American orthopaedic foot and ankle society,AOFAS)踝-后足評分:包括疼痛、功能和自主活動情況、步態(tài)及穩(wěn)定性等9項,滿分100分,90～100分為優(yōu),75～89分為良,50～74分為可,<50為差。Cumberland踝關節(jié)不穩(wěn)問卷評分:包括疼痛及各種運動狀態(tài)下踝關節(jié)穩(wěn)定性等9項內(nèi)容,滿分30分,分值越高越好,≥28分提示踝關節(jié)不存在功能性不穩(wěn),<28分提示踝關節(jié)可能存在功能性不穩(wěn)。Berg平衡量表:內(nèi)容圍繞下肢平衡能力分為14項,滿分56分,分數(shù)越高平衡能力越強,<40分提示有跌倒危險。術后觀察點重返生活/運動人數(shù)比例及康復相關不良反應發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

患者均獲隨訪,隨訪時間8～19個月,平均(10.83±2.32)個月。兩組術前AOFAS評分、Cumberland踝關節(jié)不穩(wěn)問卷評分、Berg平衡量表、VAS、LSI指數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術后3個月、術后6個月較術前均有改善,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術后3個月AOFAS評分、Cumberland踝關節(jié)不穩(wěn)問卷評分、Berg平衡量表、LSI指數(shù)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05);觀察組術后6個月AOFAS評分、LSI指數(shù)優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05,見表2～6)。術后重返生活、運動情況:術后4周兩組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),術后3、6個月觀察組優(yōu)于對照組(P<0.05,見表7)。兩組患者術后均未出現(xiàn)康復相關不良反應。

表2 兩組患者AOFAS評分比較分)

表3 兩組患者Cumberland踝關節(jié)不穩(wěn)問卷比較分)

表4 兩組患者Berg平衡量表比較分)

表5 兩組患者VAS評分比較分)

表6 兩組患者LSI指數(shù)比較

表7 兩組患者術后重返生活及運動情況比較[例(%)]

3 討 論

研究表明,“FIFA11+”方案在預防訓練傷方面可起到顯著效果并獲得了廣泛認可?！癋IFA11+”方案包括15項內(nèi)容,涵蓋平衡、力量、爆發(fā)力、敏捷性等多方面訓練[10-12]。本研究結(jié)合以往踝關節(jié)鏡術后康復進程及“FIFA11+”方案,探索改良“FIFA11+”方案,經(jīng)臨床應用和隨訪其療效滿意。

對于日常訓練運動強度大的人群,骨與關節(jié)訓練傷難以避免,踝關節(jié)外側(cè)副韌帶損傷也屬常見訓練傷類型之一,因其導致的CAI對日常訓練成績甚至生活質(zhì)量影響較大。針對外側(cè)副韌帶修復術式較多,傳統(tǒng)外踝切開錨釘修復創(chuàng)傷大,術后感染、瘢痕攣縮等風險較高[25]。隨著關節(jié)鏡微創(chuàng)技術的發(fā)展,全鏡下手術修復外側(cè)副韌帶具有創(chuàng)傷小、恢復快、并發(fā)癥少等諸多優(yōu)勢[26]。鏡下手術技術包括改良Brostrom術、Internal brace術等[27]。本研究使用的增強修補技術類似于Internal brace術,術后結(jié)合有效合理的康復方案可幫助傷者快速重返訓練。目前為止,關于踝關節(jié)鏡術后康復期間負重時間、支具佩戴與否等諸多問題仍缺乏共識。

就術后康復內(nèi)容來看,本研究采用的改良“FIFA11+”方案早期(術后6周內(nèi))注重踝關節(jié)平衡、周圍肌力、關節(jié)活動度的練習,盡量減少傷者因住院康復期間忽視健側(cè)肢體鍛煉帶來的肌力下降甚至肌肉萎縮;6周后患肢一般可承受低強度運動,在此期間著重練習和鞏固踝關節(jié)及其他肢體力量、核心力量,以期在康復末期達到基本正常的踝關節(jié)功能。關于術后支具佩戴方面,傳統(tǒng)支具長期佩戴可能會影響關節(jié)功能的早期恢復。相關生物力學研究證實,外踝韌帶在正常行走時張力全程維持在較低水平,只有當踝關節(jié)過度內(nèi)翻時才會承受張力[28]。因此筆者認為,對于單純ATFL損傷患者,行關節(jié)鏡增強修補術后允許早期負重和下地活動且無需支具保護,早期、積極合理的康復鍛煉有益于術后功能恢復。踝關節(jié)功能包括支撐體重、承受沖擊、活動范圍(背直、趾屈、內(nèi)外翻)等幫助完成一系列運動[29],在重返運動評價中,LSI及平衡功能情況對能否重返運動和訓練意義重大。臨床中,患者運動系統(tǒng)損傷帶來的活動受限一部分有可能是由本體感覺或平衡覺反饋受損引起,因此注重本體感覺和平衡覺的練習也有助于幫助患者進一步恢復關節(jié)功能,這也有利于幫助患者早期恢復日?；顒雍椭胤颠\動。改良“FIFA11+”方案中三個階段均注重肢體對稱、本體感覺和平衡功能的訓練,因此觀察組術后短期相關評價指標優(yōu)于對照組,早期關節(jié)功能的恢復進而有助于快速幫助傷者重回運動和訓練。

在本研究采用術式方面,考慮到患者為運動需求較高群體,單純腓骨側(cè)置釘修復ATFL后強度可能不足以維持高水平運動需求,重建外側(cè)副韌帶則創(chuàng)傷大、恢復時間長且需對手術指證嚴格把握,因此除單純修復外,距腓骨雙側(cè)置釘進一步進行增強操作可顯著維持穩(wěn)定性。但需注意的是,行距骨側(cè)置釘增強操作時對術者操作水平要求較高,需在不破壞距骨側(cè)韌帶足印區(qū)前提下保證增強線與韌帶走行一致,鉆取隧道時需注意與距骨關節(jié)面成角不宜過大,否則有打穿關節(jié)面的風險;此外距骨側(cè)置釘還需考慮增強線切割距骨軟骨問題,需要嚴格控制無結(jié)錨定置釘位置及方向,同時兼顧增強線張力。關于修復術式腓骨側(cè)置釘?shù)木€結(jié)對韌帶是否存在切割效應并無研究報道。本研究應用的修復術式打結(jié)使用的改良Lasso-loop技術雖可在一定程度上緩解韌帶切割效應。但關于此種縫合技術遠期療效以及增強術式能否延緩切割效應也無相關報道。

本研究的不足之處:(1)樣本量較小,因患者來源及納排標準等因素導致納入研究患者數(shù)較少,可能會對最終結(jié)論產(chǎn)生影響;(2)本研究采用的康復方案普適性較差,因納入患者均為單一ATFL損傷患者,對于存在踝關節(jié)其他韌帶及軟骨損傷患者應用的安全性及康復療效仍需進一步研究探討;(3)觀察組術后短期進行的康復內(nèi)容方面,未考慮到傷者術后心理狀態(tài),傷后的恐懼、負面心理是二次損傷發(fā)生的危險因素,即便術后允許傷者參加某一訓練項目,也會出現(xiàn)傷者因心理狀態(tài)原因抵抗或未充分參與訓練的情況,這將影響觀察組術后的康復療效,這也是本研究局限性之一;(4)手術技術方面,本研究應用術式臨床應用時間較短,不同于傳統(tǒng)關節(jié)鏡下Brostrom術、Internal brace術,雖然隨訪數(shù)據(jù)顯示短期手術療效與術前相比改善顯著,但缺乏遠期隨訪,因此遠期手術療效仍需探究。

綜上所述,改良“FIFA11+”康復方案應用于全鏡下外側(cè)副韌帶增強修補術后恢復訓練,臨床療效滿意,術后短期內(nèi)踝關節(jié)功能可有明顯改善,且未見康復相關的嚴重不良反應,利于傷者術后早期、快速重返運動及訓練,推薦臨床中應用。