王偉，葛建嶺，徐成

[安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院（滁州市第一人民醫(yī)院）麻醉科，安徽 滁州 239000]

前列腺增生是一種常見的男性良性疾病，患者多伴有排尿困難、尿頻、尿急等癥狀，其中中老年人群為主要發(fā)病群體，50歲以上男性前列腺增生發(fā)病率＞50%[1-2]。等離子電切術是一種微創(chuàng)治療前列腺增生的常用手術方法，該術式屬于微創(chuàng)治療，但由于前列腺增生患者多為中老年人群，常伴有基礎疾病，且組織器官代償功能衰退，故術中對麻醉效果要求較高[3-4]。老年前列腺增生患者行等離子電切術時多選擇對其組織器官功能影響較小、安全性更高的腰硬聯(lián)合麻醉，但患者術中多伴有焦慮、恐懼等不良情緒，手術操作也使患者舒適度明顯降低，圍手術期易出現(xiàn)應激反應、血流動力學波動劇烈等一系列不良事件，不利于生命體征穩(wěn)定[5-6]。故等離子電切術中良好的鎮(zhèn)靜方案對減少老年前列腺增生患者恐懼、緊張情緒等應激反應，順利完成手術有重要作用。右美托咪定是臨床常用的圍手術期鎮(zhèn)靜藥物，可降低機體應激反應，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果明顯[7-8]。老年前列腺增生患者等離子電切術中右美托咪定復合腰硬聯(lián)合麻醉是否可獲取滿意鎮(zhèn)靜效果尚不明確，本研究特分析該問題，以便為臨床制訂老年前列腺增生患者等離子電切術良好的鎮(zhèn)靜方案提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2022年1月—2023年4月在安徽醫(yī)科大學附屬滁州醫(yī)院行等離子電切術的102例老年前列腺增生患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組，每組51例。兩組年齡、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index, BMI）、病程、美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（American Society of Anesthesiologists, ASA）分級及高血壓、糖尿病、高脂血癥占比對比，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（見表1），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過，所有患者對本研究知情同意。

表1 兩組患者臨床資料比較 （n=51）

1.2 納入與排除標準

1.2.1 納入標準 ①符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊：2014版》[9]中良性前列腺增生診斷標準；②年齡＞60歲；③符合手術適應證，接受等離子電切術。

1.2.2 排除標準 ①重要臟器功能嚴重障礙；②合并嚴重的呼吸及心血管系統(tǒng)疾?。虎垩合到y(tǒng)疾??；④惡性腫瘤、前列腺手術史；⑤有椎管內(nèi)麻醉禁忌證、穿刺失敗者；⑥醫(yī)患溝通障礙；⑦嚴重心動過緩、傳導阻滯等右美托咪定使用禁忌證。

1.3 方法

兩組患者術前常規(guī)禁食、禁水，入手術室后建立上肢靜脈通道，靜脈輸注乳酸鈉林格液5 mL/kg，常規(guī)監(jiān)測生命特征。兩組均給予腰硬聯(lián)合麻醉：患者取左側(cè)臥位，于L3、4椎間隙麻醉穿刺，蛛網(wǎng)膜下腔注入0.5%羅哌卡因（國藥準字H20203107，石家莊四藥有限公司，規(guī)格：10 mL：100 mg）2.5 mL，硬膜外腔留置導管，控制麻醉平面在T10以下，面罩吸氧2 L/min。麻醉后20 min，向患者泵注鎮(zhèn)靜藥物。

研究組泵注右美托咪定（國藥準字H20130027，山東魯抗辰欣藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）鎮(zhèn)靜，右美托咪啶0.2 mg用生理鹽水稀釋50 mL，10 min內(nèi)泵入0.5 μg/kg，之后以0.3 μg/（kg·h）速度維持泵注。

對照組泵注咪達唑侖（國藥準字H10980025，江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：2 mL∶10 mg）鎮(zhèn)靜，10 mg咪達唑侖用0.9%生理鹽水稀釋成50 mL溶液，10 min內(nèi)泵入0.05 mg/kg，之后以0.1 mg/（kg·h）速度維持泵注。

兩組根據(jù)Narcotrend腦電麻醉深度監(jiān)護儀調(diào)整麻醉藥物劑量，使腦電活動維持在C級，術畢前10 min停止泵注鎮(zhèn)靜藥物。

兩組術后均給予患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛，用生理鹽水將2 μg/kg舒芬太尼、0.15%羅哌卡因稀釋至100 mL鎮(zhèn)痛。

1.4 觀察指標

1.4.1 手術指標 統(tǒng)計兩組手術時間和停藥后蘇醒時間。

1.4.2 圍手術期血流動力學 統(tǒng)計麻醉誘導前（T0）、切皮時（T1）、術畢（T2）時患者平均動脈壓、心率。

1.4.3 術中寒顫 參照Wrench分級標準[10]統(tǒng)計兩組患者術中寒顫發(fā)生情況，0級：無寒顫，I級：汗毛豎立或外周血管收縮，無肉眼可見的寒顫；Ⅱ級：1個肌群出現(xiàn)肌肉收縮；Ⅲ級：＞1個肌群的肌肉收縮；Ⅳ級：寒顫涉及全身。寒顫發(fā)生率=I～Ⅳ級寒顫發(fā)生率之和。

1.4.4 疼痛 患者術后4、12、24和48 h靜息時采用視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）[11]評估疼痛情況，滿分10分，評分越高表示疼痛越劇烈。

1.4.5 認知功能 采用簡易精神狀態(tài)檢查（mini mental status examination, MMSE）量表[12]評估患者術前、術后24 h和48 h認知功能，滿分30分，分數(shù)越高表明認知功能越好。

1.4.6 圍手術期炎癥反應 開始麻醉時、術后24和48 h抽取患者空腹靜脈血3 mL，離心收集血清，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定白細胞介素-6（Interleukin-6,IL-6）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α,TNF-α）。

1.4.7 圍手術期應激反應 術前、術后24和48 h抽取患者空腹靜脈血3 mL，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗測定腎上腺素（Adrenaline, Adr）、皮質(zhì)醇（Cortisol,Cor）。

1.4.8 安全性 統(tǒng)計兩組患者惡心嘔吐、頭暈、皮膚瘙癢等麻醉相關不良反應發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法

數(shù)據(jù)分析采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，比較用t檢驗或重復測量設計的方差分析；計數(shù)資料以構(gòu)成比或率（%）表示，比較用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術時間和停藥后蘇醒時間

兩組手術時間比較，經(jīng)t檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。兩組停藥后蘇醒時間比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；研究組短于對照組。見表2。

表2 兩組手術時間和停藥后蘇醒時間比較（n=51，分，±s）

表2 兩組手術時間和停藥后蘇醒時間比較（n=51，分，±s）

組別對照組研究組t 值P 值手術時間70.36±9.29 73.51±9.54 1.689 0.094停藥后蘇醒時間10.03±1.58 9.27±1.36 2.603 0.011

2.2 兩組不同時間點血流動力學的變化

兩組T0、T1、T2時的平均動脈壓、心率比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點平均動脈壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.523和7.961，均P=0.000）；②兩組平均動脈壓、心率比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.036和8.185，均P=0.000）；③兩組平均動脈壓、心率變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.654和8.235，均P=0.000）。見表3。

表3 兩組不同時間點平均動脈壓、心率比較 （n=51，±s）

表3 兩組不同時間點平均動脈壓、心率比較 （n=51，±s）

組別平均動脈壓/mmHg 心率/（次/min）T1 T2 T1 T2對照組研究組T0 93.05±6.26 91.98±6.03 83.14±5.01 80.08±4.12 88.63±4.25 85.14±4.37 T0 82.47±5.23 81.63±5.14 71.29±4.85 68.06±4.21 78.36±5.23 75.74±5.04

2.3 兩組寒顫發(fā)生情況

兩組寒顫發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.744，P=0.029）；研究組寒顫發(fā)生率低于對照組。見表4。

表4 兩組寒顫分級比較 [n=51，例（%）]

2.4 兩組不同時間點疼痛的變化

兩組術后4 h、12 h、24 h和48 h的VAS評分比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=8.935，P=0.000）；②兩組VAS評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.419，P=0.000）；③兩組VAS評分變化趨勢比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.128，P=0.000）。見表5。

表5 兩組不同時間點VAS評分比較 （n=51，分，±s）

表5 兩組不同時間點VAS評分比較 （n=51，分，±s）

組別對照組研究組術后4 h 2.29±0.41 2.26±0.38術后12 h 3.07±0.49 2.81±0.42術后24 h 3.35±0.52 3.14±0.47術后48 h 2.61±0.41 2.52±0.34

2.5 兩組不同時間點認知功能的變化

兩組術前、術后24和48 h的MMSE評分比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點MMSE評分比較，差異有統(tǒng)計學意義（F=7.986，P=0.000）；②兩組MMSE評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.171，P=0.841）；③兩組MMSE評分變化趨勢比較，差異無統(tǒng)計學意義（F=0.315，P=0.702）。見表6。

表6 兩組不同時間點MMSE評分比較 （n=51，分，±s）

表6 兩組不同時間點MMSE評分比較 （n=51，分，±s）

組別對照組研究組術前27.01±1.25 27.42±1.13術后24 h 26.66±1.62 26.13±1.54術后48 h 27.32±1.41 27.59±1.29

2.6 兩組圍手術期炎癥反應的變化

兩組開始麻醉時、術后24和48 h的TNF-α、IL-6比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點TNF-α、IL-6比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.517和8.613，均P=0.000）；②兩組TNF-α、IL-6比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=7.987和7.543，均P=0.000）；③兩組TNF-α、IL-6變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=7.968和7.741，均P=0.000）。見表7。

表7 兩組不同時間點炎癥指標比較 （n=51，pg/mL，±s）

表7 兩組不同時間點炎癥指標比較 （n=51，pg/mL，±s）

TNF-α IL-6組別開始麻醉時11.49±1.52 11.23±1.63術后24 h 44.95±8.43 39.12±7.35術后48 h 33.97±6.15 28.51±5.42對照組研究組開始麻醉時26.05±4.02 25.71±4.28術后24 h 60.12±9.86 52.84±9.03術后48 h 42.35±7.14 38.29±6.05

2.7 兩組圍手術期應激反應的變化

兩組術前、術后24和48 h的Adr、Cor比較，經(jīng)重復測量設計的方差分析，結(jié)果：①不同時間點Adr、Cor比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.001和8.547，均P=0.000）；②兩組Adr、Cor比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=7.958和7.874，均P=0.000）；③兩組Adr、Cor變化趨勢比較，差異均有統(tǒng)計學意義（F=8.147和7.959，均P=0.000）。見表8。

表8 兩組不同時間點應激指標比較 （n=51，±s）

表8 兩組不同時間點應激指標比較 （n=51，±s）

組別Adr/（ng/L）Cor/（nmol/L）對照組研究組術前84.21±8.32 83.57±8.71術后24 h 122.26±17.13 110.19±15.94術后48 h 108.35±12.94 100.15±11.05術前232.61±25.81 230.05±23.97術后24 h 361.85±45.27 324.14±36.83術后48 h 310.97±34.24 284.82±30.16

2.8 兩組安全性比較

兩組總不良反應發(fā)生率比較，經(jīng)χ2檢驗，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.122，P=0.727）。見表9。

表9 兩組安全性比較 [n=51，例（%）]

3 討論

等離子電切術是治療良性前列腺增生的常用術式之一，與經(jīng)尿道前列腺電切術相比，等離子電切術具有創(chuàng)傷小、恢復快等優(yōu)點，但老年前列腺增生患者術中對麻醉、手術耐受性差，其圍手術期應激反應管理依然是臨床面臨的難題[13-15]。前列腺增生患者等離子電切術中充分鎮(zhèn)靜可減輕患者不良情緒，促進術后康復。腰硬聯(lián)合麻醉是目前國內(nèi)較為常用的椎管內(nèi)麻醉方案之一，不僅起效快，還便于調(diào)整麻醉平面，安全性高，對機體影響較小[16-18]。右美托咪定是一種短效靜脈麻醉藥物，多用于術中的鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜。老年前列腺增生患者等離子電切術中使用右美托咪定復合腰硬聯(lián)合麻醉是否可安全、高效地發(fā)揮鎮(zhèn)靜效果尚缺乏報道。

體溫調(diào)節(jié)是一個復雜的過程，涉及到大腦下丘腦中的體溫調(diào)節(jié)中樞，右美托咪定可通過改變體溫調(diào)節(jié)中樞的感受性，使其對體溫波動的反應變得較為緩和，從而減少老年前列腺增生患者等離子電切術中寒顫發(fā)生風險。右美托咪定可以阻止鈉離子進入神經(jīng)纖維，減少神經(jīng)興奮傳遞，抑制神經(jīng)元的興奮活動，使大腦處于鎮(zhèn)靜和放松狀態(tài)，有利于維持患者圍手術期血流動力學穩(wěn)定、抑制應激反應。右美托咪定可激活α2腎上腺素能受體，促使細胞超極化，阻斷疼痛信號傳遞，從而減輕患者圍手術期疼痛；右美托咪定具有高脂溶性，可快速進入外周血液循環(huán)，通過與神經(jīng)元細胞膜上的G蛋白偶聯(lián)受體相互作用產(chǎn)生鎮(zhèn)靜效應，減輕老年前列腺增生患者等離子電切術中不適感；右美托咪定能夠改善局部的血流狀態(tài)，有助于降低組織缺血引起的疼痛和不適；右美托咪定可通過擴張血管，降低外周阻力。右美托咪定可通過調(diào)節(jié)交感神經(jīng)系統(tǒng)和副交感神經(jīng)系統(tǒng)的平衡，降低血壓和心率的水平，從而維持血流動力學的穩(wěn)定[19-22]。筆者認為右美托咪定通過鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜作用及血管擴張作用、控制血壓和心率等多種機制，維持老年前列腺增生患者圍手術期血流動力學穩(wěn)定，減輕患者圍手術期疼痛，并獲取良好鎮(zhèn)靜效果。高勤等[23]研究顯示，右美托咪定可有效穩(wěn)定顱內(nèi)動脈瘤栓塞術患者蘇醒期血流動力學、抑制應激反應。ZHANG等[24]研究顯示，右美托咪定可降低剖宮產(chǎn)手術患者寒顫發(fā)生風險。本研究結(jié)果顯示兩組患者術后早期認知功能均受到影響，但隨著患者恢復認知功能恢復，安全性良好。

等離子電切術是通過高頻電流產(chǎn)生的熱能來切割組織，手術過程會對老年前列腺增生患者組織器官產(chǎn)生機械和熱刺激，這種刺激會引起人體交感神經(jīng)、下丘腦-垂體-腎上腺軸系統(tǒng)的過度激活，出現(xiàn)不同程度應激反應，手術刺激引起的炎癥反應會激活免疫細胞和炎性介質(zhì)的釋放，促使機體分泌TNF-α、IL-6等促炎因子，導致局部組織的炎癥反應。本研究結(jié)果顯示，老年前列腺增生患者等離子電切術中右美托咪定復合腰硬聯(lián)合麻醉可減輕圍手術期應激反應及炎癥反應。右美托咪定與μ-阿片受體結(jié)合，激活阿片受體，從而抑制疼痛信號的傳導；通過減輕疼痛刺激，右美托咪定能夠有效減少圍手術期的應激反應；右美托咪定對α2腎上腺素受體的特異性選擇作用可經(jīng)Toll 樣受體4/髓樣區(qū)巨噬細胞分化因子88/絲裂原活化蛋白激酶信號通路來下調(diào)血清TNF-α、IL-6等炎癥因子的表達；右美托咪定作用于激動藍斑內(nèi)、脊髓內(nèi)受體發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛功效，抑制機體對疼痛刺激興奮性，抑制患者應激反應及炎癥因子的釋放[25-28]。本研究結(jié)果表明，右美托咪定通過鎮(zhèn)靜、抗焦慮和抗炎作用，可以有效地減輕老年前列腺增生患者等離子電切術患者圍手術期應激反應和炎癥反應。XU等[29]研究顯示，右美托咪定可降低肺癌胸腔鏡患者圍手術期血清炎癥因子水平。馬俊濤等[30]研究顯示，右美托咪定可減輕老年下肢骨折患者圍手術期應激反應。

綜上所述，老年前列腺增生患者等離子電切術中右美托咪定復合腰硬聯(lián)合麻醉的鎮(zhèn)靜效果顯著，可減輕患者圍手術期疼痛、炎癥反應及應激反應，維持血流動力學穩(wěn)定，且安全可靠。本研究為單中心研究，樣本量有限，后期可擴大樣本量，進一步佐證本研究結(jié)論。